1 引言

疼痛、躁動(dòng)、譫妄的評估與處理是急診患者綜合救治的重要內(nèi)容，其中被稱為“第五大生命體征”^[1]的疼痛在急診非常普遍^[2]，有報(bào)道高達(dá) 60%-90% 的急診患者存在疼痛^[3-5]，超過一半的急診患者以疼痛為主訴^[4]。焦慮、疾病引發(fā)的躁動(dòng)會(huì)帶來不適，急診介入檢查和操作還會(huì)造成醫(yī)源性疼痛^[6]，然而不恰當(dāng)?shù)脑u估和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致治療不足或延遲^[7-10]。此外，疼痛、躁動(dòng)和不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜都可能誘發(fā)譫妄，給患者預(yù)后帶來不利的影響。研究表明，約8%-10%的急診老年患者發(fā)生譫妄^[11,12]，而譫妄在急診經(jīng)常被忽視，急診醫(yī)護(hù)發(fā)現(xiàn)譫妄的敏感度僅為35%^[13-15]。譫妄也會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，出院后生活能力下降、認(rèn)知能力加速下降、抑郁，并增加病死率^[15-17]。因此，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄處理在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中非常重要。

由于急診患者病情的多樣性，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄指南或共識并不一定適用。目前，國內(nèi)外也沒有綜合性的急診疼痛、躁動(dòng)、譫妄評估與處理的指南或共識^[15,18-20]，國內(nèi)急診醫(yī)護(hù)人員對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的認(rèn)知也存在較大差異^[21]，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的實(shí)施與處理也不理想^[22]。因此，本共識針對急診成人患者在院前急救、急診診室、搶救室、留觀室、急診病房、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/檢查、院際轉(zhuǎn)診中等環(huán)境下（除外ICU），可能遇到的疼痛、躁動(dòng)、譫妄評估與處理的共性問題進(jìn)行討論，旨在為急診醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的參考與指導(dǎo)。

2 方法學(xué)

來自全國的急診醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、藥學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科的專家共同組成工作組，參與本共識的制定和撰寫。工作組分為：（1）共識指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)整體設(shè)計(jì)、組織專家、計(jì)劃監(jiān)督等；（2）共識專家組，確定臨床問題，確定文獻(xiàn)納入人群、干預(yù)措施、對照和結(jié)局，并為初稿的撰寫提供意見等；（3）方法學(xué)組，負(fù)責(zé)方法學(xué)質(zhì)控、文獻(xiàn)檢索、證據(jù)整理、質(zhì)量評價(jià)等；（4）執(zhí)筆者，進(jìn)行共識文章的撰寫；（5）共識秘書組，負(fù)責(zé)專家聯(lián)絡(luò)、整體執(zhí)行等。

工作組所有專家共同擬定共識計(jì)劃書，通過專家咨詢和文獻(xiàn)調(diào)研，基于疼痛、躁動(dòng)、譫妄的臨床實(shí)踐和急診規(guī)范診療，經(jīng)過多次會(huì)議的方式確定了明確需要解答的17個(gè)關(guān)鍵問題。共識通過國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺（Practice guideline Registration for Transparency, PREPARE）進(jìn)行注冊，注冊號PREPARE-2023CN627。方法學(xué)組聯(lián)合共識秘書組共同制定文獻(xiàn)檢索策略，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括“鎮(zhèn)靜”、“鎮(zhèn)痛”、“譫妄”、“急診”等，英文檢索詞包括“analgesia”、“sedation”、“delirium”、“emergency”等。檢索數(shù)據(jù)庫包括中外數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫選擇中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫選擇Medline、Embase和Cochrane library，檢索時(shí)間截止2022年06月30日。檢索完成后方法學(xué)組進(jìn)行文獻(xiàn)篩查和文獻(xiàn)閱讀，納入急診鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄相關(guān)文獻(xiàn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，及證據(jù)匯總。

根據(jù)美國牛津循證醫(yī)學(xué)中心 (Oxford centre for evidence-based medicine)的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)對共識意見進(jìn)行分級^[23]：1級，來自多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或Meta分析的數(shù)據(jù)；2級，來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)；3級，來自回顧性研究、個(gè)案研究的數(shù)據(jù)；4級，專家意見(包括描述性綜述)。    

采用共識會(huì)議法^[24]，基于文獻(xiàn)獲得的國內(nèi)外鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄臨床診治循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家組的臨床診治經(jīng)驗(yàn)和我國國情，通過線上會(huì)議、現(xiàn)場討論、投票等方式，反復(fù)討論、修改，最終得出一致性程度較高的推薦意見。按照專家推薦的程度劃分為強(qiáng)烈推薦、中等強(qiáng)度推薦、弱推薦三個(gè)維度，最終達(dá)成“急診成人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識”。

3 共識推薦

3.1 疼痛與鎮(zhèn)痛

問題1：急診常用的疼痛評估方法有哪些？

推薦意見1：能言語表達(dá)且無認(rèn)知障礙的急診成人患者建議采用數(shù)字評分法（numeric rating scale, NRS）；無法言語或有認(rèn)知障礙的成人清醒患者建議采用FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC）量表；昏迷或意識不清的患者建議采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS）。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：在選擇疼痛評估方法時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的各項(xiàng)條件，包括認(rèn)知、情感、語言和文化背景等等^[25]。目前常用的評估方法有：數(shù)字評分法（NRS，附表1），F(xiàn)LACC量表（附表2），BPS量表（附表3）。對于無認(rèn)知障礙的成人患者采用NRS，該量表可以口頭或書面形式提供，要求患者根據(jù)0分（無疼痛）到 10分（可想象的最嚴(yán)重疼痛）對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評分^[26-28]。輕度疼痛的評分為1-3分，中度疼痛評分為4-6分，重度疼痛評分≥7分^[29]。NRS相較于其他量表更容易讓患者理解，并且評估快速有效，不需要患者提供其他復(fù)雜的信息^[26]，但是語言以及文化背景可能會(huì)對評估造成影響。因此，對于無法言語表達(dá)或有認(rèn)知障礙的成人，FLACC量表評估可能更有效^[30,31]。對于昏迷或意識不清的患者，BPS是最有效和可靠的疼痛評估方法^[32]，但其特異性和敏感性會(huì)受到面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力、機(jī)械通氣及外部聲音等因素的影響^[33,34]。除了應(yīng)用合適的評估工具之外，還可以根據(jù)交感神經(jīng)興奮的體征（如心率加快、血壓升高、出汗等）協(xié)助疼痛的評估。    

問題2：哪些急診患者需要鎮(zhèn)痛？

推薦意見2：疼痛在急診患者中很常見，當(dāng)患者存在疼痛時(shí)，應(yīng)結(jié)合主訴和疼痛評分結(jié)果，給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：疼痛在急診患者中非常普遍，約60%-90%的患者存在疼痛^[3-5]。根據(jù)疼痛原因不同，可分為外傷痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、操作性疼痛等。根據(jù)疼痛部位不同，可分為頭頸痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢關(guān)節(jié)痛等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：在疼痛原因未明確之前使用鎮(zhèn)痛劑，可能會(huì)掩蓋病情、改變體征，影響醫(yī)護(hù)人員對疾病的準(zhǔn)確判斷，甚至可能導(dǎo)致誤診、誤治。但多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，與安慰劑對照組相比，早期、正確地使用阿片類鎮(zhèn)痛劑不僅可以明顯減輕患者的疼痛、改善患者的感受，且不會(huì)對診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響^[35]，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)建議在患者感到疼痛時(shí)即開始實(shí)施鎮(zhèn)痛^[36]。因此，在接診不同原因?qū)е绿弁吹幕颊邥r(shí)，應(yīng)該進(jìn)行快速準(zhǔn)確的初步評估及診斷，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁垂芾?。?dāng)NRS≥1、FLACC≥1或BPS≥4時(shí)提示患者存在疼痛，應(yīng)結(jié)合患者本人主訴和鎮(zhèn)痛需求，給予合理的鎮(zhèn)痛。此外，不同疾病的鎮(zhèn)痛方式也存在一定差異，對于結(jié)石等疼痛劇烈且診斷較為確切、無生命危險(xiǎn)或者病情可能會(huì)急劇變化的疾病，應(yīng)當(dāng)早期鎮(zhèn)痛后再完善輔助檢查；對于急腹癥患者，在初步問診和查體后進(jìn)行適當(dāng)止痛是合理的^[37]。任何患者的疼痛處理都應(yīng)遵循病情評估-鎮(zhèn)痛-再評估的原則。    

問題3：急診患者如何實(shí)施鎮(zhèn)痛？

推薦意見3.1：對于需要鎮(zhèn)痛的急診患者，建議在處理原發(fā)疾病的同時(shí)，給予非藥物和/或藥物鎮(zhèn)痛。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：急診患者的疼痛通常與原發(fā)疾病相關(guān)，因此在診治原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)評估患者的疼痛，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，并考慮個(gè)體患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇非藥物和/或藥物措施^[19]。（1）非藥物治療：包括心理疏導(dǎo)、分散注意力、誘導(dǎo)放松、冷熱療法和情感支持等，以及骨折的外固定、牽引、支撐等。（2）藥物治療：①非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），包括布洛芬、塞來昔布、吲哚美辛、氟比諾酚酯、帕瑞昔布鈉等；②阿片類：如嗎啡、芬太尼、羥考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、納布啡、噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾、可待因、曲馬多等；③其他類別，包括對乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；④局部麻醉藥類，包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等；⑤外用止痛制劑，包括雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、云南白藥氣霧劑等。有條件的醫(yī)院還可應(yīng)用中醫(yī)鎮(zhèn)痛^[38,39]。常用鎮(zhèn)痛藥物的用法、用量推薦詳見附表4、附表5。

推薦意見3.2：對于輕度疼痛（NRS/FLACC 1-3分、BPS 4-6分），在非藥物治療基礎(chǔ)上，首選對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥；對于中度疼痛（NRS/FLACC 4-6分、BPS 7-9分），首選對乙酰氨基酚，如疼痛無緩解，可以聯(lián)用非甾體類、口服阿片類藥物；對于重度疼痛（NRS/FLACC 7-10分；BPS 10-12分），首選靜脈使用短效阿片類，或聯(lián)合對乙酰氨基酚等藥物的多模式鎮(zhèn)痛（圖1）。（2級，中等強(qiáng)度推薦）    

推薦理由：對于疼痛的藥物治療，可參照世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方法^[40]和歐洲疼痛指南^[19]疼痛的程度，按照輕、中、重進(jìn)行疼痛分級并給予相應(yīng)的藥物鎮(zhèn)痛。對于輕度疼痛首先考慮非藥物治療，如軟組織疼痛在受傷后24h內(nèi)可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛^[41]。非藥物治療還包括光照療法、超聲波療法、體外沖擊波治療，以及中醫(yī)療法如推拿、針灸等^[42]。非藥物治療的鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)，可考慮給予藥物治療。對乙酰氨基酚可用于所有類型患者的止痛，已顯示出與NSAIDs相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用，并可與阿片類藥物聯(lián)合使用，以減少對后者的需求^[43-45]。NSAIDs常用于治療輕度到中度疼痛，特別是有炎癥反應(yīng)的疼痛^[46]，但這類藥物有導(dǎo)致胃炎、消化道出血和急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；老年和有腎臟疾病的患者使用時(shí)需要權(quán)衡利弊，應(yīng)短時(shí)間、低劑量使用^[47]。此外，NSAIDs具有公認(rèn)的天花板效應(yīng)，超出最大效應(yīng)后無法再增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用^[48]。對于中度疼痛，仍首選對乙酰氨基酚，如效果欠佳可考慮聯(lián)用NSAIDs或口服阿片類。吸入鎮(zhèn)痛已在不少國家的急救領(lǐng)域應(yīng)用，是控制急診患者焦慮和疼痛安全有效的方式之一^[49]。中度疼痛患者，可考慮吸入笑氣（N2O）作為鎮(zhèn)痛過程中的快速過渡措施，但國內(nèi)急診多無笑氣設(shè)置。吸入后只需30～40s即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，顯著鎮(zhèn)痛持續(xù)15-20min（NRS≤3）^[50,51]。重度疼痛首選嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼靜脈注射，應(yīng)考慮多模式鎮(zhèn)痛^[52]，可聯(lián)用對乙酰氨基酚或NSAIDs?！岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛”策略可減少阿片類藥物的使用，改善鎮(zhèn)痛效果和患者預(yù)后。鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁和普瑞巴林，可與阿片類藥物一起用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。小劑量氯胺酮可作為阿片類藥物的輔助藥物，用于急診疼痛的管理^[53]。阿片類藥物的選擇和給藥途徑取決于疼痛的嚴(yán)重程度，以及患者的病情和基礎(chǔ)情況^[40]。阿片類藥物有許多副作用，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、瘙癢和類過敏反應(yīng)以及成癮性。因此，盡可能選擇短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不要同時(shí)使用多種靜脈注射阿片類藥物，以免增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)。對于呼吸功能不全、急性精神狀態(tài)不穩(wěn)定或存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，接受其他藥物治療、可能因藥物相互作用而導(dǎo)致不良并發(fā)癥的患者，以及由于成癮而尋求阿片類藥物的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類藥物^[54,55]。急診鎮(zhèn)痛的流程詳見圖1。    

推薦意見3.3：對于局部的創(chuàng)傷性疼痛或清創(chuàng)縫合、穿刺等操作時(shí)的鎮(zhèn)痛，建議進(jìn)行充分的局部麻醉（2級，強(qiáng)烈推薦）。

推薦意見3.4：對于上下肢骨折、關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位等，建議適當(dāng)采用外周神經(jīng)阻滯(peripheral nerve blockade, PNB)、髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block, FICB)等方式鎮(zhèn)痛（3級，中等強(qiáng)度推薦）。

推薦理由：局部麻醉在臨床中廣泛應(yīng)用，利多卡因是一種酰胺類局麻藥，給藥后起效快、無耐藥性可重復(fù)使用，相對安全。對于局部的疼痛或操作時(shí)的疼痛推薦使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。骨折的疼痛較劇烈，對阿片類藥物使用過度可能會(huì)產(chǎn)生依賴性，從而導(dǎo)致急性和慢性并發(fā)癥，可采用替代的疼痛控制策略，如外周神經(jīng)阻滯(PNB)、髂筋膜間隙阻滯(FICB)，有可能減少醫(yī)療成本和阿片類相關(guān)并發(fā)癥^[56]。研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折的病例中，與傳統(tǒng)的疼痛治療策略相比，F(xiàn)ICB已被證明在減少疼痛和譫妄方面都有效^[57,58]。    

注意事項(xiàng)：對于不同病因、不同疾病、不同患者群體進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，需要根據(jù)患者疾病或器官功能狀態(tài)選擇陣痛藥物及劑量：（1）急腹癥：需要區(qū)分腹痛是否為痙攣性疼痛即絞痛，通常陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重的疼痛多為絞痛。絞痛常見病因包括腸梗阻、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽結(jié)石等，可給予解痙藥^[59]。（2）頭痛：注意鑒別需要緊急處理的顱內(nèi)高壓、腦血管意外等器質(zhì)性病變。成人急性原發(fā)性頭痛，應(yīng)優(yōu)先使用非阿片類藥物，此時(shí)阿片類藥物效果有限^[60]。對于偏頭痛和緊張性頭痛，不推薦使用巴比妥類藥物^[61]。（3）肝功能不全：肝功能不全會(huì)影響大部分鎮(zhèn)痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，而鎮(zhèn)痛藥物的使用也會(huì)增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重肝臟損害^[62,63]。對于肝功能不全的患者需要制定合適的鎮(zhèn)痛方案，定期監(jiān)測肝功能。肝功能不全患者鎮(zhèn)痛藥物選擇詳見附表6。（4）腎功能不全：鎮(zhèn)痛藥物多由腎臟排出，部分具有腎毒性，創(chuàng)傷、感染、膿毒癥等多種疾病均可能導(dǎo)致急性腎損傷。應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整給藥劑量、給藥方式，定期監(jiān)測腎功能。腎功能不全患者鎮(zhèn)痛藥物選擇詳見附表7。（5）老年患者：老年患者生理機(jī)能衰退，重要器官功能的儲備下降，影響藥物代謝和藥效^[62,64]，不良反應(yīng)增多^[65,66]。因此，對于老年患者，應(yīng)優(yōu)先選擇外用鎮(zhèn)痛藥物^[67]，使用口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需要調(diào)整劑量。老年患者常用鎮(zhèn)痛藥物的代謝特點(diǎn)和推薦詳見附表8。（6）哺乳期婦女：嗎啡在乳汁中分泌極少，口服不會(huì)對２個(gè)月以上嬰兒造成不利的影響；芬太尼半衰期短，在母乳中濃度極低甚至檢測不到，在哺乳期用藥安全；哌替啶的活性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可引起嬰兒驚厥；可待因進(jìn)入乳汁較少，但新生兒對此藥比較敏感，可造成新生兒呼吸暫停，美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）將其歸類為哺乳期可用藥；對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸在乳汁中分泌極少，在乳兒尿液中未發(fā)現(xiàn)原形藥物或代謝產(chǎn)物，故哺乳期安全可用。（7）妊娠婦女：對乙酰氨基酚是孕期相對最安全的解熱鎮(zhèn)痛藥物，其他非甾體抗炎藥在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞來昔布；孕中晚期可以考慮使用一些復(fù)方制劑（如酚麻美敏片）^[68]。    

問題4：急診患者的鎮(zhèn)痛目標(biāo)？

推薦意見4.1：急診患者鎮(zhèn)痛的主要目標(biāo)是通過對原發(fā)疾病的積極處理、合理的疼痛評估和鎮(zhèn)痛治療，減輕患者的痛苦。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見4.2：對于急診患者鎮(zhèn)痛的具體疼痛評分目標(biāo)值，沒有明確的分值推薦。

推薦理由：對患者進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛是急診重要的治療措施之一，有效地緩解原發(fā)疾病引起的疼痛本身就是治療目標(biāo)之一，對疼痛缺乏合適的管理會(huì)對預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，包括發(fā)展為慢性疼痛、恢復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降和增加再住院率等^[7]。有效鎮(zhèn)痛的目標(biāo)包括：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對急診治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙扎）以避免干擾治療。（4）降低患者的代謝率、減少氧耗，減輕各器官的負(fù)擔(dān)^[69]。有效的鎮(zhèn)痛管理可以為原發(fā)疾病的處理贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件，最終達(dá)到降低病死率、住院率和改善患者預(yù)后的目標(biāo)^[18]。雖然大多數(shù)疼痛可以緩解，但某些疾病如癌癥、外傷骨折等無法完全緩解，而且疼痛的主觀因素個(gè)體差異大，患者文化背景不同，因此無法確認(rèn)每位患者鎮(zhèn)痛的具體疼痛評分目標(biāo)值。    

問題5：急診患者鎮(zhèn)痛治療期間如何監(jiān)測？

推薦意見5.1：建議對實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛治療的急診患者進(jìn)行常規(guī)評估和監(jiān)測，包括意識狀態(tài)、呼吸功能和循環(huán)功能，并建議醫(yī)護(hù)共同關(guān)注和參與。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見5.2：建議初次給予鎮(zhèn)痛藥物后30min進(jìn)行疼痛復(fù)評，之后每隔2h進(jìn)行評估，病情有變化時(shí)隨時(shí)評估。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后需要常規(guī)評估和監(jiān)測，阿片類藥物可能引發(fā)嗜睡和呼吸抑制，因此需要密切監(jiān)測患者下列指標(biāo)：（1）意識狀態(tài)：包括患者反應(yīng)或其他形式的雙向交流；（2）呼吸功能：包括呼吸頻率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度等評估患者的通氣和氧合；（3）循環(huán)功能：包括血壓、心率、心電監(jiān)測。脈搏血氧儀可以有效監(jiān)測使用鎮(zhèn)痛藥物患者的脈氧飽和度^[70]。隨機(jī)對照研究表明，對呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測能減少低氧血癥事件（即氧飽和度低于95%）的發(fā)生率^[71,72]。觀察性研究也表明，心電監(jiān)測能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物使用過程中發(fā)生的室性早搏和心動(dòng)過緩等心律失常^[73]。

注意事項(xiàng)：急診患者常常在急診區(qū)域停留的時(shí)間較短，最終的去向包括住院、離院等。因此，為保證疼痛治療的連貫性和安全性，對于住院患者需要繼續(xù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的疼痛和鎮(zhèn)痛評估；對于病情好轉(zhuǎn)且符合離院標(biāo)準(zhǔn)、但仍存在疼痛且需要鎮(zhèn)痛的患者，建議離院前進(jìn)行鎮(zhèn)痛的全面評估，包括鎮(zhèn)痛效果、出院帶藥等，明確告知患者注意事項(xiàng)和需要及時(shí)復(fù)診的情況。    

問題6：急診鎮(zhèn)痛有哪些并發(fā)癥及預(yù)防措施？

推薦意見6.1：對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)主要為肝腎功能損傷，每日攝入量不超過4g，長期服用的患者每日攝入量不超過3g。非甾體類抗炎藥的常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，對于胃腸道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議加用質(zhì)子泵抑制劑。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：過量對乙酰氨基酚的使用會(huì)造成肝功能和腎功能損傷等不良反應(yīng)^[74]。NSAIDs的并發(fā)癥主要包括胃腸道、心血管系統(tǒng)、皮膚不良反應(yīng)等。其中以胃腸道不良反應(yīng)最為常見，主要表現(xiàn)為胃腸道粘膜損傷，胃和十二指腸潰瘍、穿孔、出血等。存在以下一種或多種情況時(shí)，發(fā)生胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加：有胃腸道潰瘍或出血的既往史、年齡>60歲、使用大劑量NSAIDs、同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以及同時(shí)使用抗血小板藥和抗凝藥。長期使用NSAIDs、未治療的幽門螺桿菌感染以及使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，也可增加胃腸道出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)^[75]。NsAIDs的使用常伴隨著心血管不良事件的增加，包括心肌梗死、心衰和高血壓，所有的NsAIDs特別是選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑應(yīng)該盡可能避免用于有心血管高危因素的人群，如高血壓、高脂血癥、血管性水腫，近期進(jìn)行過搭橋手術(shù)者，以及有心梗或其他心血管事件者；如果有心血管并發(fā)癥的患者必須使用NsAIDs時(shí)，推薦使用萘普生^[76]。此外，非甾體抗炎藥禁用于妊娠晚期患者^[68]。    

推薦意見6.2：阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)、成癮等。應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，建議以最小劑量、最短時(shí)間、滴定方式鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物聯(lián)用，并做好呼吸循環(huán)支持的技術(shù)保障，對于嚴(yán)重的疼痛建議采用多模式鎮(zhèn)痛。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：阿片類藥物通過作用κ受體，產(chǎn)生抗膽堿能活性，使患者產(chǎn)生嗜睡癥狀。通過激動(dòng)μ₂受體，降低了大腦呼吸中樞化學(xué)感受器對二氧化碳的反應(yīng)性，產(chǎn)生呼吸抑制。使用阿片類藥物時(shí)，必須加強(qiáng)監(jiān)測并滴定給藥，避免藥物過量。如果出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制，或考慮發(fā)生急性中毒，首先保證患者的呼吸循環(huán)安全，給予阿片拮抗劑納絡(luò)酮，若癥狀無改善，可2 min-3 min后重復(fù)給藥，直到患者癥狀得到改善。上述治療10min內(nèi)仍無效且納絡(luò)酮總用量達(dá)到1mg，應(yīng)考慮是否有其他原因所致的呼吸抑制可能。阿片類藥物還可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)包括便秘、胃食管反流病、惡心、嘔吐、腹脹和腹痛，以及成癮等。因此，應(yīng)盡可能減少阿片類藥物的使用量，必要時(shí)更換為其他鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)使用輔助藥物以減輕胃腸道反應(yīng)。弱阿片類藥物可待因和曲馬多都是由CYP2D6酶代謝后起效的前體藥物；少數(shù)患者無CYP2D6酶，導(dǎo)致可待因和曲馬多無效；而有些患者是超快代謝者，導(dǎo)致不可預(yù)測的高血藥濃度。因此，不建議將可待因、曲馬多與其他阿片類藥物聯(lián)合使用?？纱蚝颓R多表現(xiàn)出與其他常用藥物（如抗抑郁藥，選擇性血清再吸收抑制劑[selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI]和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑[serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI]）的顯著相互作用^[77,78]。    

3.2 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜

問題7：急診有哪些常用的鎮(zhèn)靜評估方法？

推薦意見7：對于需要實(shí)施鎮(zhèn)靜的急診成人患者，建議使用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分（richmond agitation sedation scale，RASS）或鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分 (sedation-agitation scale，SAS)進(jìn)行躁動(dòng)評估（附表9、10）。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：目前常用的主觀鎮(zhèn)靜評分法有RASS、Ramsay評分、SAS，客觀評估方法有腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）、肌肉活動(dòng)評分法（motor activity assessment scale, MAAS）等。目前RASS和SAS法^[79-81]因其簡單、易操作而被推薦并廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整^[82]。2019年的一項(xiàng)研究納入290名患者，研究人員及護(hù)士使用Ramsay 評分和RASS評分對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評估，結(jié)果表明RASS評分在臨床實(shí)踐中較Ramsay 評分表現(xiàn)更好^[83]。

問題8：哪些急診患者需要鎮(zhèn)靜？

推薦意見8.1：建議遵循鎮(zhèn)痛優(yōu)先的原則，先完善疼痛評估并給予鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估并按需鎮(zhèn)靜。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見8.2：對于存在躁動(dòng)、焦慮、驚恐、應(yīng)激或不配合治療而考慮“非操作性鎮(zhèn)靜”的患者，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，并綜合評估患者病情，如RASS≥1分，建議給予鎮(zhèn)靜。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見8.3：對于需要進(jìn)行有創(chuàng)/無創(chuàng)操作、檢查的“操作性鎮(zhèn)靜”患者，如RASS≥1分，或當(dāng)前RASS＜1分但預(yù)計(jì)操作、檢查時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，建議給予鎮(zhèn)靜。（3級，中等強(qiáng)度推薦）    

推薦理由：急診患者經(jīng)常出現(xiàn)躁動(dòng)和焦慮，這些癥狀常和不良預(yù)后相關(guān)。及時(shí)識別和治療可能引起躁動(dòng)的潛在原因非常重要，如疼痛、譫妄、低氧血癥、低血糖、低血壓或酒精戒斷等。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，如SAS>4分或RASS ≥1分推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療^[84]。進(jìn)行鎮(zhèn)靜前需要對每位患者進(jìn)行評估，以提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，同時(shí)應(yīng)盡可能保持淺鎮(zhèn)靜，僅在有證據(jù)表明有益時(shí)才使用中深度鎮(zhèn)靜^[32]。在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑之前，應(yīng)嘗試通過其他措施減少焦慮和躁動(dòng)，包括維持患者舒適度、提供足夠的鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)以及優(yōu)化環(huán)境以維持正常睡眠模式。機(jī)械通氣患者在到達(dá)急診后應(yīng)立即開始適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜，積極使用鎮(zhèn)靜藥物作為充分鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，而不是代替鎮(zhèn)痛^[85,86]。在急診區(qū)域進(jìn)行某些操作時(shí)可能需要鎮(zhèn)靜，最常見的情況是骨折或關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位、膿腫切開引流、傷口清創(chuàng)縫合、中心靜脈置管、纖支鏡檢查、胸腹腔穿刺和直流電復(fù)律等^[87]。急診燒傷患者除了足夠的鎮(zhèn)痛外，在執(zhí)行各種操作（例如更換敷料）時(shí)也可能需要鎮(zhèn)靜^[88]。

問題9：如何對急診患者實(shí)施鎮(zhèn)靜？

推薦意見9.1：對于存在躁動(dòng)、焦慮、驚恐、應(yīng)激或不配合治療而需要“非操作性鎮(zhèn)靜”的患者，建議根據(jù)原發(fā)疾病選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)患者病情和器官儲備功能進(jìn)行調(diào)整。對于器官功能相對穩(wěn)定、處于疾病恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜。但對處于應(yīng)激急性期、器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些適應(yīng)癥主要包括：（1）機(jī)械通氣、人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)；（2）重度急性呼吸窘迫綜合征早期進(jìn)行短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱內(nèi)高壓；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）需絕對臥床的外科患者；（6）任何其他需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑的情況，都必須以充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。

推薦意見9.2：淺鎮(zhèn)靜首選非藥物治療，其次為口服藥物治療（唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆等）或靜脈使用右美托咪定；中深度鎮(zhèn)靜首選咪達(dá)唑侖或丙泊酚，或聯(lián)合用藥。（2級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見9.3：對于需要進(jìn)行介入操作的患者，當(dāng)存在人工氣道時(shí)，建議首選靜脈用丙泊酚。（1級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見9.4: 對于外出檢查、非侵入性操作或其他急診操作而無人工氣道時(shí)，可選擇低劑量咪達(dá)唑侖肌肉注射。（3級，弱推薦）

推薦理由：多項(xiàng)研究表明非藥物治療措施有助于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。當(dāng)急診患者出現(xiàn)不適、躁動(dòng)、疼痛、恐懼時(shí)，應(yīng)首先積極采取非藥物措施，包括去除誘因、言語安撫、家屬陪護(hù)、舒緩音樂等，從而減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物劑量^[89-91]。若非藥物措施不足以使患者達(dá)到配合治療的程度，需考慮藥物治療，主要包括苯二氮?類（咪達(dá)唑侖、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等）和非苯二氮?類（丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮、扎來普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等），常見靜脈使用的鎮(zhèn)靜藥物詳見附表11。

口服鎮(zhèn)靜催眠藥主要有兩類：一類是以地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等為代表的苯二氮?類藥物，有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥等治療效應(yīng)；另一類是以唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎來普隆等為代表的新型非苯二氮?類藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用而缺乏明顯的抗焦慮、抗癲癇及肌肉松弛等作用^[92]。新型非苯二氮?類藥物起效快、半衰期相對短，藥物依賴較傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥降低，安全性提高^[93]    

右美托咪定是一種高度選擇性的中樞性α₂受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠及一定的鎮(zhèn)痛作用，且不易產(chǎn)生呼吸抑制，適用于急診需淺鎮(zhèn)靜的非機(jī)械通氣患者。其對心血管具有多重保護(hù)作用，且與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時(shí)具有良好的協(xié)同效應(yīng)^[94,95]。右美托咪定可能引起低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)用過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測。當(dāng)需要深度鎮(zhèn)靜時(shí)，不宜選用右美托咪定^[32]。

丙泊酚起效快（小于1min）、持續(xù)時(shí)間短（3 min-10 min），尤其適用于需要快速鎮(zhèn)靜和快速蘇醒的患者，比如無痛內(nèi)鏡檢查^[96]。丙泊酚用于急診操作或手術(shù)中深度鎮(zhèn)靜的安全性已得到國際認(rèn)同^[20]。丙泊酚可減少腦血流量，有效降低顱內(nèi)壓，在神經(jīng)系統(tǒng)病變患者中有獨(dú)特的優(yōu)勢^[97]。丙泊酚還可與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，減少丙泊酚用量，避免鎮(zhèn)靜過深^[98]。然而，丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降，心動(dòng)過緩，尤其見于心臟儲備功能差易血容量的患者^[99]，因此，使用前應(yīng)充分評估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防。

苯二氮?類如咪達(dá)唑侖是中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，臨床應(yīng)用廣泛。咪達(dá)唑侖低劑量給藥（0.075mg/kg）較為安全，中樞抑制作用不明顯，可在嚴(yán)密監(jiān)測下作為躁動(dòng)患者的檢查鎮(zhèn)靜劑^[100]。苯二氮?類容易蓄積于脂肪組織，尤其是持續(xù)輸注超過48小時(shí)的患者，需注意調(diào)整劑量，避免因藥物蓄積導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜^[101]。 

注意事項(xiàng)：急診患者病情變化較快，醫(yī)師要掌握患者的基礎(chǔ)情況和病情，嚴(yán)格把握鎮(zhèn)靜指征。任何時(shí)候均應(yīng)小劑量、遞增使用鎮(zhèn)靜劑，密切關(guān)注患者的反應(yīng)，避免不良反應(yīng)。無論采取何種給藥途徑，均應(yīng)保持靜脈通路通暢直至無呼吸循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)^[102]。嚴(yán)格的急診鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序有利于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高依從性，保障醫(yī)療安全。    

問題10：急診患者鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是什么？

推薦意見10.1：建議根據(jù)患者原發(fā)疾病的診療需求設(shè)定不同的鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)，首選淺鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS -1至0分。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見10.2：對于嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸機(jī)拮抗、接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重腦損傷伴有顱內(nèi)高壓的患者，建議給予中深度鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS -3至-4分。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見10.3：對于需要介入操作且存在人工氣道的患者，建議給予中深度鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS -3至-4分；對于無人工氣道的患者，建議淺鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS -1至0分。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：研究發(fā)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜（RASS-1至0分）對于大多數(shù)危重患者是足夠的，同時(shí)與患者臨床良好結(jié)局呈正相關(guān)^[32]。對于患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)及焦慮癥狀，RASS目標(biāo)建議 -1至0分^[103]。如果鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者達(dá)到平靜與合作，應(yīng)首先確定原因并進(jìn)行糾正，再考慮采用中深鎮(zhèn)靜。對于嚴(yán)重呼吸衰竭、呼吸機(jī)拮抗、接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、癲癇持續(xù)狀態(tài)、某些需要嚴(yán)格鎮(zhèn)靜的外科手術(shù)狀態(tài)、嚴(yán)重腦損傷伴有顱內(nèi)高壓的患者，中深度鎮(zhèn)靜仍然是首選方案^[88]。這些患者如果選擇了淺鎮(zhèn)靜，可能會(huì)增加患者的氧耗，加重病情^[80]，因此需要較深的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS-3至-4分）。

問題11：急診患者的鎮(zhèn)靜如何進(jìn)行監(jiān)測與評估？    

推薦意見11.1：建議對實(shí)施藥物鎮(zhèn)靜的急診患者進(jìn)行常規(guī)評估和監(jiān)測，包括意識狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能，同時(shí)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，并建議醫(yī)護(hù)共同參與。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見11.2：對于疾病的鎮(zhèn)靜，建議初次給予鎮(zhèn)靜藥物后30min內(nèi)進(jìn)行復(fù)評，之后每隔2h進(jìn)行評估，病情變化時(shí)隨時(shí)評估。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見11.3：對于有創(chuàng)操作的鎮(zhèn)靜，建議操作過程中動(dòng)態(tài)評估，操作結(jié)束時(shí)、結(jié)束后15min復(fù)評。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦意見11.4：對于檢查的鎮(zhèn)靜，建議檢查過程中隨時(shí)關(guān)注生命體征，檢查結(jié)束后15min復(fù)評。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，必須密切監(jiān)測：（1）意識狀態(tài)、患者反應(yīng)等；（2）呼吸頻率、呼氣末二氧化碳、血氧飽和度等；（3）循環(huán)功能、血壓、心率、心電圖等；（4）鎮(zhèn)靜深度，使用鎮(zhèn)靜評估工具（RASS或SAS）評估鎮(zhèn)靜深度。還可通過腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）^[32]、病人狀態(tài)指數(shù)（patient state index, PSI）^[104]、聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials，AEPs）、腦功能（brain function）監(jiān)測儀^[105]和反應(yīng)熵（reaction entropy, RE）監(jiān)測儀^[106]對患者的腦功能進(jìn)行測量，監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。

問題12：急診鎮(zhèn)靜有哪些并發(fā)癥及如何預(yù)防？

推薦意見12：鎮(zhèn)靜藥物的常見并發(fā)癥包括呼吸抑制、低血壓、戒斷癥狀等。急診應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，建議以最小劑量、最短時(shí)間、滴定方式進(jìn)行鎮(zhèn)靜，并做好呼吸循環(huán)支持的技術(shù)保障。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：鎮(zhèn)靜藥物對呼吸的抑制作用與輸注速率和劑量相關(guān)，與芬太尼或舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，可加重呼吸抑制的發(fā)生，因而在合用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，最小劑量、最短時(shí)間輸注，并進(jìn)行滴定。對于無人工氣道的患者要做好氣管插管、呼吸支持的準(zhǔn)備。低血壓也是鎮(zhèn)靜藥物常見的并發(fā)癥。此外，長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后突然停藥或快速減量，均可能引起戒斷綜合征。針對急診使用鎮(zhèn)靜藥物的并發(fā)癥預(yù)防，包括以下措施：（1）鎮(zhèn)靜前全面的評估：包括全面了解既往醫(yī)療和手術(shù)史、確定相關(guān)的合并癥、患者用藥和過敏史、使用合理的鎮(zhèn)靜評估工具等。操作時(shí)鎮(zhèn)靜可能存在呼吸抑制和氣道安全的風(fēng)險(xiǎn)，必須充分評估患者氣道安全性，預(yù)備球囊-面罩通氣和氣管插管。（2）選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮簯?yīng)盡可能使用最少的干預(yù)，藥物應(yīng)以小劑量給藥或通過連續(xù)輸注滴定到臨床效果。（3）嚴(yán)密的監(jiān)測：監(jiān)測和記錄鎮(zhèn)靜后心率、血壓、呼吸頻率、脈搏氧飽和度和鎮(zhèn)靜/意識水平的變化^[107]。    

3.3 譫妄

問題13：急診患者是否需要進(jìn)行譫妄評估？

推薦意見13：建議對急診區(qū)域具有譫妄高危因素的患者進(jìn)行譫妄評估（2級，強(qiáng)烈推薦）。    

推薦理由：譫妄在急診就診的老年患者中很常見（8%-10%），尤其是75歲以上的老年人^[11,12]。在急診，合并譫妄的患者病死率增加、住院時(shí)間延長、器官功能下降、認(rèn)知障礙和醫(yī)療成本增加，預(yù)后較差^[108]。急診患者譫妄的漏診率高（57%-83%），可能與高達(dá)90%的患者表現(xiàn)為情緒低落型譫妄及急診就診環(huán)境相關(guān)^[12]。在急診篩查確定譫妄的高?；颊邔⒂兄谠缙趯?shí)施干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后。譫妄的易感和誘發(fā)因素包括高齡、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、膿毒癥、代謝紊亂（低血糖、高/低鈉血癥、尿毒癥和高氨血癥等）、接受精神藥物治療，長期制動(dòng)、未矯正的視力和聽力缺陷、睡眠剝奪以及與親人隔絕等。因此，在急診環(huán)境中需要對高?；颊?、特別是老年患者進(jìn)行積極的譫妄篩查，及時(shí)糾正危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)，以改善預(yù)后^[109,110]。

問題14：急診常用的譫妄評估方法有哪些？

推薦意見14：對于具有譫妄高危因素或意識狀態(tài)突發(fā)改變的患者，排除器質(zhì)性病變后，建議采用簡明意識模糊評估法 (brief confusion review method，BCAM)進(jìn)行譫妄評估。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：簡明意識模糊評估法(BCAM，附圖1)由Inouye等^[111]于1990年提出，不超過1min即可完成，評估是否存在以下四個(gè)征象：（1）意識狀態(tài)急性改變或波動(dòng)；（2）注意力不集中；（3）意識水平改變；（4）思維紊亂。如果患者同時(shí)存在征象1和征象2，且征象3或者征象4存在其中一條，則認(rèn)為該患者存在譫妄。Baten等^[112]在德國一個(gè)大型急診科中采用BCAM，由急診醫(yī)生在70歲以上的患者中對其有效性進(jìn)行評估，并與基于《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中描述的譫妄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，結(jié)果表明BCAM具有良好的特異性93.8%（95%CI為90.0%-96.5%），敏感性為65.2%（95%CI為49.8%-78.7%）。另一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究對老年終末期疾病患者發(fā)現(xiàn)， BCAM在檢測譫妄方面的敏感性為80.0%，特異性為87.0%^[113]    

問題15：如何處理急診患者的譫妄？

推薦意見15.1：對于譫妄評估結(jié)果陽性的患者，建議首先處理原發(fā)疾病，進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛和按需鎮(zhèn)靜。（4級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：膿毒癥、休克、呼吸衰竭等疾病造成的腦功能異常，是急診患者并發(fā)譫妄的主要原因。多種病理生理改變?nèi)缪装Y反應(yīng)、腦灌注不足、神經(jīng)變性，均是腦功能障礙的影響因素^[114,115]，嚴(yán)重感染及器官低灌注的患者更易出現(xiàn)譫妄。研究表明，譫妄的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性^[116]，積極處理原發(fā)病在譫妄的管理中至關(guān)重要。疼痛、焦慮、不合理鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄的因素^[117]，有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對減少應(yīng)激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用。譫妄的對癥治療只是在對因治療發(fā)揮作用過程中的有效補(bǔ)充。

推薦意見15.2：對于譫妄評估陽性的患者，在必要和合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上，建議首先給予非藥物治療措施。（2級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：非藥物干預(yù)措施可以減少譫妄的發(fā)生^[118,119]，還可以減少患者的住院時(shí)間^[120]及住院病死率^[121]。近幾年來，危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的集束化管理策略越來越受到重視，其中有代表性的是ABCDEF策略^{[122,123][124]}，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間^[125]。對于急診非ICU的患者，也應(yīng)該根據(jù)譫妄的原因、嚴(yán)重程度和需要控制的急迫性，首先考慮非藥物的治療措施。    

推薦意見15.3：對于非藥物治療無法控制的譫妄（如活動(dòng)過度型），或譫妄行為可能對患者及他人造成傷害時(shí)，可考慮給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛＃?級，弱推薦）

推薦理由：目前關(guān)于譫妄藥物治療的證據(jù)均基于重癥監(jiān)護(hù)室的患者，包括右美托咪定^{[126][127,128]}，非典型抗精神病藥（喹硫平、齊拉西酮、奧氮平）^[127-129]等。研究表明，右美托咪定在治療重癥監(jiān)護(hù)室譫妄方面可以縮短譫妄、機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間^[126]。而使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥與縮短譫妄時(shí)長和住院時(shí)間、降低病死率無關(guān)，且存在QT間期延長、錐體外系癥狀和老年癡呆患者全因病死率增加等風(fēng)險(xiǎn)。盡管不鼓勵(lì)“常規(guī)”使用抗精神病藥治療譫妄，但對于譫妄誘發(fā)的癥狀，例如幻覺和/或妄想相關(guān)的恐懼，或者譫妄和躁動(dòng)可能對自己或他人造成身體傷害，仍有必要短期使用藥物治療^[130]，在患者的譫妄消退后停用。常用譫妄處理的藥物詳見附表12。

推薦意見15.4：對于譫妄評估陽性或譫妄高危的患者，建議必要時(shí)邀請精神科會(huì)診；對于診斷和治療存在困難的患者，建議必要時(shí)邀請精神科、神經(jīng)內(nèi)科、臨床藥理等科室進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診治。（3級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：譫妄的管理涉及評估、監(jiān)測、干預(yù)和預(yù)防等多方面內(nèi)容。每一部分均需要有嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，以保證實(shí)施到位、結(jié)果可靠。因此，持續(xù)的管理質(zhì)量改進(jìn)是提高譫妄管理水平的重要保證。評估準(zhǔn)確是譫妄診斷的前提。有研究發(fā)現(xiàn)^[131]，護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)使譫妄評估的準(zhǔn)確性的比例由56%升至 95%。而在治療方面，臨床藥師參與的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄管理策略明顯縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間^[132]。而麻醉醫(yī)生的參與，術(shù)中注意監(jiān)測麻醉深度和維持淺鎮(zhèn)靜，對預(yù)防術(shù)后譫妄也有重要意義^[133]。由于譫妄的管理涉及神經(jīng)、精神、麻醉、重癥、藥理等多系統(tǒng)、多專業(yè)的理論，因此多學(xué)科合作的必要性越來越大。    

問題16：如何監(jiān)測急診患者的譫妄？

推薦意見16.1：建議每日監(jiān)測所有譫妄高危的急診患者。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見16.2：對于存在譫妄的患者，建議在治療后2h復(fù)評，之后每次間隔4h進(jìn)行評估，病情變化時(shí)隨時(shí)評估。（4級，中等強(qiáng)度推薦）

推薦理由：譫妄的時(shí)間越長，治療開始越晚，認(rèn)知損害的發(fā)生率越高^[134]。對于譫妄，大多數(shù)指南建議常規(guī)篩查或評估^[135]，然而僅部分指南對篩查頻率^[136]、持續(xù)時(shí)長^[135]和患者狀態(tài)^[137,138]進(jìn)行了規(guī)定：篩查頻率為1～3次/日，老年術(shù)后患者至少持續(xù)到術(shù)后5日。由于譫妄患者有發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，他們的認(rèn)知功能必須經(jīng)常監(jiān)測。既往譫妄史也會(huì)增加未來譫妄發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須向家屬解釋即將出現(xiàn)的譫妄癥狀以及在這種情況下應(yīng)采取的措施。也應(yīng)建議在出院后，患者及其家屬前往精神科就診，進(jìn)一步評估和接受必要的干預(yù)^[139]。

問題17：急診患者譫妄有無預(yù)防措施及如何預(yù)防？

推薦意見17.1: 急診患者譫妄的預(yù)防措施主要為非藥物預(yù)防，包括ABCDEF策略，以及盡量改善醫(yī)療環(huán)境、縮短急診滯留時(shí)間、避免過多用藥、減少使用導(dǎo)致認(rèn)知障礙的藥物、改善睡眠、早期評估可能導(dǎo)致譫妄的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)病情溝通和人文關(guān)懷，并將家屬作為患者護(hù)理的一部分。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見17.2：不建議對譫妄高危患者進(jìn)行藥物預(yù)防。（3級，強(qiáng)烈推薦）

推薦意見17.3：急診區(qū)域患者應(yīng)盡早全面評估誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。（2級，強(qiáng)烈推薦）

推薦理由：大約有30%-40%的譫妄病例是可以預(yù)防的，因此預(yù)防可以最大限度減少譫妄和相關(guān)不良后果的發(fā)生。Van Loveren等^[140]研究表明急診譫妄患者有更多的急診環(huán)境暴露、更長的急診滯留時(shí)間，這意味著縮短急診滯留時(shí)間可能是預(yù)防譫妄的重要策略。有研究提出急診入院患者中，多藥物治療是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[141]。Pun等^[142]提出，使用苯二氮?類藥物和缺乏家庭探視是新冠患者譫妄的危險(xiǎn)因素。因此，急診應(yīng)避免過多給藥，并盡可能減少使用抗膽堿能藥物、苯二氮?類藥物、睡眠輔助藥物、喹諾酮類藥物、激素和甲氧氯普胺等，將藥物誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。一項(xiàng)針對住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，將家庭成員作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一部分^[143]，通過參與多模式干預(yù)的策略（附表13），有助于譫妄的預(yù)防^[144]。近年來，抗精神病藥物和其他藥物用于預(yù)防高?；颊咦d妄的研究已在開展中，初步結(jié)果存在爭議，目前的證據(jù)并不支持藥物預(yù)防策略^[145]。