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一

一位中年老年，患有輕度脂肪肝，尿酸高。來(lái)診時(shí)精神差，易累，易怒，易困倦乏力，眠差，舌質(zhì)略紅，苔小黃，舌下小瘀，脈滑弦。

我診為少陽(yáng)病，兼有濕熱，處方如下：

竹茹15，枳實(shí)15，陳皮15，茯苓15，姜半夏30，生姜三片，柴胡15，黃芩10，炙甘草10，虎杖15，郁金15，桃仁15（打碎），紅花10，薏仁30，三付，水煎服，日一劑。（單位：克，下同）

二診時(shí)病人告知，服上方十?dāng)?shù)付，精神較之前大有好轉(zhuǎn)，眠好轉(zhuǎn)。

二

上案所用處方即小柴胡湯與溫膽湯合方加味?？煞Q(chēng)之為柴芩溫膽湯，即溫膽湯加小柴胡湯之兩味主藥柴胡、黃芩而成。

關(guān)于溫膽湯，《外臺(tái)秘要》記載：“《集驗(yàn)》溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯方?！?/span>

溫膽湯是一個(gè)調(diào)節(jié)情志的高效方，既可清熱化痰，又能和胃，有壯膽、助眠、止嘔、定眩悸、寬你等功效。我臨床常用溫膽湯來(lái)治療一些濕熱與膽熱相合所導(dǎo)致的多種雜病，療效滿意。

溫膽湯證以心膽虛怯、虛煩不得眠、眩悸等為臨床特征，多見(jiàn)于多種精神或神經(jīng)心理疾病。

溫膽湯中以半夏為君藥。半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔。因證屬膽熱犯胃，痰熱內(nèi)擾，故配以甘淡微寒之竹茹清膽和胃，清熱化痰，除煩止嘔；與半夏相配，既化痰和胃，又清膽熱，令膽氣清肅，胃氣順降，則膽胃得和，煩嘔自止，為臣藥。陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，乃治痰須治氣，氣順則痰消之理；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；生姜、大棗和中培土，使水濕無(wú)以留聚，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清膽和胃、理氣化痰、除煩止嘔之效。

從臨床來(lái)觀察，溫膽湯是治痰熱的經(jīng)典處方，且其應(yīng)用非常廣泛，在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病的治療中取得良好療效。

其一，消化系統(tǒng)，可用于膽囊炎、膽石癥、胃炎等疾病，具有清熱解毒、利膽排石、舒肝理氣等作用，可有效改善癥狀，緩解疼痛。

其二，神經(jīng)系統(tǒng)，可用于治療焦慮癥、失眠、頭痛等疾病，可緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量。

其三，內(nèi)分泌系統(tǒng)，用于治療糖尿病、肥胖癥等疾病，可調(diào)理胃腸、促進(jìn)胰島素分泌、降低血糖和血脂，具有一定的降糖、減肥作用。

其四，循環(huán)系統(tǒng)，可用于治療心絞痛、冠心病等疾病，有舒肝理氣、活血化瘀、清熱解毒之功，能改善心臟功能，降低心臟負(fù)荷，減少心絞痛發(fā)作。

其五，呼吸系統(tǒng)，可用于治療支氣管炎、哮喘等疾病，具有清熱利咽、化痰止咳的作用，可改善呼吸系統(tǒng)癥狀。

三

在溫膽湯的基礎(chǔ)上，加用柴胡、黃芩，即成柴芩溫膽湯。這是一個(gè)治療多種疾病的高效方。

立夏開(kāi)始，天地之間陽(yáng)氣由生發(fā)轉(zhuǎn)為升浮，此時(shí)應(yīng)如何養(yǎng)生以適應(yīng)炎炎夏日呢？選擇中醫(yī)特此推出立夏養(yǎng)生專(zhuān)區(qū)。點(diǎn)擊下方圖片進(jìn)入頁(yè)面，了解更多養(yǎng)生知識(shí)。（廣告）

柴胡味苦性寒，輕清升散，善于疏散少陽(yáng)半表之邪，又能疏肝解郁，開(kāi)氣分之結(jié)，解表而和里，且善升舉陽(yáng)氣。

黃芩味苦性寒，苦能燥濕，寒能清熱，善清肝膽氣分之熱，使半里之邪內(nèi)撤，又可燥濕瀉火解毒。

二藥配對(duì)，一升清陽(yáng)，一降濁陰；一疏透和解，一清解而降。從而升不助熱，降不郁遏，疏透中有清泄，既可疏上焦之熱，又能祛中焦之濕。相輔相成，而能調(diào)肝膽之樞機(jī)，理肝膽之陰陽(yáng)，升陽(yáng)達(dá)表，退熱和解。

進(jìn)一步說(shuō)，“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)物化安，故膽氣春生，則余臟從之?！贝荷菍?duì)膽腑功能的高度概括。足少陽(yáng)膽經(jīng)居半表半里，上能奉心陽(yáng)。下達(dá)腎氣而上貫，外聯(lián)通機(jī)體表面，內(nèi)勾連五臟六腑，握上下升降之機(jī)，掌內(nèi)外出入之途。它協(xié)助脾胃完成水液運(yùn)化樞紐作用。春生之氣不升，則濕熱內(nèi)生。柴胡與黃芩相合，即可調(diào)暢少陽(yáng)膽經(jīng)的春生這氣，從而調(diào)節(jié)五臟六腑歸于平衡。

綜合以上分析，柴芩溫膽湯具有疏肝行氣、清膽和胃、理氣化痰、除煩止嘔之效，廣泛用于治療肝氣郁滯，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾之心煩不寐，觸事易驚，或夜多異夢(mèng)，眩悸嘔惡，或癲癇，或焦慮癥，抑郁癥，或頭痛，眩暈，或膽汁反流性胃炎，腹瀉，或糖尿病，或室早，心絞痛，慢性支氣管炎等癥。

現(xiàn)代醫(yī)家多有臨床應(yīng)用柴芩溫膽湯治療雜病的經(jīng)驗(yàn)，其組方精當(dāng)，配伍巧妙，用之得當(dāng)，療效卓著。如果精確應(yīng)用柴芩溫膽湯呢？我的思考是，要辨證準(zhǔn)確，即抓住本方證的核心病機(jī)肝郁氣滯，膽胃不和，痰熱內(nèi)阻，對(duì)證用方。只要證、法、方、藥一以貫之，自然可以收取卓效。

立法選方的前提是準(zhǔn)確辨證，而辨證時(shí)則應(yīng)對(duì)四診信息進(jìn)行全面采集、綜合分析，抓住各型的辨證要點(diǎn)，才能辨明病機(jī)，識(shí)別主證，進(jìn)而正確地遣方用藥，以收臨床佳效。溫膽湯加小柴胡湯，現(xiàn)代臨床常用于疾病的治療。

四

隨著環(huán)境和社會(huì)因素的不斷變化，神志疾病患者逐年增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多運(yùn)用抗精神病藥物，開(kāi)始有效，服用日久則不僅療效差，而且副作用明顯，還會(huì)使患者對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性、成癮性。柴芩溫膽湯是治療焦慮、失眠等精神神志類(lèi)疾病的一個(gè)高效方，不管是原發(fā)的，還是繼發(fā)的，此方都有極好的療效，這也是我臨床極為常用的治療此類(lèi)疾病的藥方。

我主要用柴芩溫膽湯來(lái)治療焦慮和失眠。為什么會(huì)出現(xiàn)焦慮、失眠等精神類(lèi)疾病？從中醫(yī)來(lái)分析，這與五臟六腑失調(diào)相關(guān)，導(dǎo)致陰陽(yáng)不交而失眠，火氣上擾心神而焦慮。

從臨床所見(jiàn)，入睡困難及焦慮多與膽、胃功能失調(diào)相關(guān)。膽主少陽(yáng)，內(nèi)寄相火，為中正之官、清凈之腑，主決斷，性喜寧?kù)o而惡煩擾，喜通利而惡壅郁，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說(shuō)，若思慮太過(guò)，或暴受驚駭，少陽(yáng)樞機(jī)不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾心以致失眠，多見(jiàn)睡臥輾轉(zhuǎn)不安，入眠困難，或焦慮不安。

顯然，膽氣不和，郁而化火，這是導(dǎo)致焦慮和失眠的病因病機(jī)，故調(diào)治膽腑為治療焦慮、失眠的一大法門(mén)。

胃與脾同居中州，為全身氣機(jī)升降出入之樞紐。胃經(jīng)之氣不和，最易影響衛(wèi)氣的順利運(yùn)行，衛(wèi)氣不能順利入陰，則入睡困難，《素問(wèn)·逆調(diào)論》謂：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！憋嬍巢还?jié)，損傷胃腸，則聚濕成飲，釀熱生痰，或過(guò)食厚味，宿食不化，壅滯于中，濁氣不降，上擾胸膈，致心神不安而失眠和焦慮。

明代大醫(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中說(shuō)：“脈滑數(shù)有力不得眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！迸R證見(jiàn)飲食不規(guī)律的焦慮或失眠患者多有胃不和的表現(xiàn)。

綜上所述，調(diào)理膽、胃二腑，使少陽(yáng)、陽(yáng)明之氣機(jī)順暢，使陰陽(yáng)相交之道路通暢，實(shí)為治療入睡困難型失眠以及焦慮的關(guān)鍵所在。而柴芩溫膽湯由小柴胡湯合溫膽湯化裁而成。小柴胡湯和解少陽(yáng)，通暢三焦；溫膽湯能治療“大病后虛煩不得眠”，方中“以二陳湯治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須”，如此溫涼配伍得當(dāng)，清膽和胃，恢復(fù)少陽(yáng)膽氣，膽氣生則五臟元真通暢，經(jīng)絡(luò)府俞陰陽(yáng)會(huì)通矣。

從文獻(xiàn)來(lái)看，不少學(xué)者也都喜用此方來(lái)治療精神類(lèi)疾病，包括失眠以及慢性病伴焦慮抑郁，都有相當(dāng)?shù)寞熜А?/span>

有學(xué)者使用柴芩溫膽湯化裁方治療2犁糖尿?。ㄌ禑嶙C）伴焦慮抑郁狀態(tài)患者，經(jīng)治療后患者血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)好轉(zhuǎn)，且中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后失眠患者用柴芩溫膽湯可改善其睡眠質(zhì)量，且臨床效果與鎮(zhèn)靜助眠藥（艾司唑侖片）療效相當(dāng)。

有學(xué)者使用西藥黛力新聯(lián)合柴芩膽湯治療乳腺增生伴焦慮癥，經(jīng)治療后與焦慮相關(guān)的皮質(zhì)酮、?-內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽K等指標(biāo)都得到改善，可見(jiàn)柴芩溫膽湯可調(diào)節(jié)乳腺增生伴焦慮的負(fù)性情緒。

有學(xué)者用柴芩溫膽湯治療絕經(jīng)前后伴焦慮、失眠，發(fā)現(xiàn)失眠、焦慮等癥狀明顯改善，療效可觀?？梢?jiàn)柴芩溫膽湯在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂影響的焦慮、失眠有一定療效。

有學(xué)者在臨床中總結(jié)出柴芩溫膽湯可以明改善患者睡眠，尤其在治療入睡困難型失眠方面，獲得了較好的療效，總有效率達(dá)到了92.5%。

有學(xué)者通過(guò)對(duì)柴芩溫膽湯與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥的療效比較，結(jié)果柴芩溫膽湯治療總有效率達(dá)到了90.0%，患者的失眠、焦慮癥狀得到了改善，較西藥組效果明顯。

以上研究證實(shí)，柴芩溫膽湯能治失眠和焦慮癥，包括治療糖尿病伴焦慮抑郁、缺血性卒中后失眠、乳腺增生伴焦慮、失眠、絕經(jīng)前后失眠焦慮癥等，這為我們臨床治療此類(lèi)疾病指明了方向。

柴芩溫膽湯除用于治療臨床常見(jiàn)的失眠癥、焦慮癥、抑郁癥等神志疾病外，亦普遍應(yīng)用于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。

有學(xué)者運(yùn)用柴芩溫膽湯治療31例頻發(fā)性緊張型頭痛，其有效率達(dá)96.8%，表明柴芩溫膽湯對(duì)于膽郁痰擾所致的頻發(fā)緊張型頭痛療效顯著。

有學(xué)者認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈的病因?yàn)槿褂糇?，倡?dǎo)運(yùn)用柴芩溫膽湯對(duì)其進(jìn)行治療。

有學(xué)者運(yùn)用柴芩溫膽湯聯(lián)合帕羅西汀治療40例慢性主觀性頭暈，其療效優(yōu)于單用帕羅西汀者，且不良反應(yīng)少。

有學(xué)者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用柴芩溫膽湯治療45例腦小血管認(rèn)知功能障礙患者療效顯著，能明顯延緩患者向血管性癡呆的惡化。

有學(xué)者運(yùn)用柴芩溫膽湯加味分別治療1例癮病性癱瘓患者和1例內(nèi)耳眩暈患者，均取得滿意效果。

……

從中醫(yī)來(lái)分析，柴芩溫膽湯能調(diào)達(dá)少陽(yáng)，通暢三焦，疏肝理氣，清化痰熱，故可用于治療精神神志類(lèi)疾病辨證屬肝郁化火、痰火擾心型者。

五

我在南寧從事中醫(yī)臨床工作，我常用柴芩溫膽湯治療濕熱型痤瘡，其理由如下：

其一，南寧地處嶺南，氣候溫暖潮濕，雨水很多，當(dāng)?shù)貪駸岷苤?，且一年四時(shí)都偏于濕熱。嶺南對(duì)應(yīng)于心，濕熱易致心火旺盛；

其二，今時(shí)受現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)影響，不少人擔(dān)心會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良，因此而嗜食肥甘厚膩以及大魚(yú)大肉，卻不知我們攝入了過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)，這些營(yíng)養(yǎng)積滯于體內(nèi)，消耗脾陽(yáng)，轉(zhuǎn)化為痰濁水飲濕熱等病理代謝產(chǎn)物。從臨床來(lái)觀察，南寧不少當(dāng)?shù)厝说纳嗵ζ邳S膩或黃厚，顯然與濕熱偏盛相關(guān)。

其三，今時(shí)生活工作節(jié)奏快，導(dǎo)致不少人處于較大的壓力之中，壓力大則肝氣易郁，肝郁則克伐脾胃，導(dǎo)致脾胃更虛，脾胃虛則易生濕熱。由此就容易出現(xiàn)肝膽濕熱，心火旺盛。

其四，痤瘡的發(fā)生與生活習(xí)慣密切相關(guān)，喜食辛辣、煎炸、燒烤等食物，容易擾動(dòng)相火，導(dǎo)致火氣偏旺，與濕熱相合，即煎熬成痰，上郁于皮下，即成痤瘡。

所以，我選擇用柴芩溫膽湯來(lái)治療濕熱型痤瘡時(shí)，方中柴胡、黃芩二味能清瀉少陽(yáng)郁熱，兼舒暢肝氣；二陳湯合枳實(shí)能化痰濕；竹茹入心經(jīng)，可清瀉心火。此方能清肝膽濕熱，又能清瀉心火，兼化痰邪，故可收取滿意療效。

對(duì)于火毒偏盛者，我常合用黃連解毒湯，更增其效；若兼有瘀血火毒，則合用溫清飲，即四物湯合黃連解毒湯，效果更好。

六

雖然說(shuō)柴芩溫膽湯是兩個(gè)藥方的合方。但從臨床來(lái)看，有時(shí)病癥復(fù)雜多變、病機(jī)虛實(shí)交錯(cuò)，此時(shí)單獨(dú)應(yīng)用柴芩溫膽湯會(huì)力有未逮，即可考慮加味，或與其他經(jīng)方或時(shí)方合方應(yīng)用，這樣療效會(huì)更高。

比如，治療失眠，在此方基礎(chǔ)上可加酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮，能加強(qiáng)養(yǎng)肝安神，交通心腎之功。

有學(xué)者柴芩溫膽湯加合歡皮、琥珀治療老年失眠，療效滿意，且無(wú)西藥的毒副作用。

就合方而言，比如，柴芩溫膽湯與梔子豉湯合方，治療肝郁氣滯，痰濕郁火之胃食管反流、糜爛性胃炎；

與當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯合用加活血通絡(luò)、清熱解毒之品，治療肝郁痰熱，氣虛血瘀，毒熱內(nèi)生之慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生；

與左金丸合方，治療肝胃不和，痰熱內(nèi)阻之嘔吐、吞酸；

與厚樸生姜半夏甘草人參湯合方，治療肝郁痰熱，脾虛不運(yùn)，氣機(jī)阻滯之胃脹、腹脹；

與百合地黃湯、四逆散合方治療肝郁化火，痰熱內(nèi)盛，瘀熱互阻之抑郁、焦慮、失眠；

與柴胡解毒湯合方，治療肝膽濕熱，痰瘀互阻之代謝綜合征、痛風(fēng)、脂肪肝、病毒性肝炎等；

與甘麥大棗湯、丹梔逍遙散合方，治療肝郁痰熱，心神不安之抑郁焦慮、圍絕經(jīng)期綜合征等；

我臨床常用此方合半夏秫米湯治療失眠。此文篇首的醫(yī)案即是如此，我臨床體會(huì)到，這樣可以提高安眠的療效；

有學(xué)者用柴芩溫膽湯合升降散加減治療肺經(jīng)伏熱型變應(yīng)性鼻炎；

有學(xué)者合左金丸治療膽汁反流性胃炎；

有學(xué)者合甘麥大棗湯治療心臟神經(jīng)官能癥；

有學(xué)者合生脈飲治療失眠；

……

從臨床實(shí)踐來(lái)看，柴芩溫膽湯若能適當(dāng)合方，并對(duì)證加減化裁，確有卓效療效。

為什么要合方？我的思考是，合方有兩大作用，一是可以把兩方功效疊加，解決了單方作用的不足，方與方之間有機(jī)結(jié)合，相輔相成，從而兼顧更多的病機(jī)，對(duì)復(fù)雜證候更有療效；二是合方可以產(chǎn)生新的療效，如此可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的病癥。