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柴胡桂枝湯 【組成用法】 柴胡10~15克、桂枝5~10克、芍藥5~10克、黃芩5~10克、人參5~10克、甘草5克、半夏5~10克、大棗10克、生姜6克。水煎分三次服。 【方證】 小柴胡湯證見有微惡寒，支節(jié)煩疼者。 【現(xiàn)代應(yīng)用】 1，流行性感冒的后期； 2，體虛之人感冒遷延不愈者； 3，膽囊炎、膽石癥（加牡蠣、小茴香）； 4，小兒癲癇； 5，十二指腸潰瘍因感冒而加重者、壓力性胃炎（因壓力而導(dǎo)致惡化）； 6，更年期綜合征； 7，闌尾炎或移動(dòng)性盲腸； 8，周身氣串等神經(jīng)官能癥； 9，盜汗等植物神經(jīng)功能紊亂者； 10，慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性腸癥候群； 11，肋間神經(jīng)痛； 12，神經(jīng)性頭痛、肩凝癥； 13，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 【經(jīng)驗(yàn)參考】 柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯各減其半量之合方而成，《傷寒論》用來治療“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者?！睆臈l文來看，當(dāng)為小柴胡湯證之輕者伴有桂枝湯證者?！拔I”是相對(duì)于“喜嘔”來說的，“心下支結(jié)”則相對(duì)于胸脅苦滿而言。陸淵雷認(rèn)為發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，是桂枝證。微嘔，心下支結(jié)，是柴胡證。心下支結(jié)，即胸脅苦滿心下痞硬之輕者（《傷寒論今釋》）。胡希恕認(rèn)為“心下支結(jié)”，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者（《經(jīng)方傳真》）?！爸Ч?jié)”即肢節(jié)，支與肢為通假字。“煩疼”，煩，從火。有熱義。煩疼即熱疼。一說為疼之甚，與煩渴驚之煩同義，為形容詞。“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”可見于風(fēng)濕病。《溫知堂雜著》說“風(fēng)濕，肢節(jié)疼痛者，柴桂加蒼術(shù)多有效，不必拘風(fēng)濕門諸方，初起多宜葛根加蒼術(shù)而烏附當(dāng)麻之類無效者，大抵宜此方。柴胡桂枝湯云'支節(jié)煩疼，外證未去者’，蓋以此為目的也，近來余屢以此方得奇效”。可見，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性期，風(fēng)濕病活動(dòng)期多本方證。 值得一提的是“外證未去”。汪苓友說外證未去指上文發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼而言（《傷寒論譯釋》）。李心機(jī)認(rèn)為外證未去之“外證”既包括傷寒表證又包括柴胡湯證（《傷寒論通釋》）。其實(shí)，“外證未去”不僅體現(xiàn)在外感病中，還體現(xiàn)在一些慢性宿疾中。這些“老病”常因感冒而誘發(fā)或加重，而醫(yī)者忽視感冒因素一味盯著“老病”治，效果卻不理想。此時(shí)，調(diào)整一下治療思路，將“外證”祛除，則療效往往出人意料。如張志民治患者鄭某，男，32歲?；际改c球部潰瘍已兩年，每因感冒或飲食不節(jié)，胃痛即發(fā)。周前又作，服藥無效。經(jīng)檢胸骨下時(shí)作疼痛，5天來每餐只能飲稀粥少許。詢其此次胃痛系感冒之后轉(zhuǎn)劇，現(xiàn)仍微有寒熱（37.5），頭暈，口苦，肢倦，不思飲食，深呼吸時(shí)覺胸部不舒，微咳，時(shí)欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數(shù)。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝湯原方。1劑后，頭暈，口苦，肢倦等癥減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。2劑后諸癥均除，食欲更加。再服2劑，能食干飯（《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》）。慢性心臟病的急性發(fā)作中也常常伴有“外證未去”，如胡學(xué)剛治張某，女，35歲。1987年4月12日診治。1982年經(jīng)省級(jí)醫(yī)院心電圖確診：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。每次主訴皆以手捫心下，只言此部位如物支撐，脹滿不舒。先后多次就診，展示前服中藥方，凡補(bǔ)益消導(dǎo)、活血祛瘀、寬胸化痰應(yīng)有盡有，只是久服乏效?？淘\：患者全身無浮腫，嘴唇無紫紺，面色萎黃。舌紅苔白，脈小弦。自訴：肢體疼痛，四肢偶有環(huán)形紅圈隱現(xiàn)，心下?lián)蚊洸贿m，時(shí)惡寒發(fā)熱伴口苦納呆，嘔心欲嘔。心臟聽診：二尖瓣區(qū)隆隆性雜音清晰可聞。詢其起病之因，不是氣候驟變受涼，就是洗衣入冷水，皆系風(fēng)寒所中。終于明白此證原是寒傷太少二陽(yáng)，所謂風(fēng)濕病為外感觸發(fā)者，心下支結(jié)實(shí)為少陽(yáng)樞機(jī)不利。故擬柴胡桂枝湯作傷寒治：柴胡10克，黃芩10克，半夏10克，黨參10克，炙甘草3克，桂枝10克，赤芍10克，生姜3片，大棗5枚。上方僅服3劑，心下支結(jié)并寒熱肢痛口苦嘔惡皆瘥。之后，每隔1~2個(gè)月受寒心下支結(jié)又發(fā)，均仗柴胡桂枝湯獲效，惟心臟雜音無改變（國(guó)醫(yī)論壇）。單純的外感病遷延不愈，殘留少許惡寒發(fā)熱、輕微頭痛和關(guān)節(jié)疼痛容易判斷為“外證未去”，宿疾久治不效卻每每被忽視。“微嘔，心下支結(jié)”不僅是外感病進(jìn)一步發(fā)展，更有可能是原本基礎(chǔ)疾病被誘發(fā)。宿疾與外感常相夾雜，值得注意。莫枚士根據(jù)《外臺(tái)·卷七》柴胡桂枝湯方后條文，認(rèn)為當(dāng)有柴胡人參湯方，其藥則柴胡四兩，黃芩一兩半，半夏二合半，人參、白術(shù)、干姜、甘草各一兩半，為七味，乃與《外臺(tái)》合。蓋寒疝腹中痛，亦兩岐之途，故出兩岐之治。其表證多者，當(dāng)用柴胡桂枝湯；其里證多者，當(dāng)用柴胡人參湯……然則經(jīng)文當(dāng)云：寒疝心腹卒中痛者，柴胡桂枝湯主之；柴胡人參湯亦主之（《經(jīng)方例釋》）。經(jīng)方有許多條文呈現(xiàn)為“一證二方”，莫氏觀點(diǎn)值得參考。 【注論精選】 唐宗海：發(fā)熱惡寒，四肢骨節(jié)疼痛，即桂枝證也。嘔而心下支結(jié)，即心下滿，是柴胡證也。外證未去以明柴胡證是病將入內(nèi)，而桂枝證尚在，不得單用柴胡湯，宜桂枝湯治之，義極明顯。（《傷寒淺注補(bǔ)正》） 吳謙等：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)者，是太陽(yáng)之邪傳少陽(yáng)也。取桂枝之半，以散太陽(yáng)未盡之邪，取柴胡之半，以散少陽(yáng)嘔結(jié)之病。而不名桂枝柴胡湯者，以太陽(yáng)外證雖未去，而病機(jī)已見少陽(yáng)里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽(yáng)為主，而散太陽(yáng)之兼也。（《醫(yī)宗金鑒》） 大塚敬節(jié)等：腹直肌隆起于腹的淺表，恰如支持著心下，謂之心下支結(jié)。與下核爆之里急相似，所不同者，心下支結(jié)則腹直肌僅在腹上部拘攣，支持心下；而里急則腹直肌通體拘攣。此心下支結(jié)可以認(rèn)為柴胡、芍藥配伍之柴胡桂枝湯、四逆散等腹證。（《中醫(yī)診療要覽》） |
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