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本文刊于：中華心血管病雜志,2024,52(4) : 369-383 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 通信作者：陳紹良,陳茂,韓雅玲 卵圓孔未閉（PFO）與缺血性卒中、先兆偏頭痛等疾病相關(guān)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科、心臟科及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家學(xué)者們對(duì)PFO相關(guān)疾病的防治日益重視，但臨床實(shí)踐中仍存在一些不足。為規(guī)范臨床診療行為，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)專(zhuān)家、神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家、影像診斷學(xué)專(zhuān)家撰寫(xiě)了該共識(shí)，明確PFO相關(guān)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查和診斷流程、治療目標(biāo)和療效評(píng)價(jià)體系。 卵圓孔是心臟胚胎時(shí)期房間隔的一個(gè)生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類(lèi)似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未閉合者稱(chēng)為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），人群患病率20%~34%［1, 2］。自1564年意大利外科醫(yī)生Leonardo Botallo首次發(fā)現(xiàn)卵圓孔以來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究提示PFO可能與某些疾病相關(guān)，如不明原因缺血性卒中、先兆性偏頭痛等［2］。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，尤其是近10年先后公布了一些大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果，更多的臨床專(zhuān)家傾向于關(guān)閉有適應(yīng)證的PFO，使具有反常栓塞（paradoxical embolism，PE）風(fēng)險(xiǎn)的患者獲益。自2017年9月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表RESPECT、CLOSE和REDUCE等3項(xiàng)RCT后［3, 4, 5］，國(guó)內(nèi)外眾多專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛更新各自的指南/專(zhuān)家建議，并逐漸達(dá)成共識(shí)：對(duì)于診斷為PFO并經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)其他病因的缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此后，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科、心臟科及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家學(xué)者們對(duì)PFO相關(guān)疾病的防治日益重視。但是，臨床積極關(guān)注PFO相關(guān)疾病防治的同時(shí)，也存在一些不足，如PFO介入治療適應(yīng)證把握不嚴(yán)、操作及術(shù)后隨訪不規(guī)范等?；谏鲜鰡?wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)臨床研究學(xué)組與結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組首次組織國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)專(zhuān)家、神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家、影像診斷學(xué)專(zhuān)家撰寫(xiě)本共識(shí)，明確PFO相關(guān)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查和診斷流程、治療目標(biāo)和療效評(píng)價(jià)體系，旨在進(jìn)一步規(guī)范整體的臨床診療行為。 一、PFO相關(guān)研究的發(fā)展簡(jiǎn)史1877年德國(guó)病理學(xué)家Cohnheim在尸檢中發(fā)現(xiàn)PE，首次提出PFO與卒中相關(guān)［6］。1985年Nellessen等［7］首次應(yīng)用超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PFO處有騎跨血栓，1994年Brogno等［8］在PFO左、右心房?jī)蓚?cè)檢測(cè)到血凝塊，這些發(fā)現(xiàn)為PE提供了直接證據(jù)，奠定了針對(duì)PFO治療的理論基礎(chǔ)。隨著對(duì)PFO研究的不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征（platypnea-orthodeoxia syndrome，POS）、睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死及神經(jīng)減壓病等臨床綜合征與PFO相關(guān)［1, 2］。目前已有越來(lái)越多的大型RCT支持經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于單純藥物治療［3, 4, 5，9］。歐美及我國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和（或）心血管病學(xué)會(huì)相繼更新了有關(guān)PFO治療的專(zhuān)家共識(shí)或指南［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］，明確了特定人群接受經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療將獲益。PFO為心臟房間隔中部裂隙，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔不融合的距離為PFO大小，重疊部分為PFO長(zhǎng)度。研究發(fā)現(xiàn)PFO大小隨年齡增大而增加，大小范圍為1~19 mm，平均4.9 mm，PFO長(zhǎng)度范圍為3~18 mm，平均8 mm［1, 2］。正常人左心房壓力比右心房壓力高3~5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PFO處于關(guān)閉狀態(tài)。PFO原發(fā)隔為纖維樣組織，薄且易擺動(dòng)，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。當(dāng)長(zhǎng)期或短暫右心房壓力升高超過(guò)左心房壓力時(shí)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開(kāi)，PFO開(kāi)放，出現(xiàn)右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。PFO合并房間隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）與胚胎殘余結(jié)構(gòu)，如Eustachian瓣（下腔靜脈瓣）和Chiari網(wǎng)（希阿里網(wǎng)）等，將增加卒中風(fēng)險(xiǎn)［1, 2］。ASA是房間隔冗余組織，在中線(xiàn)位置擺動(dòng)幅度較大，合并ASA的PFO患者存在左心房功能障礙，促進(jìn)血栓的發(fā)生發(fā)展并繼發(fā)栓塞［1, 2］。過(guò)長(zhǎng)的Eustachian瓣和Chiari網(wǎng)可阻礙下腔靜脈血流，加重心房?jī)?nèi)分流，促進(jìn)PE的發(fā)展［1, 2］。為指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵治療，根據(jù)PFO解剖學(xué)特征，將PFO分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型（表1）［17］，復(fù)雜型PFO與腦血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，更具臨床意義。
三、建立PFO診療團(tuán)隊(duì)的重要性鑒于PFO癥狀的多樣性和介入治療的專(zhuān)業(yè)性，為明確PFO與癥狀的關(guān)聯(lián)、制定并開(kāi)展個(gè)性化治療方案、評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)隨訪，臨床中心有必要建立PFO診療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病學(xué)、心血管病學(xué)、影像診斷學(xué)專(zhuān)家，根據(jù)具體情況還可邀請(qǐng)血液科、風(fēng)濕科等多學(xué)科專(zhuān)家加入。神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家基于不明原因的卒中、偏頭痛和其他可能涉及的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，評(píng)估其與PFO的相關(guān)性。心血管病學(xué)專(zhuān)家主要負(fù)責(zé)評(píng)估PFO的致病性，與其他心原性病因相鑒別，實(shí)施介入封堵手術(shù)，以及指導(dǎo)保守治療、介入術(shù)后卒中預(yù)防的藥物選擇。影像診斷學(xué)專(zhuān)家不僅能幫助確診PFO，對(duì)于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜性給予評(píng)估，同時(shí)結(jié)合聲學(xué)造影結(jié)果，進(jìn)一步明確PFO致病作用，為介入治療提供技術(shù)支持。血液科、風(fēng)濕科專(zhuān)家等對(duì)易栓癥和高凝狀態(tài)等給予準(zhǔn)確有效的診療建議。盡管對(duì)于PFO術(shù)后康復(fù)尚缺乏研究，但部分卒中后患者同樣需要康復(fù)科評(píng)估病情并給予康復(fù)指導(dǎo)，改善預(yù)后。PFO的影像學(xué)診斷包括心臟解剖學(xué)和功能學(xué)評(píng)估兩方面，常用檢查方法包括對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）和右心聲學(xué)造影，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇。在特殊病例的介入診療中，選擇性心血管造影、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiac echocardiography，ICE）等可提供更清晰的影像學(xué)資料。cTCD即經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）-聲學(xué)造影，又名TCD發(fā)泡試驗(yàn)，主要用于檢測(cè)RLS。其原理是靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下注射激活生理鹽水，使用TCD設(shè)備監(jiān)測(cè)腦血流時(shí)，若存在RLS，經(jīng)顳窗監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈或單側(cè)大腦中動(dòng)脈可觀察到微氣泡，臨床常用于篩查PFO及判斷RLS等級(jí)［18, 19, 20］。1.檢查流程及操作方法：患者取仰臥位，操作者于大腦中動(dòng)脈處固定好檢查探頭。采用18~20 G套管針留置通路，接上三通閥，三通分別接2支10 ml注射器，其中1支吸取0.9%氯化鈉溶液9 ml及1滴患者血液，另1支吸取1 ml空氣（建議從0.9%氯化鈉溶液瓶?jī)?nèi)直接抽取潔凈的空氣），來(lái)回推注20次均勻混合，制成激活生理鹽水。安靜狀態(tài)下，打開(kāi)微泡監(jiān)測(cè)軟件，一名操作者快速推注激活生理鹽水，同時(shí)另一名操作者監(jiān)測(cè)并記錄25 s內(nèi)微泡檢出情況。間隔2 min，囑患者行Valsalva動(dòng)作并再次重復(fù)上述操作，cCTD監(jiān)測(cè)頻譜見(jiàn)圖1。
對(duì)于無(wú)法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作且高度懷疑存在RLS的患者可選擇壓力表［21］或Valsalva動(dòng)作輔助器/呼吸訓(xùn)練器［22］（圖2）等輔助完成檢查，使壓力計(jì)顯示壓力達(dá)到40 mmHg，持續(xù)10 s。壓力表或呼吸訓(xùn)練器可直觀顯示動(dòng)作是否達(dá)標(biāo)、提供及時(shí)反饋，使Valsalva動(dòng)作更容易掌握和執(zhí)行。 
（點(diǎn)擊查看大圖） 2.RLS評(píng)估方法：靜息狀態(tài)下即存在RLS為固有型。靜息狀態(tài)下無(wú)分流，Valsalva動(dòng)作下激發(fā)出RLS為潛在型。按微泡數(shù)量將RLS分為4級(jí)，具體如下。0級(jí)：無(wú)微泡信號(hào)，無(wú)RLS；Ⅰ級(jí)：1~10個(gè)微泡信號(hào)（雙側(cè)1~20個(gè)），為少量RLS；Ⅱ級(jí)：>10個(gè)微泡信號(hào)（雙側(cè)>20個(gè)）、非雨簾狀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：栓子信號(hào)呈雨簾狀或淋浴型，為大量RLS。超聲心動(dòng)圖診斷PFO的方法主要包括TTE、TEE和右心聲學(xué)造影等［23, 24, 25］。1.TTE：TTE在大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心及劍下兩房3個(gè)切面觀察房間隔，檢測(cè)是否存在原發(fā)隔與繼發(fā)隔分離及分流。但成年人聲窗質(zhì)量有時(shí)欠佳，且PFO位于圖像遠(yuǎn)場(chǎng)，對(duì)PFO診斷準(zhǔn)確率較低，容易誤診或漏診，因此TTE主要應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)方面的排除性篩查，判斷是否合并房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或其他結(jié)構(gòu)性異常等。2.TEE：TEE探頭位于食管內(nèi)（心臟后方），避免了肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等影響，能清晰觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要觀察：（1）食管中段主動(dòng)脈短軸切面（50°~70°），可測(cè)量PFO右心房分流口至主動(dòng)脈根部距離；（2）食管中段雙腔靜脈切面（90°~120°），可測(cè)量從PFO右心房面分流口至上腔靜脈口的距離；（3）三維TEE可更為清晰地探查房間隔的解剖結(jié)構(gòu)，直觀地顯示PFO及其周?chē)Y(jié)構(gòu)。通常根據(jù)TEE測(cè)得的PFO的大小，將PFO分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0~3.9 mm）和小PFO（<2.0 mm）3種類(lèi)型。有效Valsalva動(dòng)作后測(cè)量的最大PFO開(kāi)放直徑接近其真實(shí)大小。3.右心聲學(xué)造影：右心聲學(xué)造影包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。將振蕩生理鹽水（1 ml空氣 1 ml回收血液 8 ml生理鹽水）產(chǎn)生的微氣泡作為造影劑，因振蕩微氣泡不能通過(guò)肺毛細(xì)血管網(wǎng)，只能顯示右心腔，可清晰顯示PFO處分流的大小及方向，故可借此判斷是否存在心內(nèi)分流及肺內(nèi)分流。cTTE在心尖四腔心切面先后觀察靜息及Valsalva動(dòng)作2種狀態(tài)的造影結(jié)果。Valsalva動(dòng)作時(shí)，合格的造影圖像必須同時(shí)滿(mǎn)足以下2個(gè)條件：（1）激發(fā)動(dòng)作誘發(fā)右心房壓力高于左心房壓力，使房間隔向左心房膨出；（2）右心房?jī)?nèi)完全充盈微氣泡，尤其是鄰近房間隔區(qū)域（卵圓窩旁）。根據(jù)cTTE觀察到的微氣泡的來(lái)源位置、出現(xiàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（3~6個(gè)心動(dòng)周期）、時(shí)間長(zhǎng)度（一過(guò)性/持續(xù)性）的顯影特征判斷是否存在心內(nèi)分流和（或）肺內(nèi)分流，診斷流程見(jiàn)圖3。
目前cTTE常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下，按照靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分為4級(jí)：0級(jí)，左心腔內(nèi)無(wú)微泡，無(wú)RLS；Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)可見(jiàn)<10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)可見(jiàn)10~30個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見(jiàn)>30個(gè)微泡/幀，或左心腔幾乎充滿(mǎn)微泡/心腔渾濁，為大量RLS（圖4）。
受患者配合度等因素影響，與cTTE相比較，cTEE診斷PFO敏感度高，但檢出PFO效率低，有學(xué)者建議將靜止單幀圖像上左心房?jī)?nèi)出現(xiàn)的最大微泡數(shù)量>20個(gè)定義為大量RLS［26］。受患者個(gè)體化的血流動(dòng)力學(xué)影響，cTCD、cTTE和cTEE均有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。cTCD只重點(diǎn)關(guān)注RLS，只要觀察到微泡即為陽(yáng)性，如微泡濃度不達(dá)標(biāo)或者患者激發(fā)動(dòng)作不充分均會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，這也是導(dǎo)致cTTE和cTEE發(fā)生假陰性的常見(jiàn)原因。肺內(nèi)分流、前次造影劑微泡殘余干擾常導(dǎo)致cTTE和cTEE出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。1.CT血管造影術(shù)：CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）旨在明確有無(wú)其他伴發(fā)疾患。對(duì)于術(shù)前cTTE或cTEE檢查提示有肺靜脈來(lái)源的微泡進(jìn)入左心房的患者，可以通過(guò)CTPA排除或確診需要介入干預(yù)的肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAF），即直徑1 mm以上的囊狀PAF；此外，CTPA可以幫助診斷可能合并的肺動(dòng)脈血栓栓塞。50歲以上的PFO患者，應(yīng)在術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查，明確有無(wú)冠心病，如需要處理冠狀動(dòng)脈病變，則需考慮是否同期封堵PFO。2.心血管造影：對(duì)于懷疑合并PAF的患者，如術(shù)前未做CTPA檢查，可在PFO封堵術(shù)中同期進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查［推薦數(shù)字減影血管造影（DSA）模式下顯像］以排除或明確診斷，如果證實(shí)存在可介入處理的PAF，建議同期行介入栓塞。對(duì)于簡(jiǎn)單型PFO的封堵，如導(dǎo)絲很容易通過(guò)PFO，不需要進(jìn)行右心房造影；但對(duì)復(fù)雜型PFO（如合并ASA、房間隔囊袋、長(zhǎng)隧道、左心房多處開(kāi)口等）進(jìn)行封堵，導(dǎo)絲導(dǎo)管不易通過(guò)時(shí)，可在卵圓窩處實(shí)施選擇性造影（血管造影多功能導(dǎo)管MPA手推對(duì)比劑）以顯示PFO的位置、大小、開(kāi)口、局部解剖特征等，指導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)PFO，并為合理選擇封堵器提供參考依據(jù)。有研究顯示，右心房非選擇性造影也可安全有效地顯示PFO［27］，對(duì)中、大量RLS患者術(shù)中評(píng)估PFO大小、形態(tài)及術(shù)后療效有一定臨床價(jià)值。由于左心房壓力一般高于右心房，原發(fā)隔與繼發(fā)隔常貼合緊密，采用豬尾導(dǎo)管行右心房造影對(duì)復(fù)雜型PFO分流及局部解剖形態(tài)顯示不足，不作為常規(guī)推薦。3.ICE：通常情況下無(wú)需實(shí)施ICE。與TEE相比，ICE具有更高的圖像分辨率，依靠其探頭的靈活性，可從多個(gè)切面對(duì)房間隔成像，有助于精確測(cè)量卵圓窩的直徑、房間隔的長(zhǎng)度、PFO隧道長(zhǎng)或?qū)?、隧道入口及出口直徑。同時(shí)可以觀察PFO患者心房水平的分流情況，明確有無(wú)過(guò)長(zhǎng)的Eustachian瓣或Chiari網(wǎng)、ASA、雙層隔等特殊的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。介入術(shù)中，ICE能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程，幫助術(shù)者精準(zhǔn)確定PFO的位置，全程直視下釋放封堵器，評(píng)價(jià)封堵器的形狀、位置和穩(wěn)定性。同時(shí)，可通過(guò)注射生理鹽水和（或）彩色多普勒檢查來(lái)確認(rèn)有無(wú)殘余分流。在TTE聲窗差、不耐受TEE、解剖特征復(fù)雜型PFO、PFO封堵術(shù)后殘余漏二次介入的患者中，ICE引導(dǎo)或輔助下進(jìn)行PFO封堵術(shù)能明顯提高手術(shù)成功率。ICE的另一優(yōu)勢(shì)是可減少術(shù)中X線(xiàn)暴露時(shí)間，有效降低對(duì)患者（特別是肥胖者）和術(shù)者的輻射危害；也規(guī)避了TEE的主要缺點(diǎn)，如有造成食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)、需要全麻和氣管插管可能帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥等。但I(xiàn)CE需經(jīng)血管介入途徑進(jìn)行有創(chuàng)操作，不適用于術(shù)后隨訪及動(dòng)態(tài)觀察；由于導(dǎo)管探頭在右心房?jī)?nèi)操作，增加了心律失常等并發(fā)癥；費(fèi)用問(wèn)題也是制約其在臨床廣泛應(yīng)用的重要原因之一［28］。（一）PFO相關(guān)卒中（PFO-associated stroke，PFO-AS）卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%［29］。雖然影像學(xué)診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，但目前仍有15%~30%缺血性卒中患者的病因不明確，即不明原因缺血性卒中，常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化等傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素較少的年輕和中老年患者（≤60歲）［30, 31］，表現(xiàn)為非腔隙性梗死［32］。不明原因缺血性卒中常見(jiàn)以下3種情況：盡管進(jìn)行了詳細(xì)檢查仍未能發(fā)現(xiàn)卒中的明確病因；有2種以上病因，但難以確定本次卒中相關(guān)的病因；有可疑病因但證據(jù)不足［33］。近年的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，PFO是一種既往被低估的卒中機(jī)制，PFO導(dǎo)致的PE作為心原性卒中的一種發(fā)病機(jī)制逐漸被認(rèn)識(shí)和理解［33, 34］。PE是指血栓通過(guò)RLS從靜脈系統(tǒng)直接進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)而導(dǎo)致卒中、心肌梗死或外周動(dòng)脈栓塞。近年的RCT結(jié)果證明，與單獨(dú)抗血小板治療等非特異性卒中預(yù)防策略相比，經(jīng)皮PFO封堵術(shù)在預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)［3, 4, 5，9］。這些研究結(jié)果提示PFO與腦梗死有因果關(guān)系，表明通過(guò)PFO的PE是卒中的發(fā)病機(jī)制之一。在PFO存在的情況下，將此類(lèi)缺血性卒中歸類(lèi)為不確定原因，則會(huì)阻礙臨床診斷和管理策略的應(yīng)用。因此，2020年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)雜志上提出了PFO-AS的概念，即存在中高危風(fēng)險(xiǎn)的PFO患者在無(wú)其他確定的卒中因素時(shí)，出現(xiàn)各種淺表、大的深部梗死或視網(wǎng)膜梗死［34］。PFO-AS是缺血性卒中的一個(gè)新的分類(lèi)，約占缺血性卒中的5%，18~60歲患者患病率不低于10%［26，35］，臨床可基于卵圓孔騎跨血栓、ASA、大量RLS、肺栓塞或深靜脈血栓形成等危險(xiǎn)因素判斷PFO是病因的概率（很可能、可能或不太可能）［26，34］。1.臨床篩查流程：現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床研究進(jìn)一步確定了PFO患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、病史、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果特征，如下特征增加了PFO與缺血性卒中具有因果關(guān)系的可能性［34］：ASA；持續(xù)或瞬間增加的RLS；有靜脈血栓病史或高危因素；發(fā)生典型的腦動(dòng)脈或區(qū)域栓塞；無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。（1）PFO的臨床線(xiàn)索。對(duì)于年齡在55歲以下、缺乏卒中易患因素、突然出現(xiàn)缺血性卒中患者應(yīng)懷疑PE可能。常見(jiàn)的臨床線(xiàn)索有：①長(zhǎng)時(shí)間的空中旅行或駕駛；②長(zhǎng)期制動(dòng)；③腦梗死前有類(lèi)似Valsalva動(dòng)作，如劇烈咳嗽、搬重物等；④中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；⑤同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；⑥有偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征等病史。（2）PFO的影像學(xué)特征。PFO-AS患者常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或多發(fā)小的散在病變，且多發(fā)生于椎基底動(dòng)脈區(qū)域，無(wú)閉塞的血管；梗死灶位于多個(gè)血管分布的區(qū)域，同一血管區(qū)域有多個(gè)不同時(shí)間的腦梗死灶［36］。（3）PFO的解剖學(xué)危險(xiǎn)因素。高危PFO解剖學(xué)特征主要包括［9，26，37］：ASA、PFO較大（≥2 mm）、長(zhǎng)隧道PFO（≥10 mm）、原發(fā)隔活動(dòng)度≥6.5 mm、Eustachian瓣>10 mm或Chiari網(wǎng)、靜息狀態(tài)或Valsalva動(dòng)作時(shí)大量RLS、低角度PFO（下腔靜脈與PFO的夾角≤10°）。其中，后5項(xiàng)特征是PFO-AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素計(jì)1分，得分總和即為高危PFO評(píng)分，該評(píng)分≥2者發(fā)生不明原因缺血性卒中的可能性達(dá)80%以上［37］。2.危險(xiǎn)分層：為確定PFO與卒中的相關(guān)性，研究者提出RoPE（risk of paradoxical embolism）評(píng)分［26，38］（表2），用于個(gè)體化量化PFO與卒中因果關(guān)系的可能性，RoPE評(píng)分≥7可提示PFO具有致病性［26］。該評(píng)分可用于臨床評(píng)估卒中患者存在PFO的可能性［39］，但其未包含反映PFO解剖特征或是否存在靜脈血栓栓塞這些提示PFO致病性的臨床信息。基于RoPE評(píng)分，結(jié)合PFO解剖高危因素、提示PFO-AS因果關(guān)系的PASCAL分類(lèi)系統(tǒng)（不太可能：RoPE評(píng)分<7、不存在PFO高危解剖學(xué)特征?？赡埽篟oPE評(píng)分<7、存在PFO高危解剖學(xué)特征；RoPE評(píng)分≥7、不存在PFO高危解剖學(xué)特征。很可能：RoPE評(píng)分≥7、存在PFO高危解剖學(xué)特征）有助于個(gè)體化決策［26，34］，臨床篩查流程見(jiàn)圖5。
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3.防治原則：2017年后相繼公布的RCT均顯示在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療。此后，國(guó)內(nèi)外相繼更新了有關(guān)PFO治療的專(zhuān)家共識(shí)或指南［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］，對(duì)經(jīng)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家會(huì)診后診斷為PFO-AS患者的臨床處理策略建議如下。（1）16~60歲PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅單純使用抗血小板或抗凝治療。（2）60歲以上PFO-AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅使用抗血小板或抗凝治療，但需要術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)。（3）16歲以下PFO-AS患者，術(shù)前必須由包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論，詳細(xì)評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)，鑒于生理性原因等復(fù)雜情況，原則上不建議（或不要）對(duì)嬰幼兒和兒童患者實(shí)施封堵。（4）具有以下合并癥的PFO-AS患者，需要術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)：①合并易栓癥的PFO-AS患者，建議在終生抗凝/抗血小板治療的基礎(chǔ)上行PFO封堵，而不是單獨(dú)抗凝/抗血小板治療；②有深靜脈血栓病史需要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療；③有肺栓塞病史且需要終生抗凝治療的PFO-AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療。偏頭痛是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、多為單側(cè)的中重度搏動(dòng)性頭痛，常伴惡心、嘔吐、畏光恐聲等癥狀。偏頭痛的年患病率為14.4%，其中女性為18.9%，男性為9.8%，是第二大常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病［40］。偏頭痛在青少年及老年人中的年患病率偏低，有研究顯示青少年及50歲以上人群年患病率約為5%，我國(guó)18~65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%，男女之比1∶2.2，年患病率峰值在40~49歲［41］。1998年Del Sette等［42］率先發(fā)現(xiàn)偏頭痛與PFO可能存在關(guān)聯(lián)，后續(xù)研究提示PFO人群偏頭痛發(fā)生率是正常人群的5.13倍，偏頭痛患者PFO發(fā)生率是正常人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO發(fā)生率高達(dá)79%［43］。PFO人群中偏頭痛的高發(fā)病率提示RLS具有致病作用，即PFO相關(guān)偏頭痛［44］。PFO導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有2種學(xué)說(shuō)被認(rèn)可［45］：一種學(xué)說(shuō)是血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺等，通常由肺循環(huán)代謝或清除）通過(guò)PFO直接進(jìn)入左心系統(tǒng)及頸總動(dòng)脈循環(huán)而觸發(fā)偏頭痛；另一種學(xué)說(shuō)是PE引起短暫性腦動(dòng)脈閉塞或腦動(dòng)脈供血區(qū)低灌注，導(dǎo)致大腦亞臨床梗死，引起偏頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一些回顧性研究和病例對(duì)照研究提示PFO與偏頭痛可能存在某種病理生理學(xué)上的聯(lián)系，尤其是與先兆性偏頭痛密切相關(guān)，而且關(guān)閉PFO能終止或緩解偏頭痛癥狀［45, 46, 47］。雖然目前已公布的3項(xiàng)RCT（MIST，PRIMA和PREMIUM研究）未達(dá)到預(yù)期的陽(yáng)性結(jié)果，但亞組分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比較，PFO封堵能更好地改善有先兆癥狀和合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀［48］，說(shuō)明研究對(duì)象中納入了沒(méi)有致病性PFO的患者，從而提示真正的PFO相關(guān)偏頭痛患者將從PFO封堵術(shù)中獲益。1.臨床篩查流程：目前對(duì)偏頭痛無(wú)特異性的診斷試驗(yàn)，其診斷主要基于病史及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)第3版國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3）［48］，無(wú)先兆偏頭痛的診斷需滿(mǎn)足以下條件［41，49］：（1）符合標(biāo)準(zhǔn)（2）~（4）的頭痛至少發(fā)作5次；（2）頭痛持續(xù)4~72 h；（3）頭痛特征至少符合下述4項(xiàng)中的2項(xiàng)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?dòng)（如行走或上樓梯）；（4）至少符合下述2項(xiàng)中的1項(xiàng)：惡心和（或）嘔吐、畏光和畏聲；（5）不滿(mǎn)足ICHD-3的其他診斷。先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［41，49］：（1）至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)（2）和（3）；（2）至少有1個(gè)可完全恢復(fù)的先兆癥狀：視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和（或）語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、腦干、視網(wǎng)膜；（3）至少符合下述6項(xiàng)中的3項(xiàng)：至少有1個(gè)先兆癥狀持續(xù)超過(guò)5 min、2個(gè)及以上的癥狀連續(xù)發(fā)生、每個(gè)獨(dú)立先兆癥狀持續(xù)5~60 min、至少有1個(gè)先兆是單側(cè)的、至少有1個(gè)先兆是陽(yáng)性的、與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛；（4）不滿(mǎn)足ICHD-3的其他診斷。PFO相關(guān)偏頭痛指有明顯RLS的PFO患者除滿(mǎn)足偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)排除其他導(dǎo)致臨床頭痛的病因。臨床篩查流程如圖6。
2.防治原則：藥物及生活方式的改善是預(yù)防及治療偏頭痛的主要策略［15，41，44，49］。藥物治療分為預(yù)防性治療和急性發(fā)作期治療。預(yù)防性治療包括β受體阻滯劑、抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑等，急性發(fā)作期治療包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥、曲普坦類(lèi)藥物等［41，49］。TRACTOR研究表明，合并偏頭痛的PFO患者，替格瑞洛可減輕難治性偏頭痛癥狀，但與噻吩吡啶類(lèi)藥物相比，副作用更頻繁，最常見(jiàn)的是胸悶［50］。LEARNER研究顯示，與健康人相比，PFO先兆偏頭痛患者具有更高的促血栓表型和氧化應(yīng)激改變，阿司匹林對(duì)血小板血栓前表型的影響較小，而P2Y12受體拮抗劑的緩解頭痛效果更好［51］。CANOA研究提示，在ASD封堵術(shù)后患者中，與單用阿司匹林比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在3個(gè)月內(nèi)可減少偏頭痛發(fā)作，而且大多數(shù)患者的偏頭痛可在1年內(nèi)自行改善或緩解［52］。由于PFO封堵術(shù)對(duì)偏頭痛的療效仍存在爭(zhēng)議，利用GRADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，PFO封堵術(shù)治療偏頭痛的證據(jù)級(jí)別為中低水平。對(duì)于既往無(wú)PFO-AS的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭痛的常規(guī)治療手段［15］。對(duì)于嚴(yán)重影響患者生活、規(guī)范的藥物治療效果差、PFO封堵的潛在獲益高于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮PFO封堵治療。推薦的防治流程見(jiàn)圖6。POS是一類(lèi)臨床較少見(jiàn)，以體位性低氧血癥為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、立位或坐姿時(shí)明顯、臥位時(shí)緩解的綜合征。確切的發(fā)病率未知，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由3種原因引起：心內(nèi)分流、肺動(dòng)靜脈分流或肺部通氣/灌注不匹配，其中約80%患者由心內(nèi)分流所致［53］。與POS相關(guān)的心內(nèi)分流有ASD、PFO或破裂的ASA，而PFO最為常見(jiàn)。PFO相關(guān)POS的特點(diǎn)是直立時(shí)呼吸困難和低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓下降>4 mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度下降>5%）［53, 54, 55］，發(fā)病機(jī)制為心臟或胸廓結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致直立位時(shí)右心房壓力升高或RLS增加［56］。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張相關(guān)的心房間隔解剖扭曲或主動(dòng)脈根部與心房后壁之間距離縮短也可能導(dǎo)致該綜合征［56］。PFO相關(guān)POS的診斷必須通過(guò)脈搏血氧儀或血?dú)夥治鲎C實(shí)血氧飽和度降低，同時(shí)cTTE和（或）cTEE須顯示存在RLS。右心導(dǎo)管檢查是診斷PFO相關(guān)POS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在排除肺動(dòng)脈高壓的同時(shí)可直接在左心房和肺靜脈中進(jìn)行血氧飽和度測(cè)量。肺靜脈和左心房之間氧飽和度的逐步下降可證實(shí)心房RLS的存在，同時(shí)可排除合并肺內(nèi)分流的混合型POS，對(duì)診斷心臟起源的POS是必要的［57］。PFO封堵術(shù)是治療PFO相關(guān)POS的首選治療方法，可使95%以上的患者癥狀改善，直立位動(dòng)脈血氧飽和度增加10%~20%［54, 55，57, 58］。因此，多學(xué)科會(huì)診診斷為PFO相關(guān)POS的患者，如無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，即使無(wú)PFO-AS，排除其他缺氧原因后，建議行PFO封堵術(shù)［44］。有學(xué)者報(bào)道繼發(fā)于PFO的反向POS病例［59］，與傳統(tǒng)POS中的直立低氧血癥相反，其表現(xiàn)為仰臥時(shí)呼吸困難和低氧血癥，直立活動(dòng)時(shí)氧飽和度正常，病理生理機(jī)制尚不清楚。臨床上對(duì)氧療難以奏效的仰臥位低氧血癥患者應(yīng)排查反向POS并明確RLS的原因，合并PFO者可通過(guò)PFO封堵糾正低氧血癥。減壓病是潛水員、高空飛行員或航天員等從高壓環(huán)境迅速過(guò)渡到低壓環(huán)境時(shí)，壓力的突然變化導(dǎo)致組織內(nèi)形成氮?dú)馀?，積聚在靜脈循環(huán)中，影響組織或抑制血液流動(dòng)，導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、頭暈、疲勞、皮疹、感覺(jué)異常、呼吸困難、意識(shí)模糊、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和癱瘓等。減壓病的發(fā)生率為0.01%~0.095%［60］，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要是局部氣泡形成和栓塞。根據(jù)臨床癥狀分為肌肉骨骼、肺部、神經(jīng)或皮膚4種類(lèi)型：肌肉骨骼型表現(xiàn)為嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，源于無(wú)血管關(guān)節(jié)軟骨中的局部氣泡形成；肺型是由肺血管系統(tǒng)中的大量空氣栓塞所致；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由大腦或脊髓損傷引起；皮膚型表現(xiàn)為局部皮疹，其確切的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。研究表明，因RLS導(dǎo)致的PE可能在皮膚和神經(jīng)型減壓病中發(fā)揮重要作用，并與RLS程度相關(guān)，反復(fù)的亞臨床栓塞也可能是RLS導(dǎo)致多發(fā)性腦損傷的原因［61］。發(fā)生RLS介導(dǎo)的減壓病有3個(gè)必備條件：明顯的RLS（無(wú)論是自發(fā)的還是由于Valsalva動(dòng)作或呼吸等刺激因素）、靜脈氣體栓子、目標(biāo)組織的惰性氣體過(guò)飽和［62, 63］。PFO是最常見(jiàn)的RLS和PE的主要來(lái)源，使減壓病風(fēng)險(xiǎn)增加2.5~5.6倍［44，64］，尤其是復(fù)雜型PFO與減壓病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［65］。大型隊(duì)列研究提示，PFO篩查和風(fēng)險(xiǎn)分層策略可降低減壓病發(fā)生率［66］，當(dāng)減壓病發(fā)生在潛水后或反復(fù)發(fā)生減壓病事件時(shí)，建議進(jìn)行PFO篩查［67］。也有文獻(xiàn)不建議對(duì)以前沒(méi)有減壓病發(fā)作的潛水員進(jìn)行常規(guī)PFO篩查［44，68］。因此，目前不建議對(duì)健康個(gè)體進(jìn)行PFO常規(guī)篩查，但對(duì)既往有神經(jīng)系統(tǒng)減壓病或PFO家族史等高危人群可以考慮進(jìn)行篩查。臨床診斷依據(jù)包括評(píng)估既往病史、癥狀、體征和臨床檢查結(jié)果。臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間也有助于鑒別診斷：減壓病通常在壓力環(huán)境改變后2 h左右開(kāi)始，很少超過(guò)2 d；PFO介導(dǎo)的大量分流或開(kāi)放性分流與即時(shí)癥狀相關(guān)，而小量分流者多在30 min后出現(xiàn)癥狀［69］。需要注意的是，有些患者臨床表現(xiàn)可能非常輕微且能自愈，從而易導(dǎo)致臨床漏診，增加胸腔內(nèi)壓力的運(yùn)動(dòng)或類(lèi)似Valsalva動(dòng)作可能會(huì)誘發(fā)癥狀，有助于明確診斷［69］。減壓病的最佳治療方法是盡快進(jìn)行100%的氧氣治療，結(jié)合靜脈輸液和高壓氧治療［70］。臨床研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示，關(guān)閉PFO可有效降低PFO相關(guān)減壓病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是復(fù)雜型PFO、有自發(fā)性減壓病病史或潛水愛(ài)好者［71, 72, 73, 74］。PFO術(shù)后減壓病復(fù)發(fā)一般與殘余分流有關(guān)［75］，也可能是合并其他機(jī)制，如組織水平的氮?dú)馀葸^(guò)度膨脹引起的減壓病或通過(guò)肺循環(huán)的氣體栓塞等［61］。因此，復(fù)雜型PFO是自發(fā)性減壓病的高危因素，超聲篩查和風(fēng)險(xiǎn)分層策略可降低減壓病發(fā)生率，PFO封堵可降低潛水員等相關(guān)職業(yè)人員罹患減壓病和PFO-AS的風(fēng)險(xiǎn)，但需權(quán)衡利弊，如果是非職業(yè)人員，以臨床隨訪為主［66］。PFO相關(guān)癥狀主要由其介導(dǎo)的PE引起。除腦梗死外，心肌梗死最為常見(jiàn)，患者可表現(xiàn)為典型ST段抬高型心肌梗死、非斑塊栓塞、氣栓性心肌梗死［76, 77, 78］。其他臟器梗死也有報(bào)道，包括PFO相關(guān)腎動(dòng)脈栓塞［79］、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞［80］。遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈栓塞也可由PFO相關(guān)的PE引起，包括頭臂動(dòng)脈、手臂和手指動(dòng)脈栓塞［81, 82, 83］。盡管缺乏直接證據(jù)，不明原因暈厥、癲癇、神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、一過(guò)性黑矇和精神異常也有可能與PFO介導(dǎo)的PE相關(guān)［84, 85, 86］，微量血栓經(jīng)由PFO進(jìn)入動(dòng)脈，造成短暫性腦缺血發(fā)作所致。作為心內(nèi)異常分流的通道，PFO亦可介導(dǎo)三尖瓣贅生物進(jìn)入左心系統(tǒng)造成感染性心內(nèi)膜炎［87］。盡管目前認(rèn)為PFO主要作為心內(nèi)通道介導(dǎo)PE的發(fā)生，但其特殊結(jié)構(gòu)也可能成為血栓原發(fā)地，造成嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞［88］。鑒于PFO相關(guān)癥狀表現(xiàn)多樣，累及器官多，在臨床工作中需謹(jǐn)慎評(píng)估鑒別，確有體循環(huán)栓塞且既往無(wú)PFO-AS的患者中，在排除其他栓塞病因后，可考慮PFO封堵。經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)能有效降低PE的風(fēng)險(xiǎn)，但具有以下情況的患者，即使存在PFO相關(guān)疾病，目前也暫不推薦行PFO封堵術(shù)：（1）肺動(dòng)脈高壓或PFO作為特殊通道；（2）近期有嚴(yán)重出血病史；（3）全身或局部感染；（4）導(dǎo)管操作徑路或心腔內(nèi)明顯血栓形成；（5）有其他明確病因的缺血性卒中；（6）合并其他需要心臟外科手術(shù)的心臟畸形。六、經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)1.設(shè)備器材準(zhǔn)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)（傳統(tǒng)X線(xiàn)引導(dǎo)所需）、超聲心動(dòng)圖診斷儀（TTE引導(dǎo)為主流，也可采用TEE或ICE引導(dǎo)）、5 F或6 F MPA導(dǎo)管、0.035″直頭或J頭導(dǎo)絲（150 cm或260 cm）、0.035″加硬交換導(dǎo)絲（200 cm或260 cm）、PFO封堵器及配套輸送系統(tǒng)等。2.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心電圖、胸部X線(xiàn)片、頭顱MRI和（或）CT檢查、頸動(dòng)脈超聲、cTCD、TTE和（或）TEE及右心聲學(xué)造影等，必要時(shí)可行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT（排除PAF）以及下肢多普勒超聲檢查（排除下肢靜脈血栓）。按引導(dǎo)方式不同，目前PFO封堵術(shù)可分為：X線(xiàn)引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)、單純超聲引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)等，以X線(xiàn)引導(dǎo)下PFO封堵術(shù)為例，其具體操作流程及注意事項(xiàng)如下。（1）患者上手術(shù)臺(tái)后，術(shù)者再次核對(duì)患者姓名及術(shù)前檢查資料，建議床旁復(fù)查T(mén)TE。常規(guī)右心導(dǎo)管檢查排除肺動(dòng)脈高壓，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影排除明顯PAF。（2）X線(xiàn)透視下導(dǎo)絲配合導(dǎo)管探查通過(guò)PFO，調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入左上肺靜脈。（3）裝載選擇好的封堵器（注意排氣），沿輸送鞘管送入封堵器封堵PFO，牽拉推送輸送鋼纜進(jìn)行推拉試驗(yàn)。必要時(shí)可經(jīng)輸送鞘管造影證實(shí)封堵器的位置及即刻殘余分流情況。（4）TTE監(jiān)測(cè)觀察封堵器形態(tài)、位置良好，且不影響房室瓣活動(dòng)、不接觸房頂組織、無(wú)殘余分流、無(wú)新增心包積液后，X線(xiàn)透視下（或TTE監(jiān)測(cè)下）釋放封堵器后再次采用TTE評(píng)估。（5）撤出輸送鞘管，壓迫止血。（6）鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，常規(guī)方法導(dǎo)管或?qū)Ыz不能順利通過(guò)PFO的病例，不建議房間隔穿刺行PFO封堵術(shù)。（7）既往有封堵手術(shù)失敗的病例，建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的心血管病中心進(jìn)一步明確診斷和治療。2.藥物治療：術(shù)后24 h內(nèi)酌情給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1個(gè)月口服阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d，之后口服阿司匹林或氯吡格雷5個(gè)月［15］。具有高栓塞或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可個(gè)體化延長(zhǎng)或縮短藥物治療的時(shí)間及調(diào)整藥物劑量；合并心房顫動(dòng)者推薦使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥或華法林抗凝；不能耐受或不適合抗血小板治療的患者可選擇個(gè)體化的抗凝方案。可選用國(guó)家已批準(zhǔn)上市使用的4種封堵器（Amplatzer PFO封堵器、Cardi-O-Fix PFO封堵器、D-shufo PFO封堵器和MemoSorb生物可降解PFO封堵器）。為了盡可能減少術(shù)后殘余分流的發(fā)生，需要根據(jù)TTE/TEE提供的PFO解剖形態(tài)特征選擇合適的封堵器類(lèi)型及型號(hào)。封堵器需與房間隔卵圓窩貼合緊密、形態(tài)自然，盡量避免選擇過(guò)大封堵器影響毗鄰組織（封堵器邊緣不能接觸房室瓣及心房頂部）。如果封堵器的位置或形態(tài)不滿(mǎn)意，則需要回收和調(diào)整封堵器，必要時(shí)選擇其他型號(hào)或類(lèi)型的封堵器或建議患者選擇其他治療措施。PFO封堵術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%~3%［89］，規(guī)范化操作可以減少并發(fā)癥發(fā)生。1.心臟穿孔/心臟壓塞/心包積液：術(shù)中心臟穿孔主要由導(dǎo)絲導(dǎo)管損傷心房壁或進(jìn)入心包所致，發(fā)生率為0.5%~1.0%，術(shù)中最常見(jiàn)的穿孔位置是左心耳，其他穿孔位置較少見(jiàn)，包括右心室、右心房、肺靜脈［90］；術(shù)后心臟穿孔一般與封堵器過(guò)大磨蝕心房壁或主動(dòng)脈壁有關(guān)［91］。為避免心臟穿孔后導(dǎo)致急性心臟壓塞，建議在導(dǎo)管置于左上肺靜脈之后再給肝素，封堵器不宜選擇過(guò)大，封堵器釋放前需超聲心動(dòng)圖評(píng)估封堵器邊緣是否觸碰到房室瓣或者心房頂，以減少晚期心臟磨蝕穿孔風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中患者一旦出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等癥狀，懷疑發(fā)生穿孔時(shí)，應(yīng)立即行超聲心動(dòng)圖檢查。如心包積液量少可以觀察生命體征變化、定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心包積液量變化，停用各種抗凝及抗血小板藥物；一旦出現(xiàn)中-大量心包積液引起心臟壓塞，應(yīng)立即在超聲心動(dòng)圖及透視下行心包穿刺引流處理，心包引流術(shù)后心包積液無(wú)明顯減少或生命體征不穩(wěn)定者須急診行開(kāi)胸探查及心臟修補(bǔ)手術(shù)。2.殘余分流：PFO封堵術(shù)后1年殘余分流發(fā)生率可達(dá)4%~14%［12］。其主要原因是封堵器貼壁不良、內(nèi)皮化不全、封堵器未能完全覆蓋PFO左、右心房開(kāi)口。PFO合并復(fù)雜解剖特征患者術(shù)后容易產(chǎn)生殘余分流，且選擇封堵器越大，發(fā)生殘余分流發(fā)生率越高［12］。PFO封堵術(shù)后6個(gè)月以上癥狀復(fù)發(fā)或不緩解的患者，建議復(fù)查cTCD和（或）右心聲學(xué)造影、TEE，鑒別殘余分流或肺內(nèi)分流。殘余分流可考慮二次介入封堵，如介入不成功，必要時(shí)可考慮外科修補(bǔ)手術(shù)。肺內(nèi)分流可根據(jù)分流量大小選擇介入封堵或臨床觀察。3.心律失常：PFO封堵術(shù)后一過(guò)性房性心律失常并不少見(jiàn)，其中心房顫動(dòng)多見(jiàn)，發(fā)生率4.6%~6.6%［6，8］，一般與術(shù)后封堵器牽張刺激局部心肌有關(guān)。絕大多數(shù)心房顫動(dòng)為一過(guò)性或陣發(fā)性，發(fā)生在術(shù)后45 d內(nèi)，藥物治療后大部分可維持竇性心律［92, 93］。4.空氣栓塞：如果術(shù)中排氣不充分，空氣可經(jīng)導(dǎo)管或輸送鞘管進(jìn)入右心房或左心房，導(dǎo)致空氣栓塞發(fā)生。空氣栓塞可引起急性心肌梗死、卒中或體循環(huán)栓塞等嚴(yán)重后果。平臥時(shí)右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口較左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高，因而右冠狀動(dòng)脈空氣栓塞最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為術(shù)中一過(guò)性ST段抬高或竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。最主要的預(yù)防措施是術(shù)中操作時(shí)充分排氣［93］，如封堵器體外裝載時(shí)充分沖洗排氣，封堵器送入輸送鞘時(shí)應(yīng)在裝滿(mǎn)水的盤(pán)子中進(jìn)行。對(duì)于高度懷疑空氣栓塞的患者，應(yīng)立即停止介入操作，快速評(píng)估心率、血壓等生命體征和氣道穩(wěn)定性，并進(jìn)行對(duì)癥支持治療，包括高流量吸氧、提高心率、機(jī)械通氣、輸液、血管加壓藥，甚至高級(jí)生命輔助支持。5.封堵器過(guò)敏或異物感：部分敏感體質(zhì)的PFO患者封堵術(shù)后出現(xiàn)不明原因的頭痛（或加?。?、胸悶胸痛、胸前區(qū)異物感、皮膚瘙癢等癥狀，常規(guī)復(fù)查及血化驗(yàn)指標(biāo)均正常，可考慮為金屬封堵器（鎳鈦合金材料）過(guò)敏。大部分發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，且隨時(shí)間逐漸緩解，極少數(shù)術(shù)后6個(gè)月以上仍不緩解。一旦發(fā)生可進(jìn)行對(duì)癥及藥物處理，包括止痛藥、抗組胺藥、抗焦慮藥物（需對(duì)患者進(jìn)行病情解釋和心理干預(yù)），癥狀嚴(yán)重時(shí)可短期口服激素（潑尼松等）治療。如術(shù)后6個(gè)月以上癥狀仍不緩解，可考慮外科手術(shù)取出封堵器并修復(fù)PFO。6.其他相關(guān)并發(fā)癥：包括血管并發(fā)癥、封堵器移位/脫落、感染性心內(nèi)膜炎等，發(fā)生率比較低，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況選擇常規(guī)藥物、介入或外科處理。1.無(wú)癥狀的PFO患者，可暫不予專(zhuān)科隨訪。2.對(duì)PFO相關(guān)疾病患者無(wú)論選擇藥物還是介入封堵治療，均須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（1）對(duì)于藥物治療患者，隨訪的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出、凝血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)服藥情況選擇血小板聚集率、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)抗血小板/抗凝效果。根據(jù)患者情況，行頭部CT或MRI評(píng)估其卒中復(fù)發(fā)情況。（2）對(duì)于接受介入封堵治療的患者，術(shù)后早期在關(guān)注臨床癥狀復(fù)發(fā)的同時(shí)也應(yīng)監(jiān)測(cè)其口服抗血小板/抗凝藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。出院前、封堵術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查T(mén)TE和心電圖，評(píng)估封堵器形態(tài)和位置，關(guān)注術(shù)后心律失常情況［93］，并根據(jù)患者情況可選擇復(fù)查cTCD、cTTE或cTEE［94, 95, 96］。（3）目前尚無(wú)針對(duì)PFO術(shù)后最優(yōu)抗栓藥物治療方案的推薦。PFO-AS患者選擇藥物治療時(shí)，根據(jù)其是否合并心律失常及其他疾病，可選用抗血小板或抗凝藥物治療［11，97］，兩者在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面無(wú)明顯差異，但抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)略大［97］。PFO發(fā)生率高，已有研究表明，PFO可導(dǎo)致卒中、偏頭痛、POS等相關(guān)疾病。TTE、TEE及cTTE等無(wú)創(chuàng)檢查有助于臨床明確診斷，但是必須重視其功能學(xué)評(píng)估。PFO封堵術(shù)是最常用的有效治療PFO相關(guān)疾病的臨床措施，建議術(shù)前由包括神經(jīng)病學(xué)、影像診斷學(xué)、心臟病學(xué)專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論，嚴(yán)格遵循介入治療適應(yīng)證，避免過(guò)度治療，規(guī)范臨床操作及術(shù)后規(guī)律隨訪，推動(dòng)和促進(jìn)PFO相關(guān)疾病規(guī)范化診斷和治療。執(zhí)筆專(zhuān)家組成員：張曹進(jìn)（廣東省人民醫(yī)院），張剛成（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），王琦光（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），胡海波（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳曉彬（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）指導(dǎo)專(zhuān)家組成員：韓雅玲（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），陳紹良（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），蔣世良（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），朱鮮陽(yáng)（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王廣義（解放軍總醫(yī)院），黃奕高（廣東省人民醫(yī)院），曾智（四川大學(xué)華西醫(yī)院），秦永文（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），宋治遠(yuǎn)（軍醫(yī)大學(xué)陸軍西南醫(yī)院），張玉順（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）核心專(zhuān)家組成員（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：曹豐（解放軍總醫(yī)院），陳會(huì)生（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），程應(yīng)樟（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科），杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），付強(qiáng)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），何奔（上海市胸科醫(yī)院），何璐（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院），洪明（江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科），黃凱（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李元十（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），梁春（軍醫(yī)大學(xué)海軍附屬長(zhǎng)征醫(yī)院），劉煜昊（中國(guó)科學(xué)院阜外華中醫(yī)院），劉文輝（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），荊志成（廣東省人民醫(yī)院），馬杰（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈群山（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），王誠(chéng)（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），王展航（廣東三九腦科醫(yī)院），王仲朝（山西省心血管病醫(yī)院），伍偉鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），邢英琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院），徐吉喆（蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐仲英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姚青（軍醫(yī)大學(xué)陸軍西南醫(yī)院），于生元（解放軍解放軍總醫(yī)院），袁杰（深圳市人民醫(yī)院），張戈軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張文琪（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），趙世華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙仙先（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周強(qiáng)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院）專(zhuān)家組成員（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：白元（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院），陳東驪（廣東省人民醫(yī)院），陳麗娟（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），陳建英（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），陳偉斌（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），范玉華（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），管麗華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭濤（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），胡孜陽(yáng)（中山市中醫(yī)院），何晉（湖南省人民醫(yī)院），賴(lài)浚興（江門(mén)市中心醫(yī)院），李賀智（廣東省人民醫(yī)院），李淑娟（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），梁毅儀（廣東省人民醫(yī)院），劉凡（河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），劉君（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）,劉偉（商丘市第一人民醫(yī)院），劉煜敏（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），劉湘瑋（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），龍莉莉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院），馬為（北京大學(xué)第一醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），彭丹濤（北京中日友好醫(yī)院），宋海慶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院），譚洪文（貴州省人民醫(yī)院），魏文斌（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院），王建銘（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王曉冬（南寧市第一醫(yī)院），汪宇鵬（北京大學(xué)第三醫(yī)院），伍廣偉（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院），吳文輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），夏?。ㄖ心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院），謝渡江（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），熊肇軍（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），徐昶（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），徐忠信（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），許宏偉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），許友榜（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院），嚴(yán)研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張宏偉（湖北慧宜醫(yī)療集團(tuán)心血管病中心），張娟（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），張坡（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛），張然（解放軍總醫(yī)院），張煒（天津市胸科醫(yī)院），張偉華（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院），張玉虎（廣東省人民醫(yī)院），趙振剛（四川大學(xué)華西醫(yī)院），鄭璐璐（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），鄭璇（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），周陵（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南/南京市第一醫(yī)院），周裔忠（江西省人民醫(yī)院），周瑛華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），朱航（解放軍總醫(yī)院），朱振輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄒良玉（深圳市人民醫(yī)院）
作者須知 https://edmgr./cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm
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