脊柱結(jié)核

結(jié)核病是人類認(rèn)識的最早、最常見的傳染病之一。其流行病學(xué)調(diào)查、研究及治療作為一個專題受到世界衛(wèi)生組織（WHO）的常年關(guān)注。隨著抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)和公共衛(wèi)生條件的優(yōu)化，脊柱結(jié)核在發(fā)達(dá)國家已很少見。但在發(fā)展中國家，該疾病不僅仍處于高發(fā)狀態(tài)，同時也是最常見的非創(chuàng)傷性致癱原因。

我國是世界上結(jié)核病高發(fā)國家之一，有研究報道我國約1/3左右的人口感染過結(jié)核分支桿菌，受感染人數(shù)超過4億，并造成每年約13萬人死亡。脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，可導(dǎo)致永久的神經(jīng)損害和脊柱畸形，它與人們的生活環(huán)境和生存條件有直接關(guān)系，在部分地區(qū)由于營養(yǎng)不良及人口密度過高，脊柱結(jié)核發(fā)病率一直居高不下。

脊柱結(jié)核感染通常是由結(jié)核分枝桿菌引起的，任何種類的結(jié)核分枝桿菌都有可能引起該疾病?！皞魅静　边@三個字總是讓人膽戰(zhàn)心驚，而這個罪魁禍?zhǔn)住苯Y(jié)核分枝桿菌”并不老實，它在人體內(nèi)的傳播方式并不單一，如圖：

然而，骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核。脊柱結(jié)核占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，主要侵犯身體負(fù)重較大、活動較多的關(guān)節(jié)。在脊柱中的分布比例，如圖：

它不同于肺結(jié)核，不屬于傳染性疾病。初期臨床癥狀常不典型。尤其在發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)相對落后，醫(yī)療措施及水平不足，脊柱結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)時通常疾病已至中晚期，脊柱兩旁寒性膿腫形成且常伴脊柱骨質(zhì)破壞，造成脊柱畸形或?qū)е陆匕c發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

感染脊柱結(jié)核后會有什么癥狀？

1.全身癥狀

午后低熱、乏力、盜汗、食欲下降、體重減輕等癥狀。

2.局部癥狀

（1）局部慢性疼痛

是脊柱結(jié)核最常見的臨床表現(xiàn)。由于結(jié)核是慢性炎癥，背部疼痛常常很輕，多在勞累后加重，休息后可緩解，并不影響夜間睡眠。疼痛最常見于胸部，腰部次之，頸椎和骶部罕見。

（2）脊柱活動受限

腰背部僵硬是最基本最早的陽性體征，結(jié)核病變導(dǎo)致周圍肌肉緊張從而使局部活動減少的一種自我保護(hù)機制。

（3）淋巴結(jié)結(jié)核

特別是頸部淋巴結(jié)，是肺外結(jié)核最為常見的病灶。

（4）椎旁膿腫

脊柱結(jié)核的中期表現(xiàn)主要是寒性膿腫，膿腫通常不紅、不熱、有波動感，或積存于患椎的周圍，或沿肌肉和軟組織間隙流注于較遠(yuǎn)的部位。

感染脊柱結(jié)核后該怎么治療？

多數(shù)脊柱結(jié)核患者（椎體骨質(zhì)及穩(wěn)定性未遭到破壞）經(jīng)西醫(yī)化療可取得較好的預(yù)后，但當(dāng)藥物治療效果欠佳，骨質(zhì)破壞過多，脊柱失穩(wěn)或脊髓神經(jīng)受到壓迫時則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。

1.抗結(jié)核藥的應(yīng)用

抗結(jié)核藥的應(yīng)用貫穿于治療全程，遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則。目前國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會推薦的一線抗結(jié)核藥主要包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇。

表1 常用的抗結(jié)核方案

2.手術(shù)治療

臨床上對脊柱結(jié)核患者的手術(shù)治療方案需要綜合考慮患者的結(jié)核病情和全身狀況以及術(shù)者技術(shù)熟練程度等進(jìn)行制定。不同手術(shù)治療方式各有其優(yōu)點和缺點：

（1）單純前路手術(shù)

可獲得較好的手術(shù)視野，便于清除病灶，但容易損傷腹腔和胸腔內(nèi)臟器，且內(nèi)植物置于病灶感染區(qū)易造成術(shù)后內(nèi)植物不融合及結(jié)核桿菌的蔓延侵襲。

（2）單純后路手術(shù)

在重建脊柱穩(wěn)定性及矯正后凸畸形方面有獨特優(yōu)勢，但在徹底清除病灶方面略顯不足。

（3）前后路聯(lián)合術(shù)式

雖集合了單純前路和單純后路手術(shù)的優(yōu)勢，但其缺點即術(shù)程長、術(shù)中出血量大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

（4）微創(chuàng)術(shù)式

逐漸受到臨床醫(yī)生的推崇，但同樣有其局限的適應(yīng)證。

治療期間有哪些注意事項？

1.心理支持

結(jié)核患者的病程較長，經(jīng)濟(jì)和精神的壓力較大，家屬溫馨陪伴，醫(yī)護(hù)人員耐心介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項等；

病友間分享治療疾病的經(jīng)驗，以消除患者內(nèi)心不安和擔(dān)憂，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.飲食指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者及時進(jìn)行營養(yǎng)會診及個性化腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈補液等營養(yǎng)支持。

進(jìn)食高蛋白飲食（雞蛋、魚肉），或者口服營養(yǎng)蛋白粉，保證營養(yǎng)，需注意牛奶等要與輸注的利福平隔開4h服用，以免影響利福平的吸收。

多進(jìn)食富含纖維素、維生素的食物，以預(yù)防便秘。

3.疼痛管理

輕度疼痛患者給予非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理方案，與患者進(jìn)行交流，播放患者感興趣的舒緩音樂、視頻等，分散患者注意力。

中度疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛措施基礎(chǔ)上，給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多等）聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛劑（塞來昔布鈉等）。

重度疼痛患者給予強阿片類鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡、芬太尼等）聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛劑。

4.功能鍛煉

術(shù)后6h，在有效控制疼痛的基礎(chǔ)上即可進(jìn)行踝泵鍛煉、滑行運動。

術(shù)后第一天內(nèi)可進(jìn)行直腿抬高鍛煉。

術(shù)后1周在保證患者安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行腰背肌鍛煉。

術(shù)后10d佩戴支具，遵循“起床三部曲”原則，逐步下床活動。

5.血栓預(yù)防

患者由于疼痛或自身對疾病的恐懼導(dǎo)致長期臥床缺乏鍛煉，家屬及醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行主、被動運動等基本預(yù)防措施，觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、淤血等癥狀。

高?；颊呓o予血栓彈力襪及低分子肝素藥物預(yù)防。

6.制動管理

術(shù)后視患者恢復(fù)情況早日佩戴支具逐漸下床活動，一般7d左右下床活動，支具佩戴時間6~9個月。

本期的科普到這里就結(jié)束啦！脊柱結(jié)核不屬于傳染性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，只要我們科學(xué)的就醫(yī)，遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則，術(shù)后定期的隨訪監(jiān)測，治愈率都較高。

但是，脊柱結(jié)核的治療是一個漫長的過程，患者終年忍受疼痛侵襲。發(fā)病患者常伴隨焦慮、消極等心理問題。需要我們醫(yī)護(hù)人員及家屬精心、細(xì)心、科學(xué)地護(hù)理才能保證患者舒適度、減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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