在膿毒癥中，這很重要，因?yàn)椴≡羁刂啤⒀鲃?dòng)力學(xué)一致性的復(fù)蘇以及早期給予最佳抗生素治療是成功的關(guān)鍵;這些總和是避免急救治療、進(jìn)展為慢性危重疾病或死亡的最佳策略。

      在最新的SSC指南中，第一個(gè)強(qiáng)烈建議是改善膿毒癥患者的治療組織，以及對(duì)病情惡化和高危患者的識(shí)別。有證據(jù)表明，針對(duì)膿毒癥依從性進(jìn)行績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃可降低死亡率。

      被稱為“膿毒癥代碼”（Code Sepsis， SC）的績(jī)效改進(jìn)方案有幾種改善治療的模型。

       我們提出的是將 SC 構(gòu)思和執(zhí)行為一套臨床、組織、分析和微生物學(xué)工具，這些工具與強(qiáng)化培訓(xùn)和認(rèn)知輔助工具相結(jié)合，旨在改善對(duì)膿毒癥患者的治療，優(yōu)先考慮他們的救治，并完善他們的治療。

         遵循彼得·普羅諾沃斯特（Peter Pronovost）在他的《安全患者，智能醫(yī)院》一書中的理念，在醫(yī)院中實(shí)施CS必須適應(yīng)其環(huán)境，并且還必須改變其文化，才能保持并有效。它不應(yīng)該完全取決于一小群人或個(gè)人的努力;它應(yīng)該是橫向的，被認(rèn)為是有效的，基于培訓(xùn)，涉及管理，并融入醫(yī)院文化。

       這種CS模型的一個(gè)已發(fā)表的例子是普林塞薩大學(xué)醫(yī)院（Hospital Universitario de La Princesa）的模型，稱為Princess Sepsis Code， PSC。在 2015 年（醫(yī)院實(shí)施 PSC 的那一年）和 2018 年之間對(duì) PSC 患者進(jìn)行了回顧性分析，以調(diào)查將這種救治模式應(yīng)用于膿毒癥患者是否可以改善結(jié)果。共納入1121例患者。死亡率從2015年的24%下降到2018年的15%，呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的線性下降趨勢(shì)。將該模型和其他救治模型應(yīng)用于膿毒癥患者可以改善救治，甚至優(yōu)于有證據(jù)的醫(yī)療干預(yù)。

      在膿毒癥的背景下，我們想強(qiáng)調(diào)病房搶救的概念、檢測(cè)惡化的量表以及個(gè)性化監(jiān)測(cè)。

      病房搶救失敗可定義為無法檢測(cè)到臨床惡化，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)展和計(jì)劃外的ICU入院。它是衡量質(zhì)量的關(guān)鍵因素。搶救失敗最少的醫(yī)院死亡率結(jié)局最好，無論并發(fā)癥數(shù)量是否相同。

       臨床惡化的識(shí)別量表，如快速 SOFA （qSOFA） 和國家早期預(yù)警評(píng)分 （NEWS） 越來越多地使用。在 PSC 模型中，我們使用 qSOFA 是因?yàn)樗暮?jiǎn)單性和橫向性;此外，它不依賴于分析或監(jiān)測(cè)，而是以突出的方式納入呼吸頻率。使用不同量表的最重要方面是它們?cè)谧≡翰》康娜粘ＥR床常規(guī)中的實(shí)施以及它們與快速反應(yīng)小組的關(guān)系。無論使用何種系統(tǒng)，所有員工都應(yīng)了解基于提供給每個(gè)人的規(guī)模和響應(yīng)的警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。同樣，使用人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)來創(chuàng)建膿毒癥預(yù)測(cè)模型的研究也是指數(shù)級(jí)的。半自動(dòng)或自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)與組織的文化變革相結(jié)合，可以成為促進(jìn)救援的復(fù)雜但簡(jiǎn)單有效的工具。

     監(jiān)護(hù)儀應(yīng)該跟著病人走，而不是病人跟著監(jiān)護(hù)儀走。這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化和遠(yuǎn)程監(jiān)控，在不久的將來，它將改變與危重病人的關(guān)系，提高對(duì)有惡化風(fēng)險(xiǎn)的病人的識(shí)別能力。

       膿毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。這種異質(zhì)性不僅取決于患者層面的因素，如慢性器官功能障礙、感染部位或免疫狀態(tài)，還取決于與護(hù)理過程相關(guān)的因素，如疾病的及時(shí)識(shí)別、感染控制的充分性以及生命支持的提供等。這種高變異性給臨床醫(yī)生帶來了無數(shù)挑戰(zhàn)，包括快速診斷和模式識(shí)別、提供初始治療以及避免疾病發(fā)展過程中的固定錯(cuò)誤。

      Vincent 和 de Backer 描述了膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇的時(shí)間范式?？s寫 SOSD 代表了這一過程的不同階段，即搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級(jí)?？紤]到治療干預(yù)、基礎(chǔ)和高級(jí)監(jiān)測(cè)的可用性、疾病的動(dòng)力學(xué)和治療的復(fù)雜性，該模型為臨床醫(yī)生提供了在每個(gè)階段可追求的終點(diǎn)。

      最初，在搶救階段，臨床特征（如神志改變、皮膚灌注和低血壓）可幫助臨床醫(yī)生識(shí)別膿毒性休克患者并及時(shí)進(jìn)行搶救。通常，這一階段發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室以外的地方，如急診室、手術(shù)室或病房?？梢酝ㄟ^輸液和使用血管加壓藥來恢復(fù)平均動(dòng)脈血壓并維持器官灌注壓。舒張壓或舒張性休克指數(shù)等臨床信號(hào)可以進(jìn)一步幫助確定哪些患者可以從早期血管加壓療法中獲益。

      一旦進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，可以使用機(jī)械通氣等維持生命的療法，就可以使用進(jìn)一步的工具來優(yōu)化宏觀血流動(dòng)力學(xué)變量，以恢復(fù)組織灌注。多模式方法包括基本和高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括中心靜脈壓（CVP）、前負(fù)荷反應(yīng)性測(cè)試和心輸出量（CO）測(cè)量） 代謝參數(shù)（如中心靜脈血氧飽和度 (SvcO2)、靜脈-動(dòng)脈二氧化碳梯度 (DpCO2) 和乳酸）以及基于超聲的評(píng)估可以在優(yōu)化和穩(wěn)定階段進(jìn)一步指導(dǎo)液體、血管加壓和正性肌力支持。

      最后一個(gè)階段是降級(jí)階段，這一階段既有挑戰(zhàn)，也有機(jī)遇，例如在最佳液體清除方面。在這一階段，應(yīng)監(jiān)測(cè)宏觀血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注參數(shù)。一些學(xué)者提倡以前負(fù)荷反應(yīng)性和皮膚灌注為目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣等侵入性生命支持的最佳撤退，但在這種情況下還應(yīng)開展進(jìn)一步的研究。

       最近，液體耐受性的新概念對(duì)這種線性復(fù)蘇階段方法進(jìn)行了補(bǔ)充。這種模式結(jié)合了在復(fù)蘇早期階段（搶救和優(yōu)化）監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇的潛在有害影響，以避免副作用和延長(zhǎng)降級(jí)階段。因此，只要在復(fù)蘇過程中檢測(cè)到靜脈充血信號(hào)，就可以采用其他復(fù)蘇策略。但考慮到這些信號(hào)與不良臨床結(jié)果之間的相關(guān)性，肺 B 線或 VExUS 評(píng)分、血管外肺水指數(shù)和充盈壓升高等超聲衍生充血信號(hào)可在進(jìn)一步指導(dǎo)輸液和避免輸液引起的傷害方面發(fā)揮作用。盡管這似乎很直觀，但目前文獻(xiàn)中的證據(jù)卻很少，因此這也是一個(gè)研究?jī)?nèi)容豐富的領(lǐng)域。未來的研究應(yīng)評(píng)估這些信號(hào)在復(fù)蘇早期階段的普遍性、液體反應(yīng)性信號(hào)和液體不耐受信號(hào)的共存性、哪種信號(hào)會(huì)帶來更大的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，以及將這些信號(hào)納入復(fù)蘇算法的情況。

     在膿毒性休克初期，只有 50-60% 的患者對(duì)輸液有反應(yīng)。經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后，約有 25% 的患者對(duì)液體不再有反應(yīng)。鑒于這些數(shù)據(jù)，大量患者可能會(huì)出現(xiàn)容量超負(fù)荷（其有害影響眾所周知）。

      在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，對(duì)輸液反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)橹挥心軌颢@得理想的臨床和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的患者才能接受輸液。只有在明顯出現(xiàn)低血容量的情況下，才能確定患者對(duì)初始容量的反應(yīng)，并在患者對(duì)液體不再有反應(yīng)時(shí)中斷輸液。

      雖然評(píng)估容量反應(yīng)的測(cè)試有其局限性，但仍有可能確定 80% 以上患者的容量反應(yīng)。

       目前已提出三種評(píng)估液體反應(yīng)性的方法：

(1) 液體挑戰(zhàn)：這包括在短時(shí)間內(nèi)（<10分鐘）給予小量容量（4 mL/kg），監(jiān)測(cè)CO或衍生變量的效果在5-10分鐘后產(chǎn)生的效果。如果在CVP（<3 mmHg）的最小變化下，CO增加≥10％，則認(rèn)為患者對(duì)液體有反應(yīng)。

“迷你液體挑戰(zhàn)”：使用較小量的容量（50-100 mL）進(jìn)行1分鐘，CO增加6％以上（圖1）。

圖 1. 液體挑戰(zhàn)：實(shí)施，積極的液體反應(yīng)。CO：心輸出量；CVP：中心靜脈壓。

2) 液體反應(yīng)性：使用物理或機(jī)械操作評(píng)估容量反應(yīng)，以便在無需輸液的情況下利用潛在的可招募靜脈回流容量。這種方法的例子如下

-被動(dòng)抬腿：再現(xiàn) 300 毫升容量快速輸注的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，≥CO 增加 10%的患者為容量反應(yīng)者。

-呼氣末閉塞試驗(yàn)：包括中斷機(jī)械通氣幾秒鐘，觀察對(duì) OC 產(chǎn)生的影響。使用這種技術(shù)，CO 變化的預(yù)期閾值較低。5% 的增加被視為容量反應(yīng)。

-接受機(jī)械通氣的患者在 1 分鐘內(nèi)潮氣量（Tv）挑戰(zhàn) 6 至 8 ml/kg理想體重。當(dāng) CO 增加≥3.5% 時(shí)，則認(rèn)為是陽性反應(yīng)。

- 循環(huán)變化：呼吸周期中的每搏容量變化（SVV）或脈壓變化（PPV）。

所有這些有價(jià)值的技術(shù)，即使在正確的情況下使用，仍有一定的局限性。

3） 超聲評(píng)估上腔靜脈（SVC）變異已被證明比下腔靜脈（IVC）變異更可靠，限制較少，但需要更高的侵入性，因?yàn)樾枰?jīng)食道超聲心動(dòng)圖

（A） 宏觀血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)：

         在膿毒癥復(fù)蘇的初始階段，努力集中在兩個(gè)目標(biāo)上：恢復(fù)平均動(dòng)脈壓（MAP）和CO以維持自我調(diào)節(jié)機(jī)制，以及維持生命的措施。優(yōu)化階段的重點(diǎn)是改善氧向組織的輸送，從而恢復(fù)器官灌注。

–MAP：復(fù)蘇的主要目標(biāo)應(yīng)該始終是組織灌注。在正常情況下，血流量的分布由代謝需求通過自我調(diào)節(jié)機(jī)制控制，該機(jī)制能夠?qū)⒀髁哭D(zhuǎn)移到高氧氣需求的器官或系統(tǒng)。在膿毒癥患者中，由于器官和系統(tǒng)受累的高度異質(zhì)性，以及發(fā)現(xiàn)它們的炎癥狀態(tài)，這些機(jī)制失效，灌注變得更加依賴于壓力，而壓力直接依賴于MAP。SSC建議將65 mmHg的MAP作為最低初始干預(yù)閾值。從這個(gè)閾值開始，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)性化處理。

       器官的灌注壓力也取決于CVP和間質(zhì)壓力。為了選擇最佳MAP，CVP應(yīng)與相關(guān)的合并癥一起考慮。

–舒張動(dòng)脈壓（DAP）：感染性休克低血壓和低灌注的主要機(jī)制之一是血管舒縮張力降低。在這些情況下，DAP比收縮動(dòng)脈壓（PAS）或MAP更好地反映血管舒張。血管舒張的嚴(yán)重程度可能會(huì)影響治療決定，例如盡早引入血管活性藥物，這在理論上可以避免不必要的液體給與并迅速恢復(fù)組織灌注。

      由于許多原因，對(duì)血管張力的關(guān)注至關(guān)重要，但在處理患者的血液動(dòng)力學(xué)特征時(shí)應(yīng)考慮三點(diǎn)：首先，可能需要最小的灌注壓力才能進(jìn)行充分的器官和組織灌注；第二，當(dāng)動(dòng)脈張力和心室收縮功能最佳結(jié)合時(shí)，心室性能和效率最大化；第三，DAP與舒張性休克指數(shù)（DSI）一起使用可以優(yōu)化血管升壓藥的早期使用（DSI=心率/DAP）。DAP低（尤其是在心動(dòng)過速的情況下），反映血管舒縮張力降低，即使在沒有中心靜脈通路的情況下，也應(yīng)導(dǎo)致血管升壓藥的早期啟動(dòng)。

      DAP應(yīng)與心律一起進(jìn)行評(píng)估。血壓的急性下降通過交感神經(jīng)活動(dòng)的增加來補(bǔ)償，盡管有時(shí)這種補(bǔ)償會(huì)導(dǎo)致適應(yīng)不良反應(yīng)。由于DAP取決于血管張力和心動(dòng)周期的長(zhǎng)度，DAP和心率（HR）的組合可能反映適應(yīng)不良期間循環(huán)功能障礙的嚴(yán)重程度。DSI可作為針對(duì)感染性休克或膿毒癥相關(guān)心血管功能障礙的治療干預(yù)的觸發(fā)因素。DSI＞2.2與感染性休克的較高死亡率相關(guān)；獲得的值越高，死亡率就越高。

（B） 血管升壓藥的使用：

      多年來，靜脈輸液已被用于改善低血壓患者的MAP。目前SSC的建議是給藥30 mL/kg的液體（基于低質(zhì)量證據(jù)的“弱”建議）。這一建議不適用于所有患者，尤其是那些患有心血管功能障礙或慢性腎臟疾病等合并癥的患者。另一方面，大量研究表明，這種目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略并不優(yōu)于其他更保守的液體給與藥方法，因此，對(duì)于這一建議是否適用于所有患者，爭(zhēng)議越來越大

?我用什么血管升壓藥？

• 去甲腎上腺素（NE）仍然是使用最廣泛的血管升壓藥，也是SSC推薦的一線藥物。去甲腎上腺素（NE）既是α1和β1激動(dòng)劑，因此能夠增加血管張力和收縮力。NE可以通過增加低血壓患者的灌注壓力來改善微循環(huán)流量，但也可以由于高劑量的過度血管收縮而減少流量。

• SSC推薦血管加壓素（AVP）作為二線血管加壓藥。SSC建議在NE中添加加壓素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），以增加MAP或減少NE的劑量。這可以防止腎上腺素能負(fù)荷過大的有害后果。加壓素的血流動(dòng)力學(xué)特征超出了其血管收縮作用，與其在腎和肺水平上的局部血管舒張作用有關(guān)，這使其在幾種情況下非常有吸引力。

?我們什么時(shí)候開始？

      SSC建議，當(dāng)給與液體不足以實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)，在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)開始NE。在沒有中心靜脈通路的情況下，他們建議從外周開始輸液，以免延誤給藥。

        有強(qiáng)有力的論據(jù)支持NE的早期管理：

• 早期給藥可以更快地逆轉(zhuǎn)相關(guān)的低血壓，防止長(zhǎng)期的嚴(yán)重低血壓。

• 早期輸注NE可通過以下幾種機(jī)制增加CO：增加感染性休克早期的前負(fù)荷和減少順應(yīng)性血管的非張力血管內(nèi)容量。此外，NE可能通過增加心臟收縮力來增加CO。

• 在嚴(yán)重低血壓的情況下，NE的給藥可以通過增加器官灌注壓力來募集微血管并改善微循環(huán)。

• 早期用藥可以防止過量用藥的有害影響。

• 最后，早期給與NE可以改善患者的預(yù)后

       越來越多的證據(jù)表明，液體和NE的早期組合，很可能是在復(fù)蘇的第一個(gè)小時(shí)，在快速增加MAP方面比單獨(dú)使用液體具有潛在的優(yōu)勢(shì)，從而在容量反應(yīng)患者中獲得更好的CO。重置較高的MAP值比單獨(dú)使用液體或血管升壓藥更好地糾正低血壓和灌注，降低液體超負(fù)荷的可能性，并降低感染性休克患者的發(fā)病率和死亡率。

     SSC 建議在膿毒性休克時(shí)，當(dāng) NE 的基礎(chǔ)劑量達(dá)到 0.25-0.5 μg/kg/min 時(shí)啟動(dòng) AVP 。專家們的共識(shí)是，在出現(xiàn)難治性低血壓時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)第二種血管舒張劑，以防止 NE 負(fù)荷過大（稱為 '去膽堿化 '策略）。大劑量 NE 可損害宿主的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，并可誘發(fā)心肌細(xì)胞損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)。

      大劑量 NE 可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。相反，早期的多模式血管加壓療法可能會(huì)使患者過度暴露于 AVP，也可能對(duì)其造成潛在危害。目前的主要挑戰(zhàn)仍然是確定復(fù)蘇初期患者的血流動(dòng)力學(xué)特征。從實(shí)用的角度來看，一種選擇是考慮增加 NE 劑量的動(dòng)力學(xué)?；旧希?NE 劑量需求方面可以觀察到兩種情況：一種是 '難治性 '情況，即 NE 劑量需要呈指數(shù)增長(zhǎng)；另一種是 '受控性 '情況，即 NE 劑量逐漸增加到一個(gè)高點(diǎn)，此時(shí) NE 不會(huì)達(dá)到中毒水平。在 '難治性 '情況下，AVP 越早出現(xiàn)，就越有可能避免 AN 劑量急劇增加，使患者暴露于有害的 AN 劑量下。

       膿毒性休克的診斷和治療給臨床醫(yī)生帶來了諸多挑戰(zhàn)：

• 不同類型的休克同時(shí)存在，給鑒別診斷帶來困難。

• 現(xiàn)有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在局限性。

• 沒有器官特異性灌注生物標(biāo)志物。

      盡管存在這些困難，但隨著床旁超聲的使用、動(dòng)態(tài)參數(shù)對(duì)液體反應(yīng)的評(píng)估以及組織灌注標(biāo)記物的評(píng)估，監(jiān)測(cè)方法正在不斷擴(kuò)展，這為膿毒性休克的評(píng)估和管理提供了前景廣闊的替代方案。

      盡管當(dāng)前技術(shù)不斷發(fā)展，但我們絕不能忘記基于病史和體格檢查的初步評(píng)估。病人的病歷為解釋其他數(shù)據(jù)提供了框架。建議對(duì)組織灌注的主要目標(biāo)器官，如大腦（精神狀態(tài)改變）、腎臟（少尿）和皮膚（皮膚冰冷、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)）進(jìn)行仔細(xì)、快速和有針對(duì)性的臨床檢查。這些體征在休克初期非常有用，因?yàn)樗鼈兡芎芎玫胤从?CO 下降。

(a)基本監(jiān)測(cè)：中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和初步超聲心動(dòng)圖評(píng)估。目前，對(duì)休克的初步評(píng)估首選超聲心動(dòng)圖方法。它提供的信息可指導(dǎo)初步診斷并評(píng)估對(duì)初步治療的反應(yīng)。它是評(píng)估容量狀況的絕佳工具。超聲心動(dòng)圖的一個(gè)主要局限是對(duì)充盈壓的估計(jì)不是很準(zhǔn)確，更適合半定量分析或連續(xù)測(cè)量，以及缺乏連續(xù)監(jiān)測(cè)的情況。

(b) 高級(jí)監(jiān)測(cè)：如果患者對(duì)初始治療的反應(yīng)積極，休克情況得到緩解，則無需使用額外的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。如果反應(yīng)不足或不充分、合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）或出現(xiàn)右心室功能障礙，則建議使用更高級(jí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來評(píng)估心肺功能并指導(dǎo)更精細(xì)的輸液管理。

? 從無創(chuàng)監(jiān)護(hù)到微創(chuàng)監(jiān)護(hù)：

      利用脈搏輪廓分析監(jiān)測(cè)心輸出量：LIDCO? Rapid、Most Care-CO、CNEP、ClearSight/Physical、MASIMO 和 FloTrac .? 等。

       它們大多基于一個(gè)綜合了主動(dòng)脈阻抗、動(dòng)脈順應(yīng)性和全身血管阻力特征的模型。

       雖然這些監(jiān)護(hù)儀在病情穩(wěn)定的患者中表現(xiàn)相對(duì)較好，但在病情不穩(wěn)定的患者或給與血管活性藥物的患者中，它們就會(huì)失去準(zhǔn)確性。

?有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：

       使用熱稀釋曲線測(cè)定的CO被認(rèn)為是 '黃金標(biāo)準(zhǔn)'。

-經(jīng)肺熱稀釋系統(tǒng)：

       為了部分克服肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）置入帶來的并發(fā)癥，還開發(fā)了其他能夠使用熱稀釋法估算 CO 的系統(tǒng)。

     除了比 PAC 侵襲性更小之外，它們?cè)谟?jì)算 CO 時(shí)還能保持良好的精確性和準(zhǔn)確性。與脈搏波輪廓技術(shù)相結(jié)合，可提供連續(xù)的心流量測(cè)量讀數(shù)。

      它還可以估算肺循環(huán)和所有心腔中的血容量。血管外肺水指數(shù)（ELWI）是肺水腫的定量測(cè)量指標(biāo)。肺血管通透性指數(shù)（PVPi）是肺毛細(xì)血管滲漏的標(biāo)志。兩者都是預(yù)測(cè) ARDS 死亡率的獨(dú)立指標(biāo)。

       如今的監(jiān)護(hù)儀通過估計(jì)血容量和血壓來評(píng)估患者的血容量，以及血容量過多的潛在后果，如 ELWI 和靜脈充血。與確定輸液需求同樣重要的是診斷過量輸液。心臟前負(fù)荷指數(shù)可用于檢測(cè)高血容量。需要注意的是，水腫的存在并不排除輸液需求。此外，液體平衡呈正值并不總是伴隨著血容量的增加，因此必須考慮其他變量。在這方面，測(cè)量 ELWI 和靜脈充血指數(shù)可能會(huì)有所幫助。

      ELWI 升高的原因可能是肺部血管內(nèi)壓升高或肺部毛細(xì)血管通透性增加。血管內(nèi)壓升高可能與心臟功能障礙或中心血容量增加有關(guān)。結(jié)合容積測(cè)量、ELWI 和 CVP 可以幫助區(qū)分不同的選項(xiàng)。(圖 2）。

圖 2. 容量狀態(tài)與肺血管外水分指數(shù)的綜合解釋。ELWI：肺血管外水分指數(shù)。

乳酸：雖然兒茶酚胺誘導(dǎo)的糖酵解和肝清除率下降是膿毒癥期間高乳酸血癥的重要原因，但組織灌注不足是膿毒性休克期間乳酸升高的最重要原因，因此是診斷膿毒性休克的有用生物標(biāo)志物。

      基線和最初 24 小時(shí)內(nèi)乳酸值升高（>4 mmol/L）與死亡率增加有關(guān)。越來越多的證據(jù)表明，乳酸清除率高于絕對(duì)值，能更好地反映治療效果。對(duì)乳酸變化的評(píng)估周期也進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)（20 分鐘）乳酸變化顯著。

      雖然在采取初步復(fù)蘇措施后乳酸的下降與預(yù)后的改善有關(guān)，但在解釋乳酸水平對(duì)治療措施的反應(yīng)時(shí)，僅在灌注不足的情況下進(jìn)行解釋應(yīng)十分謹(jǐn)慎。重要的是要結(jié)合其他灌注參數(shù)來解釋乳酸值。

       即使由于休克的緩解而導(dǎo)致乳酸分泌減少，乳酸的正?；部赡軙?huì)延遲。除了無氧代謝外，其他因素也會(huì)增加乳酸的產(chǎn)生。持續(xù)的高乳酸血癥表明需要重新評(píng)估治療，但需要更精確的連續(xù)乳酸測(cè)量指南來評(píng)估治療反應(yīng)。

靜脈二氧化碳梯度（DpCO2）：組織二氧化碳代表當(dāng)?shù)囟趸籍a(chǎn)生和排出之間的平衡。高值可能反映了局部血流量的減少，而不是二氧化碳產(chǎn)生量的增加。當(dāng)動(dòng)脈二氧化碳與組織二氧化碳相關(guān)聯(lián)時(shí)，就可以確定 DpCO2，它與灌注毛細(xì)血管的比例成反比，因此也與二氧化碳成反比。

      DpCO2 也被證明是膿毒癥患者預(yù)后不良的良好指標(biāo)。在膿毒性休克中，當(dāng)微循環(huán)或線粒體改變導(dǎo)致攝氧量（VO2）不足時(shí)，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）可達(dá)到正常值或超常值。在這種情況下，DpCO2 > 6 mmHg 是組織灌注不足的良好指標(biāo)；因此建議同時(shí)使用 ScvO2 和 DpCO2。在 DpCO2 > 6 mmHg 的情況下，治療方法之一是增加 CO。

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：皮膚不具備循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，因此如果出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，交感神經(jīng)的激活會(huì)損害皮膚的灌注。外周灌注指標(biāo)的改變與死亡率和發(fā)病率的增加有關(guān)。CRT 已被證明是一個(gè)非常適合用于常規(guī)臨床實(shí)踐的參數(shù)。它是一個(gè)簡(jiǎn)單的參數(shù)，在任何環(huán)境下都可使用，對(duì)所制定的操作反應(yīng)迅速，在膿毒癥過程的任何時(shí)候都有用。

      在初步復(fù)蘇后，CRT 測(cè)定時(shí)間超過 3 秒，則膿毒癥患者在急診室和重癥監(jiān)護(hù)室的預(yù)后較差。

       在 ANDROMEDA-SHOCK 試驗(yàn)中，每 30 分鐘對(duì) CRT 進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)膿毒性休克患者的早期復(fù)蘇策略，并與基于乳酸鹽的監(jiān)測(cè)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明 CRT 有助于膿毒性休克患者的早期復(fù)蘇。

      CRT 與被動(dòng)抬腿動(dòng)作之間也有很好的相關(guān)性，這表明該參數(shù)與擴(kuò)容動(dòng)作之間存在快速關(guān)系（10-12 分鐘）。擴(kuò)容后 CRT 的下降可能反映了微血管灌注的改善，而這正是這些操作的目的。

     組織灌注涉及的其他重要方面是CO和血管張力。如果輸液后外周組織灌注不足的情況有所改善，而心臟指數(shù)沒有變化，這可能是由于血液稀釋或微血管流變學(xué)改善所致。

      基于這些特點(diǎn)，SSC 的臨床指南已將 CRT 的使用與其他組織灌注參數(shù)聯(lián)系起來。

     在這種情況下，為糾正全身血流液動(dòng)力學(xué)變量而制定的復(fù)蘇措施能夠有效地糾正區(qū)域灌注、微循環(huán)和向組織輸送氧（DO2），從而使細(xì)胞能夠維持并保持細(xì)胞和器官的功能。

       在過去十年中，人們一直在嘗試確定各種參數(shù)，以指導(dǎo)液體療法和血管活性藥物（NE、正性肌力劑/擴(kuò)張劑和血管擴(kuò)張劑）以及專門作用于內(nèi)皮的藥物的使用。其中應(yīng)用最廣泛的是舌下微循環(huán)療法。例如，Dubin 等人發(fā)現(xiàn) NE 并不能改善所有患者的微循環(huán)水平的血流量，而只能改善已有微循環(huán)障礙的患者的血流量。確定哪些患者能從療法中獲益，以便進(jìn)行個(gè)體化治療，這一點(diǎn)很有意義。

     這些研究得出的主要結(jié)論是，在復(fù)蘇過程中必須因人而異，并將大循環(huán)和微循環(huán)的概念深入交織在一起。

      從生理學(xué)的角度來看，血紅蛋白值對(duì)組織氧合起著決定性作用，比對(duì)流更重要。因此，在對(duì)這些患者進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，必須避免發(fā)生稀釋性貧血。結(jié)合對(duì)流、擴(kuò)散和 DO2 數(shù)據(jù)的一個(gè)非常有趣的監(jiān)測(cè)目標(biāo)是組織紅細(xì)胞灌注（tRBCp）。這些參數(shù)可以安全地指導(dǎo)輸血治療和血管擴(kuò)張藥物的使用，但目前仍缺乏證據(jù)支持使用這些參數(shù)，也沒有證據(jù)證明使用這些參數(shù)會(huì)產(chǎn)生臨床相關(guān)的結(jié)果。

     床旁微循環(huán)監(jiān)測(cè)仍然受到圖像解讀缺乏客觀性的限制。通過開發(fā)輔助臨床醫(yī)生使用這些參數(shù)的軟件，可以克服這一局限性。

- 左心室和/或右心室收縮或舒張功能障礙；

- CO保留或減少；

- 心律失常。

      病理生理學(xué)非常復(fù)雜，目前仍有爭(zhēng)議。在已提出的導(dǎo)致SCM發(fā)病的眾多因素中，以下因素最為突出：

-炎癥和心臟抑制分子：細(xì)胞因子（尤其是腫瘤壞死因子（TNF）和白細(xì)胞介素-1（IL-1））、一氧化氮、前列腺素和脂多糖（LPS）。

-線粒體功能障礙和外泌體分泌增加，導(dǎo)致活性氧（ROS）增加和三磷酸腺苷（ATP）生成減少。

      SCM的風(fēng)險(xiǎn)因素包括男性、年輕、高泌乳素血癥和心力衰竭病史。

      20 世紀(jì) 80 年代，當(dāng) SCM 被首次描述時(shí)，它被定義為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的急性下降。最初的數(shù)據(jù)表明，左心室射血分?jǐn)?shù)低和左心室體積增大的患者存活時(shí)間更長(zhǎng)。然而，最近的研究表明，LVEF 并非外在心臟功能的準(zhǔn)確參數(shù)，主要是因?yàn)樗叨纫蕾囉谛氖邑?fù)荷條件。

     因此，膿毒癥患者收縮功能障礙的診斷仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。在診斷膿毒癥患者左心室功能障礙方面，心室應(yīng)變等新技術(shù)已被證明比 LVEF 更為敏感；然而，由于需要高端設(shè)備和軟件以及特殊培訓(xùn)，其在重癥監(jiān)護(hù)病房的常規(guī)應(yīng)用尚未普及。其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)也被用來檢測(cè) LV 收縮功能障礙，如二尖瓣環(huán)平面收縮期位移（MAPSE）。將 MAPSE 與 APACHE II 相結(jié)合，可以很好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者的死亡率。

      舒張功能障礙也非常重要；它與膿毒癥患者復(fù)蘇階段的輸液和死亡率增加有關(guān)。因此，在治療膿毒性休克期間，必須認(rèn)識(shí)到患者有容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

      基于 2016 年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）算法的舒張功能障礙診斷在重癥患者中很難實(shí)施。因此，有人提出了針對(duì)膿毒癥患者的簡(jiǎn)化算法，其中最著名的是 Lanspa 等人在 2016 年提出的算法（圖 3）。

圖 3. 簡(jiǎn)化的舒張功能障礙算法。

      該算法的優(yōu)點(diǎn)在于它只需要通過脈沖多普勒測(cè)量舒張?jiān)缙谘鳎‥），以及通過組織多普勒測(cè)量室間隔和外側(cè)二尖瓣環(huán)的舒張?jiān)缙谒俣龋╡′）。與 2009 年和 2016 年 ASE 指南的算法相比，E/e'比值除了與膿毒癥患者的相關(guān)合并癥有合理的相關(guān)性外，還能對(duì)更多舒張功能障礙患者進(jìn)行分類。另一方面，E/e'比值可以幫助臨床醫(yī)生做出決定，如容量管理或機(jī)械通氣的撤機(jī)。

(1) 休克患者的鑒別診斷；

(2)膿毒性休克患者的初步復(fù)蘇；

(3) 處理膿毒癥的充血或 '撤退 '階段。

休克的鑒別診斷

      有幾種基于超聲心動(dòng)圖的算法可用于評(píng)估危重病人的休克。2023 年的一項(xiàng)薈萃分析納入了 1132 名休克患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖，特別是床旁超聲（POCUS），在區(qū)分分布性休克方面的靈敏度、特異性和曲線下面積（AUC）分別為 0.79、0.96 和 0.86，而在區(qū)分其他休克亞型方面的靈敏度、特異性和曲線下面積（AUC）也與之相近，但梗阻性休克略高。

      最近，Mercadal 等人提出了一種易于學(xué)習(xí)和應(yīng)用的新算法，可用于休克的鑒別診斷（圖 4）。該算法主要通過灌注參數(shù)來區(qū)分休克類型，其中最主要的參數(shù)是左心室流出道（LVOT）的速度時(shí)間積分（VTI）。

圖 4 基于灌注的鑒別診斷算法 基于灌注的鑒別診斷算法。DpCO2：靜脈動(dòng)脈二氧化碳差；LV：左心室；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；RV：右心室；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；TEE：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；VTI：速度時(shí)間積分。。

      總之，該算法首先評(píng)估 LVOT VTI。如果患者的 VTI >20 cm，則存在分布性休克，如果懷疑感染，則首先可能是膿毒性休克。如果 VTI 小于 16 cm，則按照以下順序排除休克的其他原因：梗阻性休克、心源性休克、瓣膜性心源性休克和低血容量性休克。如果 VTI 在 16 至 20 cm之間，則應(yīng)使用其他灌注變量（如 SvcO2、乳酸、DpCO2 或 CRT）進(jìn)行診斷。這個(gè) 16 到 20 cm的范圍就是所謂的灰色區(qū)域。

      在解釋結(jié)果時(shí)，算法作者給出了以下警告：

- 算法的順序并不簡(jiǎn)單：其目的是避免容量超負(fù)荷（因此，最后要排除的休克類型是低血容量休克）。

- 同一患者可能同時(shí)存在幾種休克機(jī)制，因此應(yīng)首先治療被認(rèn)為最主要的休克機(jī)制，并始終將算法進(jìn)行到底。

- 該算法并不能涵蓋 100% 的休克原因。

心臟超聲指導(dǎo)膿毒癥的復(fù)蘇和初期處理

      Geri 等人確定了膿毒癥患者在確診后最初 12 小時(shí)內(nèi)以及在首次使用容量和血管加壓藥物后的五種超聲心動(dòng)圖表型。為了得出這一結(jié)果，他們使用了兩個(gè)數(shù)據(jù)庫中的綜合信息，其中包括 360 名入住重癥監(jiān)護(hù)室并接受了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查（TEE）的膿毒性休克患者。從方法學(xué)的角度來看，他們采用了一種聚類方法，從超聲心動(dòng)圖和血液動(dòng)力學(xué)的角度區(qū)分了五種不同類型的膿毒性休克患者（表 1）：

- 第 1 組 '復(fù)蘇良好'：雙側(cè)心室功能保存完好且無輸液反應(yīng)的患者。

- 第 2 組 '左心室收縮功能障礙'：收縮功能受損、CO 值低、血管加壓藥劑量較大且無液體反應(yīng)。

- 第 3 組 '亢進(jìn)狀態(tài)'：心室功能保存完好、CO 升高且無輸液反應(yīng)。

- 第 4 組 'RV 衰竭'：第 4 組 'RV 衰竭'：RV 功能障礙和擴(kuò)張，低氧血癥，無輸液反應(yīng)。

- 第 5 組 '仍處于低血容量狀態(tài)'：心室功能保留、CO偏低和對(duì)液體有反應(yīng)。

      這些表型可以幫助臨床醫(yī)生在對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行初步復(fù)蘇后指導(dǎo)治療，例如，確定哪些患者可能需要更多的容量（群組 5），哪些患者可以從正性肌力支持中獲益（群組 2），哪些患者可能使用β-受體阻滯劑（群組 3），甚至確定哪些患者有發(fā)生 ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)（群組 4）。

      此外，還可以根據(jù)表型確定預(yù)后。在所研究的五種超聲模式中，其中兩種（群組 1 和 3）與重癥監(jiān)護(hù)室約 20% 的死亡率相關(guān)，而其余的（群組 2、4 和 5）則與重癥監(jiān)護(hù)室約 40% 的死亡率相關(guān)。

        需要注意的是，研究結(jié)果尚未經(jīng)過前瞻性驗(yàn)證，也未使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）進(jìn)行驗(yàn)證。此外，正如作者在研究局限性中承認(rèn)的那樣，群組之間存在一些重疊。

容量超負(fù)荷和靜脈充血

      在治療膿毒癥重癥患者的過程中，輸液與病灶控制和抗生素給藥是基本組成部分之一。這些患者的血容量超負(fù)荷與較差的預(yù)后和較高的死亡率有關(guān)。

      近年來，人們關(guān)注的重點(diǎn)是給藥量，也許同樣重要的是何時(shí)以及如何開始排空這些藥量。在這方面，Malbrain 等人將膿毒癥分為四個(gè)階段，他們稱之為 ROSE（復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和排空）。E '階段，即撤退，涉及自發(fā)或強(qiáng)制（利尿劑或腎臟替代療法）排出積存的液體，因此出現(xiàn)了 '何時(shí)開始排液？

     Beaubien-Souligny 等人在 2020 年描述的一種新型超聲工具有助于回答這些問題。這是一種基于 POCUS 的系統(tǒng)性充血分類系統(tǒng)，稱為靜脈過度多普勒超聲（VExUS）。VExUS 通過檢查以下模式將腹部器官的靜脈充血分為正常、輕度和重度（圖 5）：

圖 5. 靜脈多普勒超聲（VExUS）示意圖。

- 下腔靜脈的直徑及其塌陷性。

- 肝上靜脈的流量。

- 門靜脈血流

- 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)靜脈的血流。

     VExUS 最初在心臟手術(shù)的術(shù)后階段得到驗(yàn)證，出現(xiàn)嚴(yán)重充血與急性腎衰竭（AKI）的發(fā)生有關(guān)，危險(xiǎn)比（HR）為 3.69（（CI：1.65-2.84），P = 0.001）。同樣，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，VExUS 升高與 AKI 發(fā)生之間也存在關(guān)聯(lián)。然而，在一組入住普通重癥監(jiān)護(hù)室的患者（n = 145）中，VExUS 的等級(jí)與 AKI 的發(fā)生或死亡率之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)聯(lián)。

     在膿毒癥患者中，一旦復(fù)蘇并穩(wěn)定病情，VExuS 可能有助于確定何時(shí)開始液體清除，并幫助指導(dǎo)清除。

     迄今為止，還沒有關(guān)于膿毒癥患者的研究發(fā)表，不過據(jù)我們所知，至少有兩項(xiàng)研究正在進(jìn)行中：第一項(xiàng)是隨機(jī)臨床試驗(yàn) ANDROMEDA 2，同時(shí)還進(jìn)行了一項(xiàng) VExUS 的子研究，旨在發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的評(píng)分與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。其次，Romano 等人正在制定一項(xiàng)前瞻性觀察研究方案，在 VExUS 的基礎(chǔ)上增加肺部超聲（通過量化 B 線檢測(cè)肺充血），命名為 VExLUS，目的是提高液體超負(fù)荷檢測(cè)的靈敏度和快速性，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生何時(shí)停止輸液。

來源：

• Ramasco. Challenges in Septic Shock: From New Hemodynamics to Blood Purification Therapies. J Pers Med 2024;14:176