今天我們繼續(xù)來講傷寒論。

第二十三條。

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

太陽病，也就是在表的病，一個人得了太陽病，醫(yī)生給他發(fā)汗，結(jié)果發(fā)完汗之后呢，病人出現(xiàn)了一直漏汗不止的情況。然后出現(xiàn)惡風，惡風是因為一直漏汗，毛孔常開，表虛了。其次小便難，四肢微急，難以屈伸，這些是因為津液一直流失，津液流失太多，身體缺津了。缺津，自然小便就沒有了，汗尿同源。四肢得不到津液的滋養(yǎng)，所以感覺屈伸不利。

這里面有幾個問題。

第一個是發(fā)汗。

太陽病，是在表的病，太陽病為什么就一定要發(fā)汗呢？

如果說他是因為受寒而導致的病，在外之玄府不開，這時我們給他發(fā)汗，目的是為了打開玄府，讓玄府開合正常，這還容易理解?？墒怯行┤瞬皇且驗槭芎畬е碌奶柌⊙?。比如病毒性的，像之前的新冠，現(xiàn)在流行的流感、支原體感染等，它不是因為受寒導致的，但同樣也會出現(xiàn)太陽病的證狀，比如惡寒，發(fā)熱，身體疼痛等，那這時發(fā)汗的意義在哪里呢？

難道是為了通過發(fā)汗，讓病毒隨著汗液流走？

不是這樣的。

首先大家要明白發(fā)汗的意義何在。

首先，人體不管是受到任何外邪的影響，受寒也罷，受濕也罷，受毒感染也罷，像我們之前講過的，人體都會先做出一個防御的姿態(tài)，也就是太陽收縮，把太陽之表先關閉起來。所以人會出現(xiàn)太陽病的證狀。

就像我之前跟大家說的，人突然碰到熱水，會先感覺到?jīng)?，然后再感覺到熱一樣。這是兩個步驟。

其次就是發(fā)汗的意義。發(fā)汗，一是可以打開毛孔，另外它還有更深層的含義，就是代表人體內(nèi)的津液循環(huán)起來了。

舉例來說。比如一個人流淚，我們從表面上來看，就是他的眼淚從眼睛里流出來了，僅此而已。而從實際來看呢，則代表著他很傷心，他因為傷心而導致體內(nèi)氣機流轉(zhuǎn)，最終出現(xiàn)了流淚這一現(xiàn)象。

有些人內(nèi)心有郁結(jié)，一直不好，結(jié)果哭了一場，病好了。這個哭了一場，并不是因為他的眼淚流出來了，所以病好了，而是因為哭出來說明他體內(nèi)氣機流轉(zhuǎn)了，郁結(jié)消散了，所以病好了。流淚只是在這整個過程中表現(xiàn)出來的一種現(xiàn)象而已。

發(fā)汗也是同樣的道理，汗出代表著人體內(nèi)的氣機流通了，津液循行了。就像一根水管一樣，如果你把出口的地方堵住了，那整個水管內(nèi)的水就都是不流動的，而一旦你把水龍頭打開呢，整個水管里的水就都流動起來了。毛孔就相當于人體內(nèi)各個水管的水龍頭。

我之前跟大家講過，病毒，像現(xiàn)在的流感病毒，主要是聚集在人體的水液中，人體水液不行，病毒就會越發(fā)滋生，而一旦人體中水液運作起來了，則流水不腐，病毒自然也就沒有了生存之地。人體的抵抗力就把它們消滅了。所以像流感病毒所導致的太陽病，自然也可以通過發(fā)汗的方法來治療。

我們說解毒，一個是中和毒素，一個是排出毒素。中醫(yī)常說的清熱解毒，所謂清熱，是降低病毒滋生的環(huán)境溫度，相當于是抑制病毒的增長，而所謂解毒，就是運轉(zhuǎn)津液。

很多人說中醫(yī)是辨證論治，不管是受寒也好，病毒性感染也好，反正只要是太陽病，我就按照太陽病的方法治，有是證就用是藥，最后形成了所謂的方證學派，一證一方。這樣說當然也是有一定道理的，也是最方便大家去學習和使用的。但同時我們也要知道，既然有是證，則必然有是證之理，身體不可能憑空出現(xiàn)一個證狀，而既然用是藥，則必然有用是藥之道，而不僅僅是因為方證對應而已。

好，這是發(fā)汗的問題。因為最近好像外面得流感的很多，所以我就多講一點。

然后呢，就是發(fā)汗之后，遂漏不止。

為什么會出現(xiàn)這種情況呢？

有兩個原因。一種，可能是因為這個病人本來就是玄府常疏的人，本身就比較容易流汗，這次得病以后呢，身體玄府暫時閉合了，不流汗了，結(jié)果醫(yī)生用藥以后，毛孔打開了，然后汗就開始又一直流了，所以漏汗不止。還有一種呢，可能是醫(yī)生的原因，醫(yī)生用藥劑量太大了，導致病人如水流漓，病不除，而一直漏汗不止。

不管是因為什么原因，反正現(xiàn)在病人出現(xiàn)了這種情況。那我們就還是要治呀。你不能跟病人說，這是你自己身體的原因，跟我沒有關系，你回去吧。

我們還是要給他處理才行。

那怎么處理呢？就還是用桂枝湯，然后里面給他加上一枚炮附子。

炮附子是固表陽的。

他因為流汗太多，已經(jīng)津液虛了，所以還是用桂枝湯補津液，又表氣虛，表陽虛，所以用桂枝湯，再加上炮附子。

這里大家要注意一點，就是比如附子，大家要把它理解成陽藥，而不是簡單地把它理解成熱藥。

你不能說，他一直在流汗，他已經(jīng)很熱了，怎么還能用附子這樣大熱的藥呢？

附子是陽藥，不是熱藥，這一點大家要記清楚。所謂陽藥，也就是可以增加人體功能的藥，讓人體的功能恢復正常的藥。

生附子壯的是里陽，是增加人體內(nèi)部生化功能的，而炮附子呢，固的是表陽，是增加人體外部玄府功能的。

同樣的道理還有干姜。干姜也是陽藥，而不僅是熱藥。比如有的人吐血，我們會給他用干姜。干姜是用來固陽的，讓血不肆意流的，而不是說已經(jīng)吐血了，就不能用干姜。

附子，也就是玄武，這味藥后面會經(jīng)常用到。

好，這就是這一條講的意思。補津液，固表陽，用桂枝加附子湯。不需要去治四肢，津液足，則四肢得養(yǎng)，微急自愈。

第二十四條。

太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

這里又出現(xiàn)了太陽病誤下的情況，可能是仲景的徒弟治的，給病人開錯了藥，現(xiàn)在治壞了，所以找仲景來救誤。

仲景看病人現(xiàn)在的情況，是有太陽病，然后呢，脈促，胸滿。脈促，是氣血往上涌，胸滿是表現(xiàn)出來的證狀，這說明病人的氣血聚于胸，而沒有足夠的動力把它打出去。這時呢，把負責陰成的芍藥拿掉，只單一用桂枝，一力往外去行氣血，氣血行于外了，則脈促胸滿就解了。這就是桂枝去芍藥湯，目標更為明確。

那如果是病人脈澀，脈弦，腹中急呢，則說明病人是里虧，是陰成不足，里面供應不上，這時就要加重芍藥，把芍藥加到六兩，然后再加上飴糖，這就是后面會學到的小建中湯。

這就是桂枝湯的一些加減，看是需要桂枝多一點，還是需要芍藥多一點，是需要去桂枝，還是需要去芍藥，加加減減，根據(jù)病人的身體而定。

總的來說，胸中滿，氣上沖心，就多用桂枝，少用或不用芍藥。腹中急，腹中痛，就多加芍藥。偏于外者，多加桂枝，偏于內(nèi)者，多加芍藥。當然這只是大概的原則，不能說桂枝就不治內(nèi)，也不能說芍藥就不治外。最終還是要根據(jù)病人身體的情況而定。

若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。這個微惡寒，不是單純太陽病的那種惡寒，太陽病玄府不開，病人也會惡寒，但是桂枝湯中并不加附子，只要病人玄府打開了，惡寒就解了。這個惡寒是因為誤下的藥大多是寒涼的藥，病人吃了以后，正氣虛了點，這個惡寒是那種感覺身上皮膚表面從內(nèi)向外透出有點冷颼颼的那種寒，這種是說明他不是單純的玄府不開，是在表之陽不足了，所以呢，就再給他加上一枚炮附子。用炮附子來強表陽。

第二十五條。

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

得這個病的應該是一個老太太，老太太年紀大了，腿腳不方便，晚上起夜著涼了，得了太陽傷寒證，因為醫(yī)生離的比較遠，又不想去看，想著受點風寒而已，過兩天就好了，所以就一直拖著，等到八九天了，結(jié)果病還沒有好，反而出現(xiàn)了像瘧疾似的，忽冷忽熱，一天發(fā)作兩三次，發(fā)作的時候熱的比較厲害，而惡寒并不是很嚴重。然后她就去看醫(yī)生了，醫(yī)生問嘔不嘔，不嘔，不嘔說明病雖然拖的時間長，但并沒有傳變，不在少陽，又問大小便怎么樣，說大小便也正常，說明她陽明也沒事，里面也沒有熱。然后醫(yī)生給她摸脈，發(fā)現(xiàn)她脈微而緩。然后醫(yī)生就說，老太太呀，您來晚了，如果您早點來，生病第一天就來，那么一劑柴胡展衛(wèi)湯，或者一劑麻黃湯輕劑就可以好了，但是呢，也可以說您來早了，您現(xiàn)在脈微而緩，說明病已經(jīng)自己要好了，不用再吃藥了，您回去吧。然后老太太就又回去了。

當然這是脈微而緩的情況，說明病要自愈了。如果醫(yī)生一摸脈發(fā)現(xiàn)她脈微而緊呢，然后又問她，你平時會覺得怕冷嗎？她說有點怕冷。剛才她說發(fā)作的時候會發(fā)熱惡寒，熱多寒少，現(xiàn)在醫(yī)生又問會不會怕冷，自然不是指的剛才她所說的怕冷這種情況，仲景肯定不會上面寫了發(fā)熱惡寒，這里又加一句脈微而惡寒者，要不然這個惡寒不就重復了嘛，這個惡寒指的是她平時身體的溫度感覺，是看一下她平時陽虛不虛，表陽足不足，她說平時怕冷，那就說明她有陽虛的證狀，又脈微，說明身體氣血津液也不足，所以說這是陰陽俱虛。這時就不能再發(fā)汗吐下了，那怎么辦呢，還是給她用桂枝湯，補補津液，然后可以加一點炮附子，就是上面講的桂枝加附子湯。

那如果一看老太太臉紅紅的，面色反有熱色呢，就說明她陽氣并不虛，只是陽氣怫郁在表而不得出，外面的玄府打不開，津液也不足，沒有水涵熱，只有熱氣往上沖了，所以臉紅紅的，津液不足，玄府不開，所以汗也出不來。這時呢，就給她用桂枝麻黃各半湯。用桂枝湯補津液，同時呢，用麻黃湯開玄府。

為什么說這個病是老太太得的呢？意思就是這種一般是身體比較虛弱的人得的，體虛的人得了傷寒麻黃湯證，不能只用麻黃湯去給他解表，還要顧他的津液，所以在用麻黃湯的同時，還要給他再加上桂枝湯。

麻黃湯大家還沒有學。麻黃湯就是麻黃三兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，杏仁七十個。

杏仁七十個，也就是三兩。其實應該是七十二個，但是仲景覺得不用這么麻煩，所以直接用七十個整數(shù)就可以了。這里桂麻各半湯呢，是用三分之一的藥量，所以杏仁就是二十四個。那如果是二兩呢，應該是四十八個，仲景一般就用五十個。

麻黃湯，麻黃是開玄府的，杏仁是利肺氣，補肺液的，桂枝是增加推動的，甘草是守中的。這個我們后面講到麻黃湯時會再詳細講。

好了，今天我們就講這么多吧。我每次講太多，大家就沒有時間提問。

大家有什么問題沒有？

答疑

曉飛：老師好！你剛才說“脈促，胸滿”時去芍藥，“脈澀，脈弦，腹中急”時重芍藥。請問老師：1. 脈促和脈澀、脈弦的區(qū)別？2. 胸滿與脈促、腹中急與脈澀、脈弦，是成對出現(xiàn)嗎？謝謝。

歸真老師：區(qū)別就是脈象不一樣呀，這個你去多摸一摸脈就有體會了，脈主要是靠多摸，就是一種指下感覺。這兩個不是成對出現(xiàn)的，只是病人會有這種情況出現(xiàn)。

白雪：感恩老師！老師炮附子怎么制作好?。?/p>

歸真老師：就像烤紅薯一樣，拿一塊生附子埋在火堆里烤就行了。

既白：請問老師：附子是陽藥，不是熱藥，那陽藥是怎么判斷的呢？本草經(jīng)上只是寫藥物的性味，不知道陰陽？

歸真老師：我講課的時候會告訴你們呀。一般有幾種分法，比如辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，等等。

晉明：請問老師，老太太回去后，病是真的好了，還是入里隱藏了，或者說成后遺癥了。謝謝！

歸真老師：回去多喝幾碗熱粥，好好補養(yǎng)身體，就好了。

Qing：老師好，記得前面課程中講，附子可發(fā)命門火，以激發(fā)陽氣，作固表之用是否有大材小用之嫌，黃芪也有固表作用，能否替代，二者固表有何區(qū)別？另外，柴胡主通三焦，多治少陽病，為何太陽輕癥用展衛(wèi)湯，柴胡發(fā)揮作用機理是什么，麻黃湯不是更對癥么？

歸真老師：藥無所謂大材小用，該用就用。炮附子固的是表陽，與黃芪不同，黃芪是實表，也就是把人身元氣津液等往體表去提，黃芪補氣在外，人參補氣在內(nèi)，這兩個是相對的。風寒輕證，用柴胡苗輕輕向外升提即可。

五角楓：那如果是病人脈澀，脈弦，腹中急呢，則說明病人是里虧，是陰成不足，里面供應不上……請問老師，為什么說這是陰成不足呢？

歸真老師：脈澀說明血流不足，就像沙上行水，水不足，就走的慢。腹中急，是里面得不到滋養(yǎng)，所以急痛，所以就是身體內(nèi)部血液的供應跟不上了，所以是陰成不足，用芍藥把血從下面拉回來。相當于回收靜脈的血，補充給動脈使用。脈促胸滿的時候，說明動脈的血壅積了，所以去掉芍藥，只用桂枝。

戊己土：老師好，柴胡苗與根藥性有啥不同？

歸真老師：苗升提性強，根上下行，疏通性強。

好了，今天就講到這里吧。

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