1．心下壓痛，小陷胸湯。

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(《傷寒論》第137條）

按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。(《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)

2．心下滿痛，宜大柴胡湯。

3．胸脅苦滿，柴胡劑。

4．臍上壓痛，膈下逐瘀湯；臍左壓痛，桂枝茯苓丸；臍右壓痛，當(dāng)歸芍藥散；臍中壓痛，當(dāng)歸芍藥散；臍下壓痛，下瘀血湯。

5．左少腹壓痛，桃核承氣湯。

太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(《傷寒論》第106條）

6．右少腹壓痛，脈有力，大黃牡丹湯；右少腹壓痛，脈無力，薏苡附子敗醬散。

腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)。此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。(《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》)

腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈沉緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。(《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》)

7．恥骨上壓痛，脈有力，抵當(dāng)湯；恥骨上壓痛，脈無力，大黃蜜蟲丸。

大家了解脈診后，下面開始講腹診。腹診最重要的是用來診斷瘀血?jiǎng)?/p>

對于傷寒病來說，小腹脹就是有瘀血，又叫少腹?jié)M。桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸，這些是《傷寒論》治療瘀血的處方。

對于《金匱要略》來說，第一個(gè)特征就是口干，不欲飲，但欲漱水而不欲咽，通過臨床驗(yàn)證，正確選擇瘀血處方非常重要（圖1-1)。

腹診定瘀血?；颊呖人詴r(shí)間長的，有瘀血；哮喘時(shí)間長的，有瘀血；蕁麻疹、黃褐斑、牛皮癬，有瘀血。如果不能正確選擇活血化瘀的處方，這些疾病是很難治愈的。我強(qiáng)調(diào)一下，血液病患者，特別是血小板減少的，不能做腹診，避免在按壓時(shí)，造成患者內(nèi)臟大出血。肝癌患者也不腹診，以防肝臟破裂。

瘀血是中醫(yī)學(xué)的概念。腦梗死的患者不一定有瘀血，即使西醫(yī)診斷為腦梗死，或診斷為動脈栓塞、靜脈栓塞，如果腹診沒有壓痛，就不要用瘀血?jiǎng)?，用了就錯(cuò)了，應(yīng)該按照中醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行治療。

學(xué)習(xí)病脈證治時(shí)，大家一定要拋棄西醫(yī)的固有觀念，按照病脈證治的程序辨證處方，療效就非常好。有一位學(xué)員，胃病十幾年了，胃部難受，不想吃飯，身體消瘦，精神不振，脈無力，手腳涼，口苦，愛汗出，怕風(fēng)怕冷，吃了涼東西難受，這是什么?。窟@是典型的厥陰病，用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散?；颊咄砩铣粤艘粍诙煸缟暇鸵娦?，后堅(jiān)持服用，直到痊愈。按照病脈證治的觀點(diǎn)、方案，像這類的疑難病，選對處方后3天內(nèi)就該見效了，如果沒有見效，就是診斷錯(cuò)誤。

但是絕對不能忘記瘀血，無論患者是什么病，特別是女性患者，80%以上都有瘀血，需要進(jìn)行腹診。

肚臍左側(cè)有壓痛，可以用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是治什么病的？大家看一下《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》就知道了，該方治的是出血，漏下不止，以活血化瘀法治療出血是正治，是常規(guī)治療，不是稀奇古怪的療法，醫(yī)圣年代就是這樣治療的。

張老師提問：肚臍右側(cè)有壓痛可以用當(dāng)歸芍藥散，該方中哪一味藥的比例是最高的？

學(xué)員回答：芍藥。

張老師總結(jié)：回答正確。婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之，就是女性腹部不管啥病，都可以用當(dāng)歸芍藥散。趙明銳老先生在《經(jīng)方發(fā)揮》中也有記載，用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散治療多種婦科疾病。臨床中很常見。

張老師提問：右少腹壓痛脈有力，用大黃牡丹湯。在大家的印象中大黃牡丹湯是治療什么病的？

學(xué)員回答：闌尾炎。

張老師總結(jié)：回答正確。如果你在臨床上只將大黃牡丹湯用于治療闌尾炎，不管急性也好，慢性也好，應(yīng)用的機(jī)會會很少，可能一輩子也用不了幾次，甚至一輩子都不用，但是通過腹診定瘀血的方法，會經(jīng)常用到這個(gè)方子。《皇漢醫(yī)學(xué)》中大黃牡丹湯是治療閉經(jīng)最常用的處方，說明閉經(jīng)的患者很多都有右下腹壓痛。

下瘀血湯的煎藥方法特殊，它不是用水煎藥，而是用酒。大家看書要仔細(xì)，最起碼每個(gè)字都要讀一遍。如有的要用苦酒，苦酒就是米醋。腎氣丸要用黃酒來送服?；颊哂命S酒可以去超市買，買質(zhì)量好的。別買三五塊錢一瓶的。另外，用黃酒之前應(yīng)該先問一下患者，以前是否喝過酒，防止患者對酒精過敏，只要他以前喝過酒，稍用點(diǎn)黃酒不要緊。

張老師提問：抵當(dāng)湯證患者精神狀態(tài)怎么樣？

學(xué)員回答：其人發(fā)狂。

張老師總結(jié)：桃核承氣湯叫其人如狂，抵當(dāng)湯則直接發(fā)狂了，這是有區(qū)別的。如狂就是脾氣暴躁。以前我接診過一個(gè)患者，女性，50多歲。她說："張大夫，我脾氣可不好了，在單位跟領(lǐng)導(dǎo)、同事嚷，在家跟老公和孩子嚷，他們都不理我；乘公交車都能跟售票員、乘客嚷起來。自己控制不住脾氣，走到哪兒嚷到哪兒。"這就是"如狂"，她不是真正的精神病，但也接近了，可以用桃核承氣湯。患者服用以后，脾氣就變好了，服用一兩個(gè)月后，就像換了一個(gè)人，現(xiàn)在跟周圍人的關(guān)系也緩和了。

患者的人際關(guān)系破裂，脾氣暴躁是一種病態(tài)，但是患者不知道，以為自己是正常人，其實(shí)已經(jīng)如狂了。到抵當(dāng)湯，就直接狂了，一些精神病患者，已經(jīng)不認(rèn)識人了，見誰罵誰，見誰打誰，便是狂。

學(xué)員提問：老師，腹診按壓時(shí)用多大力呢？有的患者說按了以后不舒服。

張老師講解：我也經(jīng)常碰到這個(gè)問題，按了以后要問患者，是你本身的痛還是我按得痛，患者自己有感覺，他會明確告訴你的。這都是臨床細(xì)節(jié)問題，很重要。這個(gè)問題很實(shí)際，你按下去之后可以問一下，是我按得痛，還是你本身就痛？患者是清楚的。另外，做腹診的時(shí)候提前把指甲剪一剪，不要傷到患者。

腹診源于《傷寒論》，經(jīng)方中很多典型證候要根據(jù)腹診明確診斷。腹診的發(fā)揚(yáng)光大是在日本，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本關(guān)于腹診內(nèi)容的著作有100多部，但有很多內(nèi)容相互矛盾。我前后看了幾十部腹診相關(guān)的著作，將書中內(nèi)容總結(jié)整理后，摘選其中對臨床最具指導(dǎo)意義的內(nèi)容給大家詳細(xì)講解，以期拋磚引玉，共同提高。

腹診在臨床中不可或缺，是因?yàn)楹芏嘧C候不經(jīng)腹診無法識別。一半以上的女性患者腹診有問題，基本是瘀血導(dǎo)致的壓痛。另外，皮膚病患者、精神病患者，很多時(shí)候也必須通過腹診發(fā)現(xiàn)隱藏在背后的真相。忽略腹診是目前中醫(yī)臨床一線的通病，應(yīng)當(dāng)引起重視。

肚臍部壓痛用當(dāng)歸芍藥散；肚臍左側(cè)壓痛用桂枝茯苓丸；肚臍右側(cè)壓痛用當(dāng)歸芍藥散；肚臍下邊的壓痛用下瘀血湯；恥骨上壓痛，脈有力的用抵當(dāng)湯，脈無力的用大黃蜜蟲丸。

現(xiàn)在臨床發(fā)現(xiàn)好多人都愛上火，吃點(diǎn)辣椒，吃個(gè)羊肉串就上火了。此類人群可以用下瘀血湯，服用以后就不容易上火了。

左少腹壓痛用桃核承氣湯。桃核承氣湯證患者，無論女性還是男性，有一個(gè)共同點(diǎn)：暴脾氣，急脾氣，翻臉不認(rèn)人，其人如狂。服藥后脾氣好了，從原來的潑婦或怒哥變成一只小綿羊，然后家庭關(guān)系和諧。"其人如狂"，如狂的含義是患者發(fā)火的那一刻實(shí)際上是清醒的。他發(fā)火的對象，大多是對同事、鄰居、公交車司機(jī)，但他不會去找警察，說明腦子還是清醒的。要到真狂的地步，那天王老子也不行，就要罵你、打你，那就叫"狂"，已經(jīng)不由自主了，失控了。真狂的患者可以用抵當(dāng)湯。這類患者一般有常人無法理解的癖好，如虐待狂等，首先考慮用抵當(dāng)湯。右少腹的壓痛，脈有力用大黃牡丹湯，脈無力用薏苡附子敗醬散。

溫經(jīng)湯的腹診壓痛在肚臍一側(cè)，如左側(cè)腹直肌痙攣壓痛。心下指的就是胃，胃部壓痛用小陷胸湯。如果胃部既有壓痛又脹，用大柴胡湯。"按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯"，大柴胡湯用后，"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯"。臨床中大承氣湯證有很多，但大家?guī)缀醪挥没蛘卟桓矣?，總覺得嚇人。其實(shí)你用的量小了，它也不嚇人。另外，還與所用的大黃有關(guān)系，必須要用川大黃。其他地方種植的大黃，服用后僅腹痛卻不上廁所，或者上廁所一直痛得不得了，用川大黃就沒有這個(gè)弊端。胸脅苦滿是指沿胸骨的下緣按壓后的自覺癥狀，一般是左側(cè)和右側(cè)按壓墨菲征壓痛點(diǎn)，再往上稍微一頂，然后觀察患者的表情?；颊啐b牙咧嘴的是胸脅苦滿，患者笑呵呵的就是沒有。

胸骨柄下面就是胃，經(jīng)方稱心下，按這個(gè)位置就是按心下；臍左、臍右就是肚臍左右側(cè)大概兩指的位置。按壓時(shí)不要太用力，否則按哪兒都痛。另外，提前把指甲剪一剪，別扎到人家。需要注意，有些人是不能做腹診的。之前跟診的學(xué)員就看到了肝癌腹水，患者腹部特別大，做腹診容易壓迫肝臟；血小板減少患者也不能做腹診，很可能出現(xiàn)內(nèi)臟出血；還有卵巢癌的患者不能做腹診。這些都是腹診時(shí)需要注意的細(xì)節(jié)。

學(xué)會腹診后，很多你以前治不了的病就會治了，很多不會用的方也會用了。如大黃牡丹湯，在臨床很難用到。一般急性闌尾炎發(fā)作，人家直接叫救護(hù)車就走了，導(dǎo)致大黃牡丹湯很難派上用?，F(xiàn)在你就知道了，只要右少腹有壓痛且脈有力就可以用大黃牡丹湯。問診時(shí)無證可辨的，患者自訴都挺好，結(jié)果一做腹診按哪兒都痛，咱們就可以針對性用藥了。