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引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì), 北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì). 抗肌萎縮蛋白病中國診斷指南 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 104(11) : 822-833. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231217-01402. 通信作者：熊暉，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科，北京 100034，Email：xh_bjbj@163.com；袁云，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034，Email：yuanyun2002@126.com. 摘要 抗肌萎縮蛋白病是由編碼抗肌萎縮蛋白的DMD基因致病性變異所導(dǎo)致的一組主要累及骨骼肌和（或）心肌的X-連鎖隱性遺傳性肌病，包括Duchenne型肌營養(yǎng)不良、Becker型肌營養(yǎng)不良以及X-連鎖擴(kuò)張型心肌病。DMD基因致病性變異廣泛而復(fù)雜，導(dǎo)致部分患者的診斷和臨床分型復(fù)雜而困難。精準(zhǔn)的分子遺傳學(xué)診斷對(duì)于抗肌萎縮蛋白病的臨床診治、多學(xué)科管理、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和基因治療的選擇具有重要意義。本指南基于抗肌萎縮病的研究進(jìn)展，借鑒國內(nèi)外抗肌萎縮蛋白病的指南共識(shí)，在抗肌萎縮蛋白病的臨床表現(xiàn)、遺傳學(xué)基礎(chǔ)、診斷及臨床分型、遺傳學(xué)診斷流程以及臨床遺傳咨詢方面達(dá)成共識(shí)，提出18條推薦意見。本指南旨在規(guī)范和優(yōu)化抗肌萎縮蛋白病的診斷，為臨床醫(yī)師和政府管理人員的工作提供參考，共同降低抗肌萎縮蛋白病患者的診斷難度。 抗肌萎縮蛋白?。╠ystrophinopathy）是由位于Xp21.2的抗肌萎縮蛋白基因（dystrophin，DMD）致病性變異所導(dǎo)致的一組主要累及骨骼肌和（或）心肌的X-連鎖隱性遺傳性肌病［1, 2］，以男性患者為主，少數(shù)女性DMD基因致病性變異攜帶者也可出現(xiàn)不同程度的骨骼肌和（或）心肌受累。DMD基因的完全或部分失功能變異引起多種抗肌萎縮蛋白同源異構(gòu)體出現(xiàn)質(zhì)和（或）量的異常，其中Dp427m異構(gòu)體的缺陷導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨骼肌和（或）心肌的受累，形成抗肌萎縮蛋白病的典型表型譜系［2］，包括Duchenne型肌營養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）、Becker型肌營養(yǎng)不良（Becker muscular dystrophy，BMD）、X-連鎖擴(kuò)張型心肌?。╔-linked dilated cardiomyopathy，XLDCM）。作為最常見的遺傳性肌病，DMD和BMD的發(fā)病率在存活男嬰中分別約為19.8/100 000［3］和5.4/100 000［4］，DMD和BMD的人群患病率分別約為4.8/100 000和1.6/100 000［5］，XLDCM和女性抗肌萎縮蛋白病的流行病學(xué)情況尚不明確。 中國抗肌萎縮蛋白病患者的就醫(yī)困難主要包括診斷分型困難以及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷困難。因DMD基因結(jié)構(gòu)的高度復(fù)雜性，其致病性變異廣泛而復(fù)雜［6-12］，導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白病的遺傳學(xué)診斷在部分患者中相對(duì)復(fù)雜而困難。精準(zhǔn)的分子遺傳學(xué)診斷對(duì)于抗肌萎縮蛋白病的臨床診治、多學(xué)科管理、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和基因治療的選擇具有重要意義。本指南旨在規(guī)范和優(yōu)化抗肌萎縮蛋白病的診斷，為臨床醫(yī)師和政府管理人員的工作提供參考，共同降低抗肌萎縮蛋白病患者的診斷難度。 一 指南制訂方法 本指南借鑒國內(nèi)外近年抗肌萎縮蛋白病的指南共識(shí)［13-16］，同時(shí)對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以抗肌萎縮蛋白病專家討論會(huì)的方式完成。本指南主要由具有醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專家研究制訂，多學(xué)科專家小組包括兩個(gè)小組，分三個(gè)階段對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了撰寫和修改，采取專家討論會(huì)的方法進(jìn)行討論和驗(yàn)證。 第一階段，委托神經(jīng)內(nèi)科專家起草指南的初稿，神經(jīng)內(nèi)科專家通過北京大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站對(duì)電子數(shù)據(jù)庫NCBI PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為1970年1月至2023年11月。采用布爾邏輯檢索技術(shù)，檢索表達(dá)式為“A and B”，其中A的主要檢索詞包括dystrophin、DMD、dystrophinopathies、Duchenne muscular dystrophy、Becker muscular dystrophy、X-linked dilated cardiomyopathy、抗肌萎縮蛋白病、假肥大型肌營養(yǎng)不良，B的主要檢索詞包括diagnosis、genetic diagnosis、molecular diagnosis、guideline、診斷、遺傳學(xué)診斷、指南。 第二階段，成立指南核心工作小組，由來自神經(jīng)病學(xué)、兒科學(xué)和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)領(lǐng)域的專家組成，核心工作小組成員對(duì)指南初稿進(jìn)行討論、修改和確認(rèn)，滿足基層醫(yī)師的工作需要以及醫(yī)保政策的需要。 第三階段，建立指南完善小組，專家組成員來自神經(jīng)內(nèi)科、兒科、生殖醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域以及基因檢測實(shí)驗(yàn)室人員，對(duì)核心工作小組確認(rèn)的指南進(jìn)行評(píng)議、修改和確認(rèn)，滿足分級(jí)診療的需要，使相關(guān)檢查符合國家醫(yī)保的要求。本指南由不同領(lǐng)域的26位專家對(duì)每一條推薦意見進(jìn)行投票，對(duì)有爭議的推薦意見進(jìn)行多次討論后確定最終的推薦意見。 核心工作小組在中華醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)和北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下確認(rèn)并發(fā)布該指南。所有參與的專家組成員聲明無利益沖突，也無利益相關(guān)企業(yè)的參與。本指南的制訂由中央高水平醫(yī)院臨床研究專項(xiàng)和國家自然科學(xué)基金聯(lián)合資助。 二 臨床表現(xiàn) （一）男性患者 1. DMD：根據(jù)DMD患者肢體無力的表現(xiàn)以及伴隨的其他器官系統(tǒng)損害，病情進(jìn)展可分為5個(gè)階段，分別是癥狀前期、早期獨(dú)走期、晚期獨(dú)走期、早期不能獨(dú)走期以及晚期不能獨(dú)走期［13，15］。癥狀前期主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，可伴有不同程度的靜止性認(rèn)知障礙［17-19］?；颊咄ǔＴ?歲前起病，多數(shù)在2~4歲便開始出現(xiàn)肢體無力的表現(xiàn)，隨后進(jìn)入早期獨(dú)走期，表現(xiàn)為跑、跳功能明顯差于同齡兒、上樓費(fèi)力、蹲起費(fèi)力、Gowers征陽性，可出現(xiàn)“鴨步”、腰椎前凸以及踮腳尖走路［20］。大部分患者的病情通常在7歲后開始加速進(jìn)展［21］，進(jìn)入晚期獨(dú)走期，表現(xiàn)為不能完成Gowers征、不能跑、不能獨(dú)立上樓梯、跟腱攣縮明顯加重［22］?；颊咄ǔＴ?3歲前喪失獨(dú)立行走能力［23］，進(jìn)入早期不能獨(dú)走期，此階段患者還可短距離輔助行走、獨(dú)坐或輔助站立，部分患者開始出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的攣縮以及脊柱側(cè)彎［24］，消化功能開始下降。當(dāng)患者進(jìn)入晚期不能獨(dú)走期后，雙上肢功能受限逐漸加重，開始出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn)和呼吸功能障礙，14歲之后約1/3患者會(huì)出現(xiàn)心肌病變，18歲之后幾乎所有患者會(huì)出現(xiàn)心肌病變［25-27］，進(jìn)行性的呼吸肌無力最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，多數(shù)患者因心力衰竭或呼吸衰竭而在30歲以前死亡（中位數(shù)為19歲左右）［28］。及時(shí)診斷、適度的糖皮質(zhì)激素治療以及其他器官系統(tǒng)損害的早期發(fā)現(xiàn)和治療均可以延緩疾病發(fā)展［13］。 2. BMD：BMD患者的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，包括經(jīng)典的肢帶型肌營養(yǎng)不良、股四頭肌肌病、孤立性痙攣疼痛綜合征、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌紅蛋白尿以及無癥狀高肌酸激酶血癥，病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，病程長短不一，可達(dá)數(shù)十年之久［29-36］?；颊呖捎?~50歲之間出現(xiàn)骨骼肌和（或）心肌受累的癥狀，在16歲后仍可獨(dú)立行走，少數(shù)患者的獨(dú)立行走能力可以持續(xù)到50~70歲［12，29-36］。BMD易出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病并且是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因，60%~70%的BMD患者存在不同程度的心臟受累［25，36, 37］。當(dāng)BMD患者骨骼肌受累不嚴(yán)重而出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌病時(shí)，表型上與XLDCM存在一定的重疊，此類患者的骨骼肌受累較經(jīng)典的XLDCM為重，患者可以出現(xiàn)輕度的肢體無力和萎縮，可于20~50歲之間出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病［36，38, 39］。 3. XLDCM：典型的XLDCM患者通常在10~20歲之間起病，很快出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的充血性心力衰竭，常在診斷后的數(shù)年內(nèi)因心力衰竭而死亡［25，40, 41］?；颊邿o骨骼肌受累的臨床表現(xiàn)或骨骼肌受累很輕，多表現(xiàn)為高肌酸激酶血癥、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌痛或肌痙攣以及腓腸肌肥大［41, 42］。 （二）女性患者 大部分女性DMD基因致病性變異攜帶者無臨床表現(xiàn)，2.5%~25.7%的女性DMD基因致病性變異攜帶者可出現(xiàn)不同程度的骨骼肌和（或）心肌受累，被稱為女性抗肌萎縮蛋白病或癥狀性女性DMD基因致病性變異攜帶者［43-47］。女性抗肌萎縮蛋白病患者亦可表現(xiàn)為DMD、BMD或XLDCM的表型，但以BMD的表型最為常見［43，47］，其中XLDCM的起病多隱匿，常持續(xù)進(jìn)展，最終可因失代償性心力衰竭而死亡［48］。 推薦意見1：兒童早期（5歲前）出現(xiàn)四肢近端無力、腓腸肌肥大和肌酸激酶顯著升高，為DMD的紅旗征。 推薦意見2：兒童期（5歲后）出現(xiàn)四肢近端無力、股四頭肌嚴(yán)重?zé)o力、腓腸肌肥大和肌酸激酶顯著升高，為BMD的紅旗征。 推薦意見3：青少年后出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的擴(kuò)張型心肌病，沒有明顯的肢體無力，肌酸激酶不同程度地升高，需考慮XLDCM的可能。 推薦意見4：不建議將BMD再分為經(jīng)典的肢帶型肌營養(yǎng)不良、股四頭肌肌病和無癥狀高肌酸激酶血癥。 推薦意見5：不建議將中間型抗肌萎縮蛋白病列為一個(gè)單獨(dú)的臨床亞型。 三 遺傳學(xué)基礎(chǔ) （一）DMD基因及抗肌萎縮蛋白 DMD基因是位于Xp21.2的蛋白編碼基因（NCBI RefSeqGene NG_012232.1），其全長超過了2.2 Mb，約占人類基因組全長的0.1%或X染色體的1.5%［2，49］。DMD基因全長的99%序列為內(nèi)含子序列，86個(gè)外顯子序列（包括7個(gè)與不同啟動(dòng)子相匹配的1號(hào)外顯子）僅占1%左右［2］。超長的序列長度和多個(gè)外顯子結(jié)構(gòu)使得DMD基因發(fā)生突變的概率遠(yuǎn)超過了其他單基因病的致病基因［49］。在DMD基因的內(nèi)含子序列中存在著豐富的散在重復(fù)元件和脆性位點(diǎn)［50-53］，使得DMD基因易于出現(xiàn)外顯子缺失/重復(fù)變異以及結(jié)構(gòu)變異［49，54, 55］。 DMD基因的全長轉(zhuǎn)錄本約為14 kb，通過可變剪接形成不同長度的轉(zhuǎn)錄本，翻譯的抗肌萎縮蛋白同源異構(gòu)體包括3種全長異構(gòu)體和4種截短異構(gòu)體。本指南僅介紹由DMD基因全長轉(zhuǎn)錄本（NCBI RefSeq transcript NM_004006.2）編碼的抗肌萎縮蛋白全長異構(gòu)體Dp427m（NCBI RefSeq protein NP_003997.1），該異構(gòu)體的異常形成抗肌萎縮蛋白病的典型表型譜系。Dp427m由四個(gè)主要的功能結(jié)構(gòu)域組成，分別是氨基端（N端）的肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)1、中央桿狀區(qū)（R端）的24個(gè)血影蛋白樣重復(fù)結(jié)構(gòu)、半胱氨酸富集區(qū)以及羧基端（C端）結(jié)構(gòu)域［2］。中央桿狀區(qū)的24個(gè)血影蛋白樣重復(fù)結(jié)構(gòu)占據(jù)了抗肌萎縮蛋白全長異構(gòu)體的大部分區(qū)域，中央桿狀區(qū)的兩端及內(nèi)部被4個(gè)鉸鏈結(jié)構(gòu)所連接，第11~17個(gè)血影蛋白樣重復(fù)結(jié)構(gòu)組成了抗肌萎縮蛋白的第2個(gè)肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)［56］。半胱氨酸富集區(qū)和C-端結(jié)構(gòu)域還包含一些重要的亞單位結(jié)構(gòu)域，分別是2個(gè)EF-hand結(jié)構(gòu)域、ZZ結(jié)構(gòu)域以及Leu七肽重復(fù)區(qū)。 （二）DMD基因致病性 變異DMD基因的致病性變異可分為經(jīng)典變異和非經(jīng)典變異兩大類，經(jīng)典變異主要是涉及外顯子區(qū)域和經(jīng)典剪接位點(diǎn)的變異，非經(jīng)典變異主要包括非經(jīng)典剪接區(qū)域和深在內(nèi)含子區(qū)域中的變異以及復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異等［6-12，14，57-59］。經(jīng)典變異占DMD基因致病性變異的98.9%~99.7%，非經(jīng)典變異占1.1%~2.6%［10，12，14］。 依據(jù)變異涉及的DNA長度與形式，分為單核苷酸變異、微小插入/缺失變異、外顯子缺失/重復(fù)變異以及結(jié)構(gòu)變異。單核苷酸變異為單個(gè)核苷酸的改變。微小插入/缺失變異通常<20 bp，包括微小插入變異、微小缺失變異以及微小缺失-插入變異，微小重復(fù)變異是微小插入變異的一種特殊類型。結(jié)構(gòu)變異包括大范圍的插入、缺失、缺失-插入、倒位、易位等。外顯子缺失/重復(fù)變異是DMD基因致病性變異中最常見的變異類型，約占80%，其中缺失變異約占70%，重復(fù)變異約占10%［6，60-63］。微小致病性變異約占DMD基因致病性變異的20%［6，60, 61］。DMD基因外顯子缺失/重復(fù)變異的分布并不是隨機(jī)的，主要集中在DMD基因的兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域，分別是45~55號(hào)外顯子區(qū)域和2~20號(hào)外顯子區(qū)域［6，60-64］。 四 診斷及臨床分型流程 （一）疑診及初步篩查 當(dāng)患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應(yīng)懷疑抗肌萎縮蛋白病的可能［13，15］（圖1），包括（1）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；（2）對(duì)稱性肢體無力（近端>遠(yuǎn)端）、腓腸肌肥大；（3）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌痙攣和（或）肌痛；（4）胸悶、氣短、雙下肢水腫伴或不伴心慌；（5）孤立性肌紅蛋白尿；（6）肌病家族史；（7）無法用其他原因解釋的血清肌酸激酶或轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于疑診的患者，根據(jù)病情需要，選擇性進(jìn)行肌電圖、肌肉磁共振、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能、骨密度、認(rèn)知功能篩查檢查，確定患者骨骼肌和其他器官系統(tǒng)的受累程度。  圖1 抗肌萎縮蛋白病的診斷及臨床分型流程圖［15］ （二）確診標(biāo)準(zhǔn) 抗肌萎縮蛋白病的確診標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在DMD基因的致病性變異；（2）骨骼肌病理學(xué)檢查證實(shí)抗肌萎縮蛋白存在質(zhì)和（或）量的異常，同時(shí)除外其他導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白繼發(fā)性表達(dá)缺陷的疾病。對(duì)于單純心臟受累的患者，必要時(shí)可進(jìn)行心肌病理學(xué)檢查。對(duì)于臨床疑診的抗肌萎縮蛋白病患者，存在（1）和（或）（2）均可確診為抗肌萎縮蛋白病。 （三）臨床分型診斷 抗肌萎縮蛋白病的臨床分型主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行（圖1），在未經(jīng)治療的情況下5歲前出現(xiàn)肢體無力以及13歲之前喪失獨(dú)立行走能力的患者屬于DMD，5歲后出現(xiàn)肢體無力以及16歲之后喪失獨(dú)立行走能力的患者屬于BMD。在13~16歲之間喪失獨(dú)立行走能力的患者，臨床表現(xiàn)較經(jīng)典DMD輕，但較經(jīng)典的BMD患者重［65］，被視為中間型抗肌萎縮蛋白病，屬于輕型DMD。無骨骼肌受累的臨床表現(xiàn)或骨骼肌受累很輕，但以擴(kuò)張型心肌病為主要表現(xiàn)的患者屬于XLDCM。女性患者出現(xiàn)骨骼肌和（或）心肌受累時(shí)，屬于癥狀性女性DMD基因致病性變異攜帶者，可進(jìn)一步細(xì)分為上述亞型。 依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和基因型難以進(jìn)行臨床分型時(shí)，建議定期隨訪后依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展變化再進(jìn)行分型，或進(jìn)行骨骼肌病理學(xué)檢查根據(jù)抗肌萎縮蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行分型。DMD患者抗肌萎縮蛋白-C端結(jié)構(gòu)域的表達(dá)通常是完全或幾乎完全缺失的，抗肌萎縮蛋白-N端結(jié)構(gòu)域的表達(dá)通常類似于C端，但表達(dá)量可稍多于C端，抗肌萎縮蛋白-R端結(jié)構(gòu)域的表達(dá)程度不一［12，66, 67］。一些DMD患者可出現(xiàn)少量的突變修復(fù)肌纖維［68］，對(duì)疾病的分類沒有影響。BMD患者抗肌萎縮蛋白-C端結(jié)構(gòu)域的表達(dá)從部分下降到幾乎正常表達(dá)均存在，抗肌萎縮蛋白-N端和R端結(jié)構(gòu)域的表達(dá)從陰性表達(dá)到陽性表達(dá)均存在［1，12，14，66, 67，69］。 根據(jù)抗肌萎縮蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行臨床分型時(shí)需考慮到一些特殊情況，如DMD基因重要功能結(jié)構(gòu)域的致病性錯(cuò)義變異或框內(nèi)變異，其抗肌萎縮蛋白的表達(dá)情況類似于BMD，但患者的臨床表型通常是DMD（詳見“DMD基因變異的臨床遺傳學(xué)解讀”一節(jié)）。針對(duì)這些特殊情況，當(dāng)患者年齡較小時(shí)，建議多次隨訪后依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展變化再進(jìn)行臨床分型。 推薦意見6：為提高該病的診斷效率，建議基層醫(yī)院醫(yī)師疑診該病時(shí)轉(zhuǎn)診到上一級(jí)有肌病診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院。 推薦意見7：依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和肌酸激酶水平做出臨床診斷，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基因檢測。 推薦意見8：肌肉活檢并不能作為診斷抗肌萎縮蛋白病的常規(guī)檢查，只有在臨床疑似抗肌萎縮蛋白病，但臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像和基因檢測不能證實(shí)的病例才考慮進(jìn)行肌肉活檢。 推薦意見9：進(jìn)行肌肉活檢的醫(yī)院需要具備熟練的手術(shù)醫(yī)師、神經(jīng)病理學(xué)專家以及專業(yè)的神經(jīng)病理實(shí)驗(yàn)室。 推薦意見10：該病的臨床分型診斷由能夠?qū)颊哌M(jìn)行隨訪的高年資醫(yī)師告知患者或其家屬。 推薦意見11：DMD基因檢測是診斷該病的首選金標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低肌肉活檢的使用率以及幫助判斷病情發(fā)展和預(yù)后，為后續(xù)的隨訪檢查提供依據(jù)，依據(jù)本指南進(jìn)行的相關(guān)基因檢測建議在醫(yī)保或保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)。 五 遺傳學(xué)診斷流程 基于上述臨床診斷，建議首先進(jìn)行常規(guī)基因檢測，用于鑒定DMD基因的經(jīng)典變異，而DMD基因非經(jīng)典變異的鑒定相對(duì)復(fù)雜而困難，需要針對(duì)DMD基因的DNA水平、蛋白水平以及mRNA水平綜合應(yīng)用多種分子遺傳學(xué)檢測方法（圖2）。遺傳學(xué)診斷流程發(fā)現(xiàn)的DMD基因變異需要根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)指南［70, 71］進(jìn)行致病性的解讀，其中關(guān)于變異的剪接影響，除了mRNA水平的證據(jù)外，還需考慮變異是否遵循公認(rèn)的剪接規(guī)則，可以結(jié)合剪接算法的預(yù)測結(jié)果加以判斷，可以使用和Human Splicing Finder［72］和SpliceAI［73］。  圖2 抗肌萎縮蛋白病遺傳學(xué)診斷流程圖［9, 10，12］ （一）男性患者 1. 常規(guī)基因檢測：DNA水平的常規(guī)基因檢測［9-12］主要用于鑒定DMD基因的經(jīng)典變異，包括多重連接依賴式探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）和二代測序，二代測序可以是針對(duì)神經(jīng)肌肉病的靶向二代測序［74］，也可以是全外顯子組測序。對(duì)于MLPA發(fā)現(xiàn)的單個(gè)外顯子水平的缺失/重復(fù)變異，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qPCR）及一代測序驗(yàn)證。對(duì)于二代測序檢測到的外顯子缺失/重復(fù)變異，可以進(jìn)行MLPA或qPCR的驗(yàn)證。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)DMD基因的致病性外顯子缺失/重復(fù)變異以及微小致病性變異時(shí)，或發(fā)現(xiàn)的DMD基因變異致病性未明時(shí)（特別是同義變異、錯(cuò)義變異以及位于非經(jīng)典剪接區(qū)域的微小變異），需要進(jìn)行遺傳學(xué)診斷流程的進(jìn)一步檢查。 2. DMD基因全長測序：DMD基因全長測序既可鑒定經(jīng)典變異，也可鑒定非經(jīng)典變異，目前可以采用短讀長測序（二代測序）或長讀長測序（三代測序）技術(shù)進(jìn)行DMD基因的全長測序。DMD基因短讀長全長測序［10］和DMD基因長讀長全長測序［10，75］均可用于檢測DMD基因的深在內(nèi)含子變異以及結(jié)構(gòu)變異，但對(duì)于復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異，DMD基因長讀長全長測序更具優(yōu)勢。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)DMD基因的致病性深在內(nèi)含子變異以及結(jié)構(gòu)變異時(shí)，或發(fā)現(xiàn)的DMD基因深在內(nèi)含子變異以及結(jié)構(gòu)變異致病性未明時(shí)，需要進(jìn)行基于骨骼肌的抗肌萎縮蛋白質(zhì)和（或）量的分析以及DMD基因mRNA分析。 3. 抗肌萎縮蛋白及DMD基因mRNA分析：骨骼肌病理學(xué)檢查是疾病診斷和鑒別診斷的重要方法，需要進(jìn)行常規(guī)的組織學(xué)、酶組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)染色?？辜∥s蛋白的表達(dá)情況可采用免疫組織化學(xué)染色或免疫熒光染色進(jìn)行分析，需采用針對(duì)抗肌萎縮蛋白-N端、C端及R端結(jié)構(gòu)域的單克隆抗體進(jìn)行免疫染色。如臨床表型高度懷疑抗肌萎縮蛋白病，但抗肌萎縮蛋白-N端、C端及R端均正?；驇缀跽１磉_(dá)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用蛋白質(zhì)印跡法分析抗肌萎縮蛋白分子量的變化，如發(fā)現(xiàn)抗肌萎縮蛋白存在分子量的異常，亦可確診為抗肌萎縮蛋白病。當(dāng)骨骼肌病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)抗肌萎縮蛋白存在質(zhì)和（或）量的異常并且DMD基因致病性變異未明時(shí)，需進(jìn)行DMD基因mRNA分析。DMD基因mRNA分析可采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)交叉片段擴(kuò)增法［10］或轉(zhuǎn)錄組測序技術(shù)［12，75］進(jìn)行分析，但轉(zhuǎn)錄組測序發(fā)現(xiàn)的DMD基因異常轉(zhuǎn)錄本，需進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的驗(yàn)證。對(duì)于逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)交叉片段擴(kuò)增法或轉(zhuǎn)錄組測序無法明確的異常轉(zhuǎn)錄本，如異常轉(zhuǎn)錄本中存在重復(fù)序列或異常轉(zhuǎn)錄本與正常轉(zhuǎn)錄本的序列難以辨別時(shí)，需要進(jìn)行TA克隆以明確異常轉(zhuǎn)錄本的具體序列［12］。 當(dāng)鑒定出DMD基因的異常轉(zhuǎn)錄本時(shí)，需考慮以下兩種情況［10，12，58，75-77］：（1）當(dāng)患者DMD基因的DNA序列存在致病性未明的變異時(shí)（常規(guī)基因檢測和DMD基因全長測序中發(fā)現(xiàn)的變異），如果異常轉(zhuǎn)錄本的序列與DNA水平的變異是遵循公認(rèn)剪接規(guī)則的，則認(rèn)為該變異是影響剪接的并且是致病的，否則需要進(jìn)一步的基因檢測；（2）常規(guī)基因檢測和DMD基因全長測序中未發(fā)現(xiàn)可能的致病性變異時(shí)，也需要進(jìn)行進(jìn)一步的基因檢測。 4. 全基因組超長讀長測序：全基因組水平的超長讀長測序［9］可用于鑒定超大范圍的復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異以及斷裂點(diǎn)位于基因組高度重復(fù)序列中的復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異。對(duì)于DMD基因長讀長全長測序無法明確的復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異，也可應(yīng)用全基因組超長讀長測序進(jìn)行明確。 （二）女性患者 首先進(jìn)行上述遺傳學(xué)診斷流程的常規(guī)基因檢測［14］，如發(fā)現(xiàn)女性患者攜帶DMD基因致病性雜合變異時(shí)，由于大部分女性患者是因?yàn)閄染色體偏倚失活而導(dǎo)致發(fā)病，需進(jìn)一步進(jìn)行X染色體失活檢測［43］；如發(fā)現(xiàn)女性患者DMD基因存在致病性純合或復(fù)合雜合變異時(shí)，則可不進(jìn)行X染色體失活檢測。當(dāng)患者DMD基因存在致病性純合變異時(shí)，需考慮存在罕見單親二體的可能［78］，可再次分析二代測序數(shù)據(jù)尋找單親二體的證據(jù)，也可應(yīng)用微衛(wèi)星標(biāo)記分析或單核苷酸多態(tài)性微陣列分析單親二體的可能。對(duì)于在常規(guī)基因檢測中未能發(fā)現(xiàn)致病性變異的女性患者，首先考慮進(jìn)行核型分析，以除外罕見的特殊變異類型，包括X染色體與常染色體的平衡易位［79］、Turner綜合征（45，X）［80］、雄激素不敏感綜合征合并DMD基因致病性變異（46，XY；男性假兩性畸形）［81］。如經(jīng)過常規(guī)基因檢測以及核型分析后，仍未發(fā)現(xiàn)可能的致病性變異時(shí)，建議依次進(jìn)行上述遺傳學(xué)診斷流程的進(jìn)一步檢查。 推薦意見12：基因檢測應(yīng)當(dāng)在明確患者肌酸激酶水平之后進(jìn)行。 推薦意見13：對(duì)致病性變異未明和臨床分型難以確定的患者進(jìn)行骨骼肌病理學(xué)檢查。 推薦意見14：閱讀框理論不適用于女性患者的表型預(yù)測，可以通過X染色體失活檢測、骨骼肌磁共振檢查和骨骼肌病理學(xué)檢查判斷疾病嚴(yán)重程度。 六 DMD基因變異的臨床遺傳學(xué)解讀 DNA層面的微小插入/缺失變異、外顯子缺失/重復(fù)變異和結(jié)構(gòu)變異在mRNA水平可以導(dǎo)致終止或移碼轉(zhuǎn)錄本的形成（框外變異），也可以導(dǎo)致框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本的形成（框內(nèi)變異）?？蛲庾儺愒趍RNA水平將形成一個(gè)早發(fā)的終止密碼子，通過無義介導(dǎo)的mRNA降解途徑（nonsense-mediated decay，NMD）引起相應(yīng)轉(zhuǎn)錄本的降解，低量逃逸NMD降解機(jī)制的框外轉(zhuǎn)錄本可以翻譯出少量異常的抗肌萎縮蛋白，但異常的抗肌萎縮蛋白因缺乏羧基端而無功能且易于降解，最終導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白的表達(dá)完全缺失或嚴(yán)重下降，導(dǎo)致DMD表型［82, 83］。框內(nèi)變異在mRNA水平維持了開放閱讀框的密碼子順序，相應(yīng)轉(zhuǎn)錄本翻譯出截短或延長但保留部分功能的抗肌萎縮蛋白，導(dǎo)致BMD表型［82, 83］。上述基因型-表型的關(guān)系被稱為閱讀框理論［84, 85］，93%~96%的抗肌萎縮蛋白病患者符合閱讀框理論［6，61］。 （一）外顯子缺失/重復(fù)變異 DMD基因絕大多數(shù)的外顯子缺失/重復(fù)變異是致病的。大多數(shù)DMD基因的重復(fù)變異是串聯(lián)重復(fù)的，但也存在非串聯(lián)重復(fù)的情況，如重復(fù)的外顯子可能位于DMD基因的其他內(nèi)含子甚至是DMD基因外的基因組區(qū)域中［86］，此時(shí)，DMD基因的重復(fù)變異可能是不致病的。DMD基因的外顯子缺失/重復(fù)變異既可以是框外變異，也可以是框內(nèi)變異，圖3展示了DMD基因全長轉(zhuǎn)錄本NM_004006.2的結(jié)構(gòu)示意圖，可供臨床醫(yī)師或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室人員直觀地判斷DMD基因外顯子缺失/重復(fù)變異對(duì)開放閱讀框的影響。  圖3 DMD基因全長轉(zhuǎn)錄本NM_004006.2的結(jié)構(gòu)示意圖 DMD基因外顯子缺失/重復(fù)變異中不符合閱讀框理論的情況主要有以下三種：（1）框外變異引起異常剪接，形成框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本，如某些特殊類型的45號(hào)外顯子缺失變異可以導(dǎo)致mRNA水平形成44~45號(hào)外顯子跳躍的框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本，引起B(yǎng)MD表型［87］；（2）位于抗肌萎縮蛋白重要功能結(jié)構(gòu)域的框內(nèi)變異可導(dǎo)致DMD表型，如同時(shí)破壞了肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)1和肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)2的框內(nèi)缺失變異，或?yàn)槠茐牧税腚装彼岣患瘏^(qū)的框內(nèi)缺失變異，盡管患者抗肌萎縮蛋白的表達(dá)情況類似于BMD，但患者的表型為DMD［88］；（3）閱讀框理論并不適用于非串聯(lián)重復(fù)變異，雖然MLPA可以檢測到DMD基因外顯子水平的重復(fù)變異，但其并不能確定重復(fù)的外顯子在基因組中的位置和方向，因此，在解讀由MLPA檢測到的重復(fù)變異時(shí)，應(yīng)用閱讀框理論需特別謹(jǐn)慎。 （二）微小插入/缺失變異 大多數(shù)DMD基因的微小插入/缺失變異符合閱讀框理論，不符合閱讀框理論的情況見于：（1）位于抗肌萎縮蛋白重要功能結(jié)構(gòu)域（肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)、半胱氨酸富集區(qū)或β-抗肌萎縮蛋白相關(guān)糖蛋白結(jié)合區(qū)）的框內(nèi)微小插入/缺失變異可導(dǎo)致DMD表型；（2）當(dāng)位于框內(nèi)外顯子的移碼微小插入/缺失變異破壞了原有的剪接增強(qiáng)子和（或）形成新的剪接抑制子之后，可引起相應(yīng)框內(nèi)外顯子的跳躍而形成框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本，進(jìn)而導(dǎo)致BMD表型［89, 90］。 （三）單核苷酸變異 DNA層面的單核苷酸變異在mRNA水平可以表現(xiàn)為同義變異、錯(cuò)義變異、無義/終止變異或剪接變異。DMD基因絕大多數(shù)的無義變異引起DMD表型，下列情況可出現(xiàn)BMD表型：（1）少數(shù)位于框內(nèi)外顯子的無義變異可引起相應(yīng)外顯子的跳躍而形成框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本，導(dǎo)致BMD表型［90, 91］；（2）位于78號(hào)外顯子的無義變異有可能逃逸NMD降解機(jī)制，引起B(yǎng)MD表型；（3）位于DMD基因1號(hào)和2號(hào)外顯子的無義變異有可能激活位于6號(hào)外顯子的候選起始密碼子，翻譯出有功能的抗肌萎縮蛋白，導(dǎo)致BMD表型［33］。 DMD基因致病性錯(cuò)義變異多見于BMD，但也可導(dǎo)致DMD或XLDCM［14］。位于肌動(dòng)蛋白結(jié)合區(qū)1 結(jié)構(gòu)域的致病性錯(cuò)義變異通常引起B(yǎng)MD，而位于羧基端ZZ結(jié)構(gòu)域的致病性錯(cuò)義變異通常引起DMD，原因在于ZZ結(jié)構(gòu)域的致病性錯(cuò)義變異破壞了抗肌萎縮蛋白與β-肌營養(yǎng)不良蛋白聚糖的結(jié)合［92, 93］。少數(shù)DMD基因的錯(cuò)義變異有可能引起異常剪接而產(chǎn)生框外轉(zhuǎn)錄本，引起DMD表型［89］。 絕大多數(shù)的DMD基因同義變異不致病，但當(dāng)同義變異影響了必要性剪接信號(hào)和（或）剪接調(diào)控元件時(shí)可引起異常剪接，導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白產(chǎn)生質(zhì)和（或）量的異常，此時(shí)的同義變異是致病的［94］。 經(jīng)典剪接位點(diǎn)變異的致病性是明確的，但其對(duì)開放閱讀框的影響是無法預(yù)測的（既可能是框外轉(zhuǎn)錄本，也可能是框內(nèi)轉(zhuǎn)錄本，甚至是兩者皆有之），目前只能依賴于DMD基因mRNA分析。因此，對(duì)于這類患者的臨床分型主要依賴于對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展變化以及抗肌萎縮蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行綜合分析。 （四）非經(jīng)典變異 由于DMD基因致病性非經(jīng)典變異的鑒定過程涉及抗肌萎縮蛋白質(zhì)和（或）量的分析以及DMD基因mRNA分析，因此，可以根據(jù)DMD基因mRNA分析的結(jié)果直接判斷非經(jīng)典變異對(duì)于開放閱讀框的影響，同時(shí)結(jié)合抗肌萎縮蛋白質(zhì)和（或）量分析的結(jié)果以及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型。 推薦意見15：閱讀框理論適用于我國抗肌萎縮蛋白病患者的表型預(yù)測。 推薦意見16：依據(jù)患者的基因型預(yù)測臨床表型時(shí)，建議結(jié)合患者的臨床發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展變化、肌酸激酶水平、骨骼肌磁共振以及心臟檢查結(jié)果綜合判斷。 七 臨床遺傳咨詢 臨床遺傳咨詢應(yīng)在患者及家屬充分知情的情況下，由患者及家屬做出合適的決定。臨床遺傳咨詢的主要目的是降低該病繼續(xù)遺傳的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)由具有遺傳咨詢資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行。抗肌萎縮蛋白病的遺傳方式為X-連鎖隱性遺傳，女性致病性變異攜帶者有50%的概率將致病性變異傳遞給子代胎兒，因DMD基因致病性變異在男性中完全外顯，男性胎兒遺傳致病性變異后會(huì)成為患者，女性胎兒遺傳致病性變異后會(huì)成為新的攜帶者，也有可能因?yàn)閄染色體偏倚失活等機(jī)制成為患者。 已生育過1例抗肌萎縮蛋白病患者或女性DMD基因致病性變異攜帶者的母親，無論是否為DMD基因致病性變異攜帶者，再次妊娠后均建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，因存在生殖細(xì)胞嵌合體的可能。建議在妊娠11~13 6周取胎盤絨毛或18~24周取羊水進(jìn)行產(chǎn)前診斷，明確胎兒是否攜帶有與先證者相同的DMD基因致病性變異［14, 15］。男性DMD患者通常因?yàn)椴∏閲?yán)重或過早死亡而無法生育后代，男性BMD或XLDCM患者有可能生育后代，患者的女兒必定是攜帶者。因此，其女兒在生育時(shí)建議進(jìn)行遺傳咨詢。 推薦意見17：高風(fēng)險(xiǎn)人群孕前及孕早期檢查中常規(guī)進(jìn)行DMD基因檢測。 推薦意見18：女性DMD基因致病性變異攜帶者通過產(chǎn)前診斷或試管嬰兒可以避免致病性變異的繼續(xù)遺傳，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)行產(chǎn)前診斷或試管嬰兒的相關(guān)費(fèi)用建議在醫(yī)?；虮ｋU(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)。 抗肌萎縮蛋白病的精準(zhǔn)診斷和臨床分型涉及多學(xué)科專家的診療合作。本指南借鑒國內(nèi)外近年抗肌萎縮蛋白病的指南共識(shí)和研究進(jìn)展，經(jīng)過不同領(lǐng)域的26位專家的研討和反饋，結(jié)合我國的國情，多次修改后形成定稿。由于我國地域遼闊，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平和衛(wèi)生政策存在差異，本指南僅代表撰寫專家組的觀點(diǎn)，其主要目的是為廣大的醫(yī)務(wù)人員和政府管理人員的工作提供參考，并不具備任何法律效力。未來，隨著抗肌萎縮蛋白病研究進(jìn)展和基因檢測技術(shù)的不斷完善，將為本指南后續(xù)的更新修訂提供更高價(jià)值的證據(jù)和指導(dǎo)。 本指南制訂專家委員會(huì)名單 學(xué)術(shù)顧問：張學(xué)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)） 執(zhí)筆者：謝志穎（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科） 專家委員會(huì)成員（按姓氏漢語拼音排列）：陳萬金（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；陳凱珊（香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院兒童腦神經(jīng)內(nèi)科）；戴毅（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）；洪道?。喜髮W(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；洪思琦（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；胡靜（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)肌肉病科）；孔祥東（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院遺傳與產(chǎn)前診斷中心）；李西華（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科）；呂俊蘭（國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；馬祎楠（北京大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心）；彭鏡（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心）；沈亦平（哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院遺傳與基因組部）；王檸（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王朝霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；吳麗文（湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；吳士文（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科）；謝志穎（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；熊暉（北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科）；焉傳祝（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；姚生（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科）；閆麗盈（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心）；袁妮（大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）；袁云（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；張成（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；張巍（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；張學(xué)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)） 利益沖突 所有作者聲明不存在利益沖突 參考文獻(xiàn)（下滑查看）： [1]KunkelLM, HejtmancikJF, CaskeyCT, et al. Analysis of deletions in DNA from patients with Becker and Duchenne muscular dystrophy[J]. Nature, 1986, 322(6074):73-77. DOI: 10.1038/322073a0. [2]MuntoniF, TorelliS, FerliniA. Dystrophin and mutations: one gene, several proteins, multiple phenotypes[J]. Lancet Neurol, 2003, 2(12):731-740. DOI: 10.1016/s1474-4422(03)00585-4. [3]CrisafulliS, SultanaJ, FontanaA, et al. Global epidemiology of Duchenne muscular dystrophy: an updated systematic review and meta-analysis[J]. Orphanet J Rare Dis, 2020, 15(1):141. DOI: 10.1186/s13023-020-01430-8. [4]BushbyKM, ThambyayahM, Gardner-MedwinD. Prevalence and incidence of Becker muscular dystrophy[J]. Lancet, 1991, 337(8748): 1022-1024. DOI: 10.1016/0140-6736(91)92671-n. [5]SalariN, FatahiB, ValipourE, et al. Global prevalence of Duchenne and Becker muscular dystrophy: a systematic review and meta-analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2022, 17(1):96. DOI: 10.1186/s13018-022-02996-8. [6]BladenCL, SalgadoD, MongesS, et al. The TREAT-NMD DMD Global Database: analysis of more than 7, 000 Duchenne muscular dystrophy mutations[J]. Hum Mutat, 2015, 36(4):395-402. DOI: 10.1002/humu.22758. [7]BarseghyanH, TangW, WangRT, et al. Next-generation mapping: a novel approach for detection of pathogenic structural variants with a potential utility in clinical diagnosis[J]. Genome Med, 2017, 9(1):90. DOI: 10.1186/s13073-017-0479-0. [8]NeriM, RossiR, TrabanelliC, et al. The genetic landscape of dystrophin mutations in Italy: a nationwide study[J]. Front Genet, 2020, 11:131. DOI: 10.3389/fgene.2020.00131. [9]XieZ, SunC, ZhangS, et al. Long-read whole-genome sequencing for the genetic diagnosis of dystrophinopathies[J]. Ann Clin Transl Neurol, 2020, 7(10):2041-2046. DOI: 10.1002/acn3.51201. [10]XieZ, SunC, LiuY, et al. Practical approach to the genetic diagnosis of unsolved dystrophinopathies: a stepwise strategy in the genomic era[J]. J Med Genet, 2021, 58(11):743-751. DOI: 10.1136/jmedgenet-2020-107113. [11]XieZ, LiuC, LuY, et al. Exonization of a deep intronic long interspersed nuclear element in Becker muscular dystrophy[J]. Front Genet, 2022, 13:979732. DOI: 10.3389/fgene.2022.979732. [12]XieZ, SunC, LiuC, et al. Clinical, muscle imaging, and genetic characteristics of dystrophinopathies with deep-intronic DMD variants[J]. J Neurol, 2023, 270(2):925-937. DOI: 10.1007/s00415-022-11432-0. [13]BirnkrantDJ, BushbyK, BannCM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management[J]. Lancet Neurol, 2018, 17(3):251-267. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30024-3. [14]FratterC, DalgleishR, AllenSK, et al. EMQN best practice guidelines for genetic testing in dystrophinopathies[J]. Eur J Hum Genet, 2020, 28(9):1141-1159. DOI: 10.1038/s41431-020-0643-7. [15]北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì), 北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組, 中國肌營養(yǎng)不良協(xié)作組. Duchenne型肌營養(yǎng)不良多學(xué)科管理專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 98(35):2803-2814. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.35.008. [16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)生理學(xué)組. 中國假肥大型肌營養(yǎng)不良癥診治指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2016, 49(1):17-20.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.01.004 [17]Gardner-MedwinD, BundeyS, GreenS. Early diagnosis of Duchenne muscular dystrophy[J]. Lancet, 1978, 1(8073):1102. DOI: 10.1016/s0140-6736(78)90949-2. [18]BattiniR, ChieffoD, BulgheroniS, et al. Cognitive profile in Duchenne muscular dystrophy boys without intellectual disability: the role of executive functions[J]. Neuromuscul Disord, 2018, 28(2):122-128. DOI: 10.1016/j.nmd.2017.11.018. [19]RicottiV, MandyWP, ScotoM, et al. Neurodevelopmental, emotional, and behavioural problems in Duchenne muscular dystrophy in relation to underlying dystrophin gene mutations[J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58(1):77-84. DOI: 10.1111/dmcn.12922. [20]MercuriE, MuntoniF, OsorioAN, et al. Safety and effectiveness of ataluren: comparison of results from the STRIDE Registry and CINRG DMD Natural History Study[J]. J Comp Eff Res, 2020, 9(5):341-360. DOI: 10.2217/cer-2019-0171. [21]LiW, ZhengY, ZhangW, et al. Progression and variation of fatty infiltration of the thigh muscles in Duchenne muscular dystrophy, a muscle magnetic resonance imaging study[J]. Neuromuscul Disord, 2015, 25(5):375-380. DOI: 10.1016/j.nmd.2015.01.003. [22]ChanKG, GalaskoCS, DelaneyC. Hip subluxation and dislocation in Duchenne muscular dystrophy[J]. J Pediatr Orthop B, 2001, 10(3):219-225. [23]LiX, LvJ, ZhuW, et al. A 1-year analysis from a natural history study in Chinese individuals with Duchenne muscular dystrophy[J]. Lancet Reg Health West Pac, 2024, 42:100944. DOI: 10.1016/j.lanwpc.2023.100944. [24]McDonaldCM, HenricsonEK, AbreschRT, et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study--a longitudinal investigation in the era of glucocorticoid therapy: design of protocol and the methods used[J]. Muscle Nerve, 2013, 48(1):32-54. DOI: 10.1002/mus.23807. [25]KamdarF, GarryDJ. Dystrophin-deficient cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(21):2533-2546. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.02.081. [26]NigroG, ComiLI, PolitanoL, et al. The incidence and evolution of cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy[J]. Int J Cardiol, 1990, 26(3):271-277. DOI: 10.1016/0167-5273(90)90082-g. [27]鄭奎, 武菲, 張英謙, 等. 抗肌萎縮蛋白基因突變導(dǎo)致心臟損害的診療進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 103(27):2128-2132.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230327-00482. [28]LandfeldtE, ThompsonR, SejersenT, et al. Life expectancy at birth in Duchenne muscular dystrophy: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Epidemiol, 2020, 35(7):643-653. DOI: 10.1007/s10654-020-00613-8. [29]SantosR, Gon?alvesA, OliveiraJ, et al. New variants, challenges and pitfalls in DMD genotyping: implications in diagnosis, prognosis and therapy[J]. J Hum Genet, 2014, 59(8):454-464. DOI: 10.1038/jhg.2014.54. [30]ManzurAY, MuntoniF. Diagnosis and new treatments in muscular dystrophies[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, 80(7):706-714. DOI: 10.1136/jnnp.2008.158329. [31]BushbyKM, Gardner-MedwinD. The clinical, genetic and dystrophin characteristics of Becker muscular dystrophy. I. Natural history[J]. J Neurol, 1993, 240(2):98-104. DOI: 10.1007/BF00858725. [32]YazakiM, YoshidaK, NakamuraA, et al. Clinical characteristics of aged Becker muscular dystrophy patients with onset after 30 years[J]. Eur Neurol, 1999, 42(3):145-149. DOI: 10.1159/000008089. [33]GurvichOL, MaitiB, WeissRB, et al. DMD exon 1 truncating point mutations: amelioration of phenotype by alternative translation initiation in exon 6[J]. Hum Mutat, 2009, 30(4):633-640. DOI: 10.1002/humu.20913. [34]StraubV, GuglieriM. An update on Becker muscular dystrophy[J]. Curr Opin Neurol, 2023, 36(5):450-454. DOI: 10.1097/WCO.0000000000001191. [35]ClemensPR, NiizawaG, FengJ, et al. The CINRG Becker natural history study: baseline characteristics[J]. Muscle Nerve, 2020, 62(3):369-376. DOI: 10.1002/mus.27011. [36]NakamuraA, MatsumuraT, OgataK, et al. Natural history of Becker muscular dystrophy: a multicenter study of 225 patients[J]. Ann Clin Transl Neurol, 2023, 10(12):2360-2372. DOI: 10.1002/acn3.51925. [37]MelaciniP, FaninM, DanieliGA, et al. Myocardial involvement is very frequent among patients affected with subclinical Becker′s muscular dystrophy[J]. Circulation, 1996, 94(12):3168-3175. DOI: 10.1161/01.cir.94.12.3168. [38]KasparRW, AllenHD, RayWC, et al. Analysis of dystrophin deletion mutations predicts age of cardiomyopathy onset in becker muscular dystrophy[J]. Circ Cardiovasc Genet, 2009, 2(6):544-551. DOI: 10.1161/CIRCGENETICS.109.867242. [39]Restrepo-CordobaMA, WahbiK, FlorianAR, et al. Prevalence and clinical outcomes of dystrophin-associated dilated cardiomyopathy without severe skeletal myopathy[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(8):1276-1286. DOI: 10.1002/ejhf.2250. [40]FinstererJ, St?llbergerC. The heart in human dystrophinopathies[J]. Cardiology, 2003, 99(1):1-19. DOI: 10.1159/000068446. [41]NakamuraA. X-Linked dilated cardiomyopathy: a cardiospecific phenotype of dystrophinopathy[J]. Pharmaceuticals (Basel), 2015, 8(2):303-320. DOI: 10.3390/ph8020303. [42]JohnsonR, OtwayR, ChinE, et al. DMD-associated dilated cardiomyopathy: genotypes, phenotypes, and phenocopies[J]. Circ Genom Precis Med, 2023, 16(5):421-430. DOI: 10.1161/CIRCGEN.123.004221. [43]LiuC, MaJ, LuY, et al. Clinical, pathological, and genetic characterization in a large Chinese cohort with female dystrophinopathy[J]. Neuromuscul Disord, 2023, 33(10):728-736. DOI: 10.1016/j.nmd.2023.08.008. [44]ZhongJ, XieY, BhandariV, et al. Clinical and genetic characteristics of female dystrophinopathy carriers[J]. Mol Med Rep, 2019, 19(4):3035-3044. DOI: 10.3892/mmr.2019.9982. [45]MccaffreyT, GuglieriM, MurphyAP, et al. Cardiac involvement in female carriers of duchenne or becker muscular dystrophy[J]. Muscle Nerve, 2017, 55(6):810-818. DOI: 10.1002/mus.25445. [46]HoogerwaardEM, BakkerE, IppelPF, et al. Signs and symptoms of Duchenne muscular dystrophy and Becker muscular dystrophy among carriers in The Netherlands: a cohort study[J]. Lancet, 1999, 353(9170):2116-2119. DOI: 10.1016/s0140-6736(98)10028-4. [47]IshizakiM, KobayashiM, AdachiK, et al. Female dystrophinopathy: review of current literature[J]. Neuromuscul Disord, 2018, 28(7):572-581. DOI: 10.1016/j.nmd.2018.04.005. [48]Schade van WestrumSM, HoogerwaardEM, DekkerL, et al. Cardiac abnormalities in a follow-up study on carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophy[J]. Neurology, 2011, 77(1):62-66. DOI: 10.1212/WNL.0b013e318221ad14. [49]Tuffery-GiraudS, MiroJ, KoenigM, et al. Normal and altered pre-mRNA processing in the DMD gene[J]. Hum Genet, 2017, 136(9):1155-1172. DOI: 10.1007/s00439-017-1820-9. [50]McNaughtonJC, HughesG, JonesWA, et al. The evolution of an intron: analysis of a long, deletion-prone intron in the human dystrophin gene[J]. Genomics, 1997, 40(2):294-304. DOI: 10.1006/geno.1996.4543. [51]PozzoliU, ElgarG, CaglianiR, et al. Comparative analysis of vertebrate dystrophin loci indicate intron gigantism as a common feature[J]. Genome Res, 2003, 13(5):764-772. DOI: 10.1101/gr.776503. [52]OshimaJ, MagnerDB, LeeJA, et al. Regional genomic instability predisposes to complex dystrophin gene rearrangements[J]. Hum Genet, 2009, 126(3):411-423. DOI: 10.1007/s00439-009-0679-9. [53]Gon?alvesA, OliveiraJ, CoelhoT, et al. Exonization of an intronic LINE-1 element causing Becker muscular dystrophy as a novel mutational mechanism in dystrophin gene[J]. Genes (Basel), 2017, 8(10):253. DOI: 10.3390/genes8100253. [54]LingC, DaiY, FangL, et al. Exonic rearrangements in DMD in Chinese Han individuals affected with Duchenne and Becker muscular dystrophies[J]. Hum Mutat, 2020, 41(3):668-677. DOI: 10.1002/humu.23953. [55]CasperAM, NghiemP, ArltMF, et al. ATR regulates fragile site stability[J]. Cell, 2002, 111(6):779-789. DOI: 10.1016/s0092-8674(02)01113-3. [56]DelalandeO, MolzaAE, Dos Santos MoraisR, et al. Dystrophin′s central domain forms a complex filament that becomes disorganized by in-frame deletions[J]. J Biol Chem, 2018, 293(18):6637-6646. DOI: 10.1074/jbc.M117.809798. [57]de FeraudyY, Ben YaouR, WahbiK, et al. Very low residual dystrophin quantity is associated with milder dystrophinopathy[J]. Ann Neurol, 2021, 89(2):280-292. DOI: 10.1002/ana.25951. [58]XieZ, TangL, XieZ, et al. Splicing characteristics of dystrophin pseudoexons and identification of a novel pathogenic intronic variant in the DMD gene[J]. Genes (Basel), 2020, 11(10):1180. DOI: 10.3390/genes11101180. [59]XieZ, LuY, LiuC, et al. Cryptic exon activation caused by a novel deep-intronic splice-altering variant in Becker muscular dystrophy[J]. J Clin Lab Anal, 2023, 37(21-22):e24987. DOI: 10.1002/jcla.24987. [60]TongYR, GengC, GuanYZ, et al. A comprehensive analysis of 2013 dystrophinopathies in China: a report from national rare disease center[J]. Front Neurol, 2020, 11:572006. DOI: 10.3389/fneur.2020.572006. [61]Tuffery-GiraudS, BéroudC, LeturcqF, et al. Genotype-phenotype analysis in 2, 405 patients with a dystrophinopathy using the UMD-DMD database: a model of nationwide knowledgebase[J]. Hum Mutat, 2009, 30(6):934-945. DOI: 10.1002/humu.20976. [62]ZhangS, QinD, WuL, et al. Genotype characterization and delayed loss of ambulation by glucocorticoids in a large cohort of patients with Duchenne muscular dystrophy[J]. Orphanet J Rare Dis, 2021, 16(1):188. DOI: 10.1186/s13023-021-01837-x. [63]MaP, ZhangS, ZhangH, et al. Comprehensive genetic characteristics of dystrophinopathies in China[J]. Orphanet J Rare Dis, 2018, 13(1):109. DOI: 10.1186/s13023-018-0853-z. [64]KongX, ZhongX, LiuL, et al. Genetic analysis of 1 051 Chinese families with Duchenne/Becker Muscular Dystrophy[J]. BMC Med Genet, 2019, 20(1):139. DOI: 10.1186/s12881-019-0873-0. [65]BelloL, MorgenrothLP, Gordish-DressmanH, et al. DMD genotypes and loss of ambulation in the CINRG Duchenne Natural History Study[J]. Neurology, 2016, 87(4):401-409. DOI: 10.1212/WNL.0000000000002891. [66]ArahataK, BeggsAH, HondaH, et al. Preservation of the C-terminus of dystrophin molecule in the skeletal muscle from Becker muscular dystrophy[J]. J Neurol Sci, 1991, 101(2):148-156. DOI: 10.1016/0022-510x(91)90039-a. [67]LiX, ZhaoL, ZhouS, et al. A comprehensive database of Duchenne and Becker muscular dystrophy patients (0-18 years old) in East China[J]. Orphanet J Rare Dis, 2015, 10:5. DOI: 10.1186/s13023-014-0220-7. [68]Arechavala-GomezaV, KinaliM, FengL, et al. Revertant fibres and dystrophin traces in Duchenne muscular dystrophy: implication for clinical trials[J]. Neuromuscul Disord, 2010, 20(5):295-301. DOI: 10.1016/j.nmd.2010.03.007. [69]BushbyKM, Gardner-MedwinD, NicholsonLV, et al. The clinical, genetic and dystrophin characteristics of Becker muscular dystrophy. Ⅱ. Correlation of phenotype with genetic and protein abnormalities[J]. J Neurol, 1993, 240(2):105-112. DOI: 10.1007/BF00858726. [70]RichardsS, AzizN, BaleS, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology[J]. Genet Med, 2015, 17(5):405-424. DOI: 10.1038/gim.2015.30. [71]WalkerLC, HoyaM, WigginsG, et al. Using the ACMG/AMP framework to capture evidence related to predicted and observed impact on splicing: recommendations from the ClinGen SVI Splicing Subgroup[J]. Am J Hum Genet, 2023, 110(7):1046-1067. DOI: 10.1016/j.ajhg.2023.06.002. [72]DesmetFO, HamrounD, LalandeM, et al. Human Splicing Finder: an online bioinformatics tool to predict splicing signals[J]. Nucleic Acids Res, 2009, 37(9):e67. DOI: 10.1093/nar/gkp215. [73]JaganathanK, Kyriazopoulou PanagiotopoulouS, McRaeJF, et al. Predicting splicing from primary sequence with deep learning[J]. Cell, 2019, 176(3):535-548.e24. DOI: 10.1016/j.cell.2018.12.015. [74]XieZ, HouY, YuM, et al. Clinical and genetic spectrum of sarcoglycanopathies in a large cohort of Chinese patients[J]. Orphanet J Rare Dis, 2019, 14(1):43. DOI: 10.1186/s13023-019-1021-9. [75]OkuboM, NoguchiS, AwayaT, et al. RNA-seq analysis, targeted long-read sequencing and in silico prediction to unravel pathogenic intronic events and complicated splicing abnormalities in dystrophinopathy[J]. Hum Genet, 2023, 142(1):59-71. DOI: 10.1007/s00439-022-02485-2. [76]WaldropMA, MooreSA, MathewsKD, et al. Intron mutations and early transcription termination in Duchenne and Becker muscular dystrophy[J]. Hum Mutat, 2022, 43(4):511-528. DOI: 10.1002/humu.24343. [77]WaddellLB, BryenSJ, CummingsBB, et al. WGS and RNA studies diagnose noncoding DMD variants in males with high creatine kinase[J]. Neurol Genet, 2021, 7(1):e554. DOI: 10.1212/NXG.0000000000000554. [78]QuanF, JanasJ, Toth-FejelS, et al. Uniparental disomy of the entire X chromosome in a female with Duchenne muscular dystrophy[J]. Am J Hum Genet, 1997, 60(1): 160-165. [79]TrippeH, WieczorekS, K?ttingJ, et al. Xp21/A translocation: a rarely considered genetic cause for manifesting carriers of duchenne muscular dystrophy[J]. Neuropediatrics, 2014, 45(5):333-335. DOI: 10.1055/s-0034-1383824. [80]VermaS, GoyalP, BeamC, et al. Turner syndrome and Duchenne muscular dystrophy[J]. Muscle Nerve, 2017, 56(2):E12-E15. DOI: 10.1002/mus.25618. [81]KatayamaY, TranVK, HoanNT, et al. Co-occurrence of mutations in both dystrophin-and androgen-receptor genes is a novel cause of female Duchenne muscular dystrophy[J]. Hum Genet, 2006, 119(5):516-519. DOI: 10.1007/s00439-006-0159-4. [82]DietzHC. New therapeutic approaches to mendelian disorders[J]. N Engl J Med, 2010, 363(9):852-863. DOI: 10.1056/NEJMra0907180. [83]GaoQQ, McNallyEM. The dystrophin complex: structure, function, and implications for therapy[J]. Compr Physiol, 2015, 5(3):1223-1239. DOI: 10.1002/cphy.c140048. [84]MonacoAP, BertelsonCJ, Liechti-GallatiS, et al. An explanation for the phenotypic differences between patients bearing partial deletions of the DMD locus[J]. Genomics, 1988, 2(1):90-95. DOI: 10.1016/0888-7543(88)90113-9. [85]KoenigM, BeggsAH, MoyerM, et al. The molecular basis for Duchenne versus Becker muscular dystrophy: correlation of severity with type of deletion[J]. Am J Hum Genet, 1989, 45(4):498-506. [86]AnkalaA, KohnJN, HegdeA, et al. Aberrant firing of replication origins potentially explains intragenic nonrecurrent rearrangements within genes, including the human DMD gene[J]. Genome Res, 2012, 22(1):25-34. DOI: 10.1101/gr.123463.111. [87]DwianingsihEK, MaluekaRG, NishidaA, et al. A novel splicing silencer generated by DMD exon 45 deletion junction could explain upstream exon 44 skipping that modifies dystrophinopathy[J]. J Hum Genet, 2014, 59(8):423-429. DOI: 10.1038/jhg.2014.36. [88]Aartsma-RusA, GinjaarIB, BushbyK. The importance of genetic diagnosis for Duchenne muscular dystrophy[J]. J Med Genet, 2016, 53(3):145-151. DOI: 10.1136/jmedgenet-2015-103387. [89]Juan-MateuJ, González-QueredaL, RodríguezMJ, et al. Interplay between DMD point mutations and splicing signals in Dystrophinopathy phenotypes[J]. PLoS One, 2013, 8(3):e59916. DOI: 10.1371/journal.pone.0059916. [90]OkuboM, NoguchiS, HayashiS, et al. Exon skipping induced by nonsense/frameshift mutations in DMD gene results in Becker muscular dystrophy[J]. Hum Genet, 2020, 139(2):247-255. DOI: 10.1007/s00439-019-02107-4. [91]FlaniganKM, DunnDM, von NiederhausernA, et al. Nonsense mutation-associated Becker muscular dystrophy: interplay between exon definition and splicing regulatory elements within the DMD gene[J]. Hum Mutat, 2011, 32(3):299-308. DOI: 10.1002/humu.21426. [92]VulinA, WeinN, StrandjordDM, et al. The ZZ domain of dystrophin in DMD: making sense of missense mutations[J]. Hum Mutat, 2014, 35(2):257-264. DOI: 10.1002/humu.22479. [93]HendersonDM, LeeA, ErvastiJM. Disease-causing missense mutations in actin binding domain 1 of dystrophin induce thermodynamic instability and protein aggregation[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2010, 107(21):9632-9637. DOI: 10.1073/pnas.1001517107. [94]JonesHF, BryenSJ, WaddellLB, et al. Importance of muscle biopsy to establish pathogenicity of DMD missense and splice variants[J]. Neuromuscul Disord, 2019, 29(12):913-919. DOI: 10.1016/j.nmd.2019.09.013. 版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有。 |
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