提示：國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布，《2024年1-12月基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)主要指標(biāo)》，醫(yī)保結(jié)余5000億元。另具有關(guān)信息透漏，超過(guò)5成公立醫(yī)院虧損，醫(yī)院虧損面和擴(kuò)損額也在增加。特別是隨著DRG/DIP的落地推行，醫(yī)生的績(jī)效增長(zhǎng)乏力，導(dǎo)致誤解叢生，給人醫(yī)保與醫(yī)療“冰火兩重天”的感覺(jué)。探討DRG/DIP付費(fèi)是如何影響醫(yī)生績(jī)效工資高低？

國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布，《2024年1-12月基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)主要指標(biāo)》，醫(yī)保結(jié)余5000億元，主要是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余貢獻(xiàn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余貢獻(xiàn)不到52億元。DRG/DIP付費(fèi)，對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)產(chǎn)生的一定影響，但是醫(yī)保結(jié)余不僅僅是DRG/DIP付費(fèi)的貢獻(xiàn)，還有藥品、耗材集采等的貢獻(xiàn)。要是調(diào)研一下醫(yī)院虧損情況，估計(jì)很多人都不相信，感覺(jué)看病貴，大多數(shù)人都會(huì)認(rèn)為醫(yī)院最賺錢。醫(yī)院的錢去哪了？醫(yī)生績(jī)效增長(zhǎng)乏力，DRG/DIP付費(fèi)是如何影響醫(yī)生績(jī)效工資高低？

一、DRG/DIP支付方式改革的目的

《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確指出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

二、醫(yī)院粗放式規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制現(xiàn)狀分析

隨著全民醫(yī)保制度的建立，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院報(bào)銷制度，以及按照項(xiàng)目后付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算模式，推動(dòng)了醫(yī)院的病房擴(kuò)張、設(shè)備更新加快，許多醫(yī)院在沒(méi)有政府的投資支持的背景下，負(fù)債借款大規(guī)模擴(kuò)張，面對(duì)突如其來(lái)的“三年疫情”的影響和沖擊，負(fù)面效應(yīng)逐步顯現(xiàn)。

在政府投資占比10%的現(xiàn)狀下，90%要靠醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入補(bǔ)償，許多醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張后運(yùn)營(yíng)成本大增，為缺病人而“發(fā)慌”，沒(méi)有一定基礎(chǔ)的患者量，醫(yī)院成本就很難消化。

面對(duì)DRG/DIP支付方式改革，打破了按照項(xiàng)目后付費(fèi)模式，項(xiàng)目后付費(fèi)模式猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐、醫(yī)保買單”，DRG/DIP付費(fèi)模式給病種收費(fèi)設(shè)置了“天花板”，猶如“醫(yī)保先買單，醫(yī)生自助餐”，既要保證醫(yī)療安全，還要考慮費(fèi)用控制，直接影響到醫(yī)院的增收。

三、DRG/DIP付費(fèi)為何影響到醫(yī)生績(jī)效？

許多醫(yī)院依然按照收支結(jié)余或按照項(xiàng)目多少核算醫(yī)生績(jī)效，面對(duì)DRG/DIP付費(fèi)遇到增收瓶頸的新業(yè)態(tài)下，如果績(jī)效方式不改變，必然影響醫(yī)生的績(jī)效水平。

收支結(jié)余提成績(jī)效=（醫(yī)療收入-成本費(fèi)用）×@%（績(jī)效系數(shù)）

醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值績(jī)效=∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×績(jī)效點(diǎn)值-成本費(fèi)用

從績(jī)效核算公式可以看出，多項(xiàng)目或多收入才能獲得較好的績(jī)效，由于醫(yī)院粗放式規(guī)模擴(kuò)張，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本大增，科室需要承擔(dān)成本費(fèi)用，在成本費(fèi)用降低空間有限的情況下，醫(yī)生對(duì)多項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療收入增收驅(qū)動(dòng)就很明顯。

DRG/DIP付費(fèi)給病種費(fèi)用設(shè)置了“天花板”，實(shí)行了區(qū)域預(yù)算控制，通過(guò)費(fèi)率/點(diǎn)值浮動(dòng)機(jī)制，確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控。此時(shí)，醫(yī)生多做項(xiàng)目或多做收入，超過(guò)醫(yī)保的結(jié)算水平，醫(yī)保不買單，就成為醫(yī)院的成本，就會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)保虧損”，醫(yī)院把“醫(yī)保虧損”算入科室成本，或者”簡(jiǎn)單粗暴“扣醫(yī)生績(jī)效，影響到醫(yī)生的績(jī)效水平，加之藥品集采、耗材集采，直接影響到醫(yī)生的“社會(huì)補(bǔ)償待遇”，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)DRG/DIP付費(fèi)誤解太深，誤解認(rèn)為是付費(fèi)制度改革影響到了個(gè)人的績(jī)效待遇。

四、醫(yī)生績(jī)效如何調(diào)整？

隨著人口老齡化加速，醫(yī)療消費(fèi)需求增加，醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定，加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制，采取DRG/DIP付費(fèi)大勢(shì)所趨，勢(shì)不可擋，醫(yī)院不可改變，從抱怨和消極轉(zhuǎn)化為順勢(shì)而為與時(shí)俱進(jìn)，積極擁抱DRG/DIP付費(fèi)改革，在改革中積極與醫(yī)保部門協(xié)商溝通，主動(dòng)調(diào)整醫(yī)生績(jī)效核算方式，從數(shù)量激勵(lì)向質(zhì)量激勵(lì)轉(zhuǎn)型，從經(jīng)濟(jì)激勵(lì)向價(jià)值激勵(lì)轉(zhuǎn)型，從增收激勵(lì)向成本控制增效轉(zhuǎn)型。

醫(yī)生績(jī)效核算模式=（崗位工作量績(jī)效 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效 DRG/DIP績(jī)效-成本費(fèi)用）×KPI得分率

崗位工作量包括門診診察人次、入出院人次、手術(shù)人次、會(huì)診人次、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出人次等

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效主要指體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的項(xiàng)目，包括醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目數(shù)量，不包括醫(yī)技檢查判讀項(xiàng)目

DRG/DIP績(jī)效主要體現(xiàn)DRG/DIP總權(quán)重/總分值、有效權(quán)重/有限分值等

成本費(fèi)用按照可控成本核算，間接成本費(fèi)用按照服務(wù)量或收入適當(dāng)分?jǐn)偤怂?/span>

KPI指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目占比、手術(shù)占比、三四級(jí)手術(shù)占比、CMI值、百元醫(yī)療收入不收費(fèi)耗材金額、藥占比、耗占比、次均費(fèi)用（藥品費(fèi)用）等

總之，DRG/DIP付費(fèi)下，如果醫(yī)院績(jī)效方案不調(diào)整，有可能出現(xiàn)醫(yī)生工作量增加、醫(yī)療服務(wù)能力提升，績(jī)效不增反而下降的情況，從而影響醫(yī)生積極性發(fā)揮。因此，醫(yī)院需要與時(shí)俱進(jìn)才是真，順應(yīng)DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)新時(shí)代，調(diào)整醫(yī)院績(jī)效方案，激勵(lì)成本控制獲得較好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，提高醫(yī)療服務(wù)能力獲得較好的臨床價(jià)值，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。