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附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽無陰，燥烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。為救治元陽衰微、陰寒內(nèi)盛、風(fēng)寒濕痹、水濕腫滿之要藥。 附子雖毒，其花美麗 附子、白術(shù)、桂枝、熟地，是最普通而實用的中藥。這幾味藥用好了，比什么人參、鹿茸、蟲草，強(qiáng)多了。
附子用法綜述 惲鐵樵說：'附子最有用，亦最難用。'一語道盡附子的特點。說它有用，是因為自仲景時代起，附子就被視為扶陽祛寒要藥，受到眾多醫(yī)家的推崇，明，張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為'藥中四維'。古稱禮義廉恥為國之四維，意為立國安邦之要；藥中四維.即治病保命之要藥。 火神派醫(yī)家則以擅用附子為突出特點，對附子的運用積累了十分豐富而獨特的經(jīng)驗，唐步祺先生稱'附子為熱藥之冠'，祝味菊稱附子'為百藥之長'，可謂概括了附子的重要性。 說它難用，是因為附子大熱，藥性峻烈，而且有毒，應(yīng)用起來不無顧忌。古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人，'甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)'（《本草崇原》〗。醫(yī)家的作用就在于揚長避短，化害為利，誠如祝味菊所言：'附子是心臟之毒藥， 又是心臟之圣藥。變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長，醫(yī)之能事畢矣。' 毫無疑問，附子是一味臨床要藥，無論是危急重癥，還是慢性疑難病癥，附子都發(fā)揮著重要的治療作用。如何安全有效地運用附子.最大限度地發(fā)揮其作用，是一個非常重要的課題，對于傳承火神派的學(xué)術(shù)思想，尤其具有重要意義。 以下為附子的應(yīng)用，包括附子的藥性、應(yīng)用指征、配伍、服用劑量、煎煮方法、古今醫(yī)家經(jīng)驗等諸多因素，作一探討。 第一節(jié) 古代醫(yī)家論述 一、忡景為善用附子笫一人 《傷寒論》113方，用附子者21方，37條；《金匱要略》中用附子有11方，16條。實幵后世應(yīng)用附子之先河。其常用方劑、配伍至今為醫(yī)家所賞用，歸納如下： 四逆湯，附子與干姜、甘草相配而為回陽救逆第一方。四逆湯是以附子為主的代表方劑，附子與干姜、甘草配伍，此是附子的最重要配伍，又稱'仲景附子配伍法'。 考火神派諸家如吳佩衡、范中林、盧崇漢等用附子時，最常用的就是四逆湯，吳佩衡更經(jīng)常加入肉桂，稱為'回陽飲'。 真武湯.附子與茯苓、白術(shù)、白芍、生姜相配溫陽利水； 附子湯，附子與人參、白術(shù)、茯苓、白芍相配溫陽益氣； 麻黃附子細(xì)辛湯，附子與麻黃、細(xì)辛配伍溫經(jīng)發(fā)表；桂枝附子去桂加白術(shù)湯，附子與白術(shù)等相配治風(fēng)濕骨節(jié)煩痛（術(shù)附合用為除濕之圣藥）； 附子粳米湯，附子與半夏、粳米、大棗、生姜配伍溫脾止瀉； 大黃附子湯，附子與大黃、細(xì)辛相配溫下寒積；附子瀉心湯，附子與大黃、黃芩、黃連相配扶陽消痞； 黃土湯，附子與生地、阿膠、黃土、白術(shù)、甘草、黃芩相配溫脾止血；薏苡附子敗醬散，附子與薏苡仁、敗醬草相配治腸癰； 烏梅丸，附子與烏梅、黃連、黃柏、川椒等相配治蟈厥及久利； 腎氣丸，附子與地黃、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝相配而為補(bǔ)腎祖方。 二、附子配伍的發(fā)展 唐，孫思邈在《備急千金要方》中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積， 這是對張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎等，療效很好。 宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。 宋代魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。 明代陶節(jié)庵《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，還有廨香，增強(qiáng)了溫通開竅作用。 清代王清任所創(chuàng)急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。 三、歷代醫(yī)家關(guān)于附子的論述 《神農(nóng)本草經(jīng)》：'附子氣味辛溫有大毒，主風(fēng)寒、咳逆、邪氣，溫中，金瘡，破癥堅、積聚、血瘕、寒濕，痿蹵，拘攣，膝痛不能行步。' 金 劉完素：附子'大辛大熱，氣厚味薄……無所不至， 為諸經(jīng)引用之藥'（《素問病機(jī)原病式》)。 朱丹溪：'氣虛熱甚者，稍用附子，以行參芪；肥人多濕， 亦宜少加附子以行經(jīng)'（《丹溪心法》)。 王好古：'附子能導(dǎo)虛熱下行，以除冷病，治督脈為病，脊強(qiáng)而厥。'（《湯液本草》) 元 吳綬：'附子乃陰癥要藥，傷寒及一切陰寒急癥，急須用之。若待陰極陽竭而用之，已遲矣。舍參、附不用，將何以救之？'（《傷寒蘊(yùn)要》) 宋代竇材：'保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三' (《扁鵲心書》〗。推崇附子為續(xù)命起死之要藥。 明，戴原禮：'附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補(bǔ)命門'（《證治要訣》)。 李時珍：'烏附毒藥，非病危不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo),其功甚捷。' 虞摶：'附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽；引補(bǔ)血藥人血分，以養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫曖藥達(dá)下焦，去在里之冷濕'（《醫(yī)學(xué)正傳》)。 張景岳推崇附子、大黃為藥中良將，稱附子'大能引火歸原，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術(shù)地建效。無論表證里證，但脈細(xì)無神，氣虛無冗所當(dāng)急用'（《景岳全書，本草正》)。'凡今之用者，必待熱不可為，不得已然后用之，不知回陽之功，當(dāng)用于陽氣將去之際，便當(dāng)漸用，以望挽回。若用于既去之后，死灰不可復(fù)燃矣，尚何益于事哉？但附子性悍， 獨任為難，必得大甘之品，如人參、熟地、炙甘草之類，皆足以制其剛而濟(jì)其勇，以補(bǔ)倍之，無往不利矣。此壺中大將軍也，可置之無用之地乎！但知之真而用之善，斯足稱將將之手矣'（《景岳全書，新方八陣》） 繯仲醇：'附子之性走而不守，入補(bǔ)氣藥則溫中，人補(bǔ) ^ 血藥則強(qiáng)陰，并能搜逐風(fēng)濕，為百病之長'（《本草經(jīng)疏》） 倪朱漠：'^病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入、服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功'（《本草匯言》）。 清代陳修園：'附子味辛性溫，火性迅速，無處不到，故為回陽救逆第一要藥'（《吋方歌括》)。 黃宮繡：'附子通行12經(jīng)，無所不到，補(bǔ)先天命門真火， 凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效'（《本革求真》）。 《醫(yī)宗金鑒，參附湯注》：'補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣尤如附子。' 《古方藥議》：'附子雖為雄悍大毒之品，但于陽氣脫垂之際，卻可奏回陽奇效于瞬息之間，這正是其他諸藥所不及之處。' 附子內(nèi)服有回天之力，外用有引火歸原之功，古籍多有記載。 《摘玄方》：治虛火上行，自感背熱如火炙者，用附子末津凋，涂涌泉穴，能引火下行，背熱自除。 《經(jīng)驗方》：治久患口瘡，厲于虛火為患者，用生附子為末，醋面調(diào)，貼足心，男左女右，日再換之。 《普濟(jì)方》：治鼻淵腦泄，流下膿血或清涕，反復(fù)不愈者， 用生附子為末，蔥涎和如泥，敷涌泉穴，亦頗有效。 《奇效簡便良方》：治喉癥，生附子末(用吳萸亦可）熱醋調(diào)敷兩腳心，不論實火虛火皆妙。 第二節(jié) 應(yīng)用指征 1、仲景用附子的指征主要是'少陰病，脈微細(xì)，但欲寐'，強(qiáng)調(diào)了脈、神兩點，此為附子應(yīng)用之綱領(lǐng)，一直被后世奉為圭臬。此外，仲景還強(qiáng)調(diào)了 '小便色白'亦是少陰病特點，'若小便色白者，少陰病形悉具。'吳又可解釋說：'凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便色赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一。' 2、南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授長期硏究《傷寒論》，總結(jié)出'附子證'和'附子 脈'，頗感切當(dāng)：附子證：①精神萎靡，嗜臥欲寐。②畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。附子脈：脈微弱（脈形極細(xì)，按之若有若無〕、沉伏(重按至骨方能按到)、細(xì)弱（脈細(xì)如絲，無力)，或脈突然浮大而空軟無力。筆者以'微'（脈微細(xì)）、'萎'（精神萎靡)、'畏'(畏寒）三字概括之，更便于記憶。 黃煌教授還提出，'脈微細(xì)'不能僅僅理解為一個癥狀， 而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的'陽虛'或'少陰病'。與這種脈象相伴而來的癥狀，多為：①精神萎靡， 極度疲勞感，聲音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等；④浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，有時可以出現(xiàn)腹水。如果檢測血壓，多見血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。 附子脈也有特殊情況，不見細(xì)弱，反見有力者，但同時必須具有其他癥狀。如《金匱要略》大黃附子湯證的脈象就是'脈緊弦'，桂枝附子湯證的脈象為'脈浮虛而澀'。不過兩者所伴有的癥狀為劇烈的疼痛，所謂'脅下偏痛'、'身體煩疼， 不能自轉(zhuǎn)側(cè)'。從臨床看，附子證出現(xiàn)脈緊或弦的，還包括伴有出汗。 黃煌教授還認(rèn)為，附子還主治痛證。就張仲景所及，附子多用于以下的疼痛：
胸痛：薏苡附子散主治'胸痹緩急者'。胸痹指胸背痛。 腹痛：四逆散條下有'腹中痛者，加附子一枚'?！督饏T要略》中的附子粳米湯，主治'腹中寒氣，雷鳴切痛'，均是劇烈的腹痛。唐代《備急千金要方》溫脾湯《大黃、附子、干姜、肉桂、人參）治療冷積，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩為特征的疾病。 頭痛：《三因方》治偏正頭痛，年久不愈，用姜炙附子與高良姜為末，茶調(diào)服，方名必效散。《澹寮方》用附子配全蝎、鐘乳粉，研末為丸，治療頭痛?！秱骷颐貙毞健穭t用附子石膏痛經(jīng)：《簡易方論》用附子配當(dāng)歸，研粗末煎服，治療經(jīng)候不調(diào)，血臟冷痛，指治療痛經(jīng)。 黃煌教授指出，附子所主治的痛證，其痛勢劇烈，但多伴有以下幾種情況：①患者雖蒼白虛弱，反而煩躁不安，全身疼痛而痛無定處，如一些腫瘤引起的疼痛、中樞性疼痛等；②關(guān)節(jié)疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤脫出、痛風(fēng)等；③脅腹大痛而腹部按之無硬滿拒按，而且舌不紅苔不黃膩者；④胸痛徹背，四肢冰冷過肘及膝，如心絞痛等。 3、后世尤其是火神派演繹出的附子用藥指征則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了上述界限。'火神派'鄭欽安在'欽安用藥金針'（《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰街姓f：'予考究多年，用藥有一點真機(jī)，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液， 脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥， —概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中。'由此廣泛倡用附子，這是對附子應(yīng)用的一大發(fā)展，本書在前面已充分論述。 4、云南吳佩衡總結(jié)了陰陽辨證十六字訣，頗切實用：陰證一一身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。兼見門潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽證^身輕惡熱，張目不眠， 聲音洪亮，門臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中'兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手'與'兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手'這一點亦十分重要，吳氏有時即是根據(jù)'渴喜熱飲' 或'口氣不蒸手'之癥而斷為陰證，投用附子而起大癥，切切不可忽視。 5． 上海徐小圃先生應(yīng)用附子指征是：神疲，面色咣白，舌潤，肢清，脈軟，尿清，便溏。臨床只需抓住一二主癥，即可放手使用。尤其小便清&者，常重用附子，如小便量少者， 則改用肉桂。他指出：陽虛證端倪既露，變幻最速，如疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔。筆者認(rèn)為，徐小圃先生的這些經(jīng)驗，尤其'抓住一二主癥，即可放手使用'的見解十分重要，頗切實用，值得玩味。 6． 湖南朱卓夫先生也提出，'凡見癥有面蒼、汗出、溲. 清、舌淡，即'放膽使用（附子八'與徐小圃先生的看法異曲同工。 7． 附子脈在判認(rèn)過程中是一個十分重要的因素，很多名醫(yī)都發(fā)表了意見。 當(dāng)代傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為：'少陰寒證，若驗之于脈， 則脈沉而緩，或微細(xì)如絲，而按之無神……少陰病當(dāng)憑脈辨證，其方法不論脈之浮沉大小，但覺指下無力，而按之筋骨全無者，反映了內(nèi)有伏陰，陽氣不足之候'（《新編傷寒論類方》。 另一傷寒名家陳慎吾（1897-1972）先生則認(rèn)為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點。 8． 很多名家非常重視舌象在判斷附子應(yīng)用中的價值，其中包括鄭欽安先生。 如四川范中林先生最注重舌象，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡， 舌體胖或冇齒痕，舌苔白膩、灰膩、甴滑者，即舌無熱象者， 均為附子或四逆湯的使用指征，為其一大特色。 李可先生：對于陽虛病癥，舌象拿準(zhǔn)了，放膽用附子，絕對沒問題。
若苔黃或黃膩，但舌面反而多津，且有真寒癥狀者，不可誤認(rèn)為濕熱。'他并解釋說-'可將舌質(zhì)喻為土地，舌苔喻為禾苗，比如淫雨霏霏，連月不幵，地如沼澤（舌面多津)，禾苗淹沒，則苗也黃（舌苔黃）；若久雨轉(zhuǎn)晴，陽光普照，則禾可復(fù)蘇（黃苔可退)，若視此苗為干旱所致，復(fù)灌以寒水，則禾必溺死。'由此，他得出結(jié)論：'判斷寒熱不取決于舌苔之黃、白，而取決于舌質(zhì)之紅、淡， 津液之多、寡。'
第―，一切寒證； 第二，客觀依據(jù)是舌色。' 凡瘀血而致舌色為淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是運用附子客觀指征。 舌色深淺是用量大小的關(guān)鍵。 舌色深用量大，色淺用量小。 若為紅舌斷不可用。 用量在9-90g之間。超過15g即應(yīng)先煎1小時。生姜、干姜、甘草有解毒作用，用量至15g左右。 例：某女，35歲，尿頻尿急年余，情緒緊張時加重，舌淡紫，判為腎陽虛，用真武湯加鹿角霜30g，附子45g，生姜15g，余為常規(guī)量，1劑好轉(zhuǎn)，3劑后如常（《中醫(yī)雜定》1992年5期 9. 黃煌教授提出臨床難以辨認(rèn)附子證時，考察一下病人體質(zhì)是有價值的。據(jù)此，作者從神色形態(tài)及平素感覺5個方面入手，歸納了判斷陰寒體質(zhì)與陽熱體質(zhì)的綱領(lǐng)： 陰寒體質(zhì)： 神——精神萎靡，目光無神，面帶倦容。 色——面色晦暗或暗黃，無光澤。 形——形體偏胖，肌肉偏松，或有浮腫。 態(tài)——喜靜厭動，容易疲倦，但欲寐。 平素感覺——畏寒喜溫，四肢發(fā)涼，或腰以下涼冷。 大便偏溏，小便清長?？诤突蛳矡犸?。 陽熱體質(zhì)： 神——亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢。 色——面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。 形——偏瘦，體格較強(qiáng)健。 態(tài)——亢奮、好動。 平素感覺——口干口苦，喜涼惡熱，喜冷飲。 皮膚常有瘡癤。 便干，小便短赤。
10. 惲鐵樵先生對傷寒論有許多獨特見解，尤對少陰寒化證運用附子積累了很多經(jīng)驗。他認(rèn)為少陰寒化證急用附子的關(guān)鍵在于掌握辨證要點和時機(jī)，對附子的應(yīng)用提出了三條辨證依據(jù)。 辨脈： 以'脈硬有汗'為特征。少陰寒化證是心腎陽虛， 寒邪偏盛，通常以'脈微細(xì)'或'脈沉而微細(xì)'為主要脈象。
仲景《云：'病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。'因此'脈硬有汗'是少陰亡陽危證，較'脈微細(xì)'為甚，應(yīng)急用附子回陽救逆。 辨舌： 以'舌色干枯'為特征。少陰寒化證津液不傷，表現(xiàn)為'口中和'。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽虛衰，津不上承所致。正如《傷寒本旨》所云：'（舌)干燥者，陽虛不能化津上潤也。'而非陽證熱盛，津液受劫而致舌色干絳，故可用附子溫陽化津。
以'肌膚津潤'為特征，少陰寒化證，肌膚津潤汗出，是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發(fā)潤膚涼是陽氣將脫之危候，不易挽回。只有在汗出津潤而頭發(fā)不濕的情況下，急下附子回陽固脫，方有生機(jī)。 惲氏認(rèn)為少陰證，附子固然可以挽回，然限于脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發(fā)之際。四癥見其一者，即屬難治，有其二則預(yù)后不良。他將亡陽過程分為四個階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之證，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危候，急進(jìn)附子，猶可轉(zhuǎn)機(jī)；第四，體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時陽氣巳絕，再用附子難以挽回。筆者認(rèn)為， 這些經(jīng)驗十分寶貴。 以上各家各有見地，綜合一下，還是從神色、形態(tài)、口嗜、二便、舌脈等方面歸納更有條理，其中，舌象、脈診的辨證價值尤其重要。
一、劑量 張仲景用附子，生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、散寒除濕?？贾倬案阶佑昧?，一般用一枚，中等量二枚，最多則用三枚。按-枚20-25g計箅，也不過80g左右。
當(dāng)然，一般醫(yī)家對附子的用量多持審慎態(tài)度，用量在10g 左右，不超過15g。 二、煎法 附子有毒，故各家多主張先煎久煎，大劑量投用時尤其如此。必須先煎1-3小時以上，再入他藥同煎，這已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)家共識。 吳佩衡用附子必久煎3小時后試嘗，半小時后不麻口，才與他藥同煎服之。 他用附子特點有三： 一是用炮制附子； 二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用； 三是久煎（大劑量煎三小時以上）。 四川龔志賢：'附子重在煮透，煮至入口不麻，就無毒性反應(yīng)了。余用制附片30g以上者，必須先煮一小時，用量在60g者必須先煮2小時，以入口不麻為度。'
但也有人提出異議，四川萬縣地區(qū)楊德全稱：歷代本草都認(rèn)為附子有毒，內(nèi)服需制后久煎，否則容易中毒。余遵前賢所言，凡用附子，必先煎一小時以上，'但所獲效果極差'，如曾治一少陰陰盛陽衰證，急投四逆湯，癥情依然如故。余苦苦暝思，《傷寒論》四逆湯方后注云：'上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。'仲景明示水由三升熬至一升二合， 表明時間不長，并未先煎。遂以原方2劑，諸藥同煎半小時， 藥后效如桴鼓。因此，使用制附子小劑量（15-20g)，不需先煎久煎，與他藥同煎30分鐘即可，經(jīng)過臨床應(yīng)用，'未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象，而且療效較好。'當(dāng)然大劑量使用時，仍以先煎久煎為好（《中醫(yī)雜志》1987年12期）。 云南楚雄州王慕尼先生也認(rèn)為：凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人，在這緊急情況下，再煮四五小時又怎能救急？ 王氏經(jīng)驗是，附子的劑量以年齡分四個等級， 2-5歲用5g， 6-9歲用10g， 10-15歲（及60歲以上）用15g， 16歲以上成人用20g。 凡用附子的方劑，附子均與其他藥同時下鍋，加冷水用中火煎煮15-20分鐘后，即可服第一次， 以后二、三、四次的煎服法依然同上， 為了急救方便， 可先服粉劑，繼服湯劑加粉劑。 具體步驟： 將附片用細(xì)砂炒炮，研細(xì)粉備用。 凡遇身涼脈絕的垂危病人，急將附片粉5克開水沖服， 與此同時另用復(fù)方煎劑回陽固脫，益氣救急，這是治療急證的有效方法(《長江醫(yī)話》'附子煎藥方法談')。
第四節(jié) 毒性問題 附子治病救逆有奇效，許多醫(yī)家譽(yù)為中藥之良將，視為'百藥之長'，擅長廣泛用之，這是一方面。另一方面，歷代本草都說明附子有大毒，加之后世臨床對附子的適應(yīng)證辨認(rèn)不清，病初當(dāng)用附子之時猶豫不決，直至陰極陽竭時才用，已救不及，間或因服烏、附中毒死亡的報道，導(dǎo)致遲投或不投而失誤，甚或?qū)Σ∪吮в胁回?fù)責(zé)任的態(tài)度，誠為不能普遍應(yīng)用之原因。 一、古人早有認(rèn)識 《淮南子》已經(jīng)提到：'天下之物，莫兇于雞毒（烏頭)，然而良醫(yī)棄而藏之有所用也，良醫(yī)以活人。'但《本草崇原》\所稱'附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火， 《而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)。'未免言之過甚，聳人聽聞。 現(xiàn)代研究已知，附子、川烏、草烏的主要化學(xué)成分都有烏頭堿、次烏頭減、中烏頭堿，其他化學(xué)成分各有所異。 在藥理作用方面，小鼠作實驗表明，川烏、草烏鎮(zhèn)痛作用較附子明顯。川烏與草烏比較，川烏為烏頭的干燥母根，草烏為北烏頭的干燥塊根，實驗證明，烏頭與北烏頭在等毒劑量口服時，均有明顯鎮(zhèn)痛作用，北烏頭略強(qiáng)于烏頭。 附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。 這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經(jīng)與心臟的損害。 中毒時間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)，長者1-2小時左右。 開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐， 煩躁不安，進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。 口服烏頭堿0.2mg即可發(fā)生中毒反應(yīng)，3-5mg即能致死。 故口服生附子是非常危險的。據(jù)說印第安人常用烏頭的藥汁涂抹箭頭，野獸中箭以后很快倒地。附子中毒的癥狀為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，頭昏眼花，四肢及周身發(fā)麻，畏寒， 繼而瞳孔放大，視覺模糊，呼吸困難，亍足抽搐，血壓及體溫下降。 烏頭堿可直接毒害心肌細(xì)胞，中毒可導(dǎo)致心室纖顫。 有人曾報道，大劑量（30g以上）應(yīng)用附子，中毒反應(yīng)為11.3%，其中鼻衄2%，舌、指、全身發(fā)麻9.3&，主張先煎30分鐘以上。 如能掌握好辨證、適量、久煎三原則，不會中毒。 趙金鐸曾見一痹癥患者，因其寒濕之證明顯，屢次服用大劑附子，病情雖見好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了口唇及舌體麻木的癥狀，停服附子3年不愈，屢經(jīng)治療無效。趙氏詳詢病情，疑與附子中毒有關(guān)，因處黃連、黑豆、甘草小方與服，不數(shù)劑而愈。 問題的另一方面在于，藥之本性在毒，無毒則不成藥。良醫(yī)正是利用附子的毒性來治病救人。近代醫(yī)家楊華亭指出：'烏頭雖毒極，而人藥主治之功能，則為諸藥所莫及。''惟能用毒藥，方為良醫(yī)。' 李可先生亦稱：心衰病人應(yīng)用附子須急煎頻服，'附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在'。'此時附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多慮'。 他'常以數(shù)百克附子，挽救病人于無何有之鄉(xiāng)，使劇毒之品變成救命仙丹'。 盧崇漢謂：'盧氏祖宗三代這么多年使用了這么多的辛溫藥物，沒有發(fā)生一例由于大劑量使用辛溫扶陽的藥物而導(dǎo)致中毒的病人。' 唐步祺則曰：'數(shù)十年之經(jīng)驗， 對治陽虛諸種病癥，用姜附少則30g，多達(dá)250g，從未發(fā)生任何副作用，真是藥到病除。不敢自秘，愿與同人共用之，以救世之陽虛患者，功莫大焉。'
浙江桐廬縣的金雪明先生為了體會附子的毒性，親自品嘗附子。開始用6g，無絲毫感覺。第2天用10g，第3天用15g，亦無反應(yīng)。第4天用30g，煎1小時服，仍安然無恙。為了加深體會，又每天煎服30g，連服4天，不但沒有出現(xiàn)毒副反應(yīng)，精神反而較前充沛。他說：'屬于熱體的我，8天共服181g，無多大反應(yīng)，如用于虛寒之體，則更何足慮哉！'認(rèn)為凡久病體弱，一切機(jī)能減退所致之病癥，均有良效。 可見，附子有毒是客觀事實，附子治病救人也是客觀事實，關(guān)鍵是能善于運用，'能用毒藥，方為良醫(yī)。'變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長，醫(yī)之能事畢矣'（祝味菊語）。清代柯韻伯：'今之畏事者，用烏、附數(shù)分，必制熟而后敢用， 更以芩、連制之，焉能挽回危癥哉。' 二、怎樣避免附子中毒 火神派各家均有自己的一套附子應(yīng)用經(jīng)驗，尤其是避免附子中毒的辦法。歸納其基本經(jīng)驗，有如下—些：
4.講究配伍。附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（《古今葯方縱橫》》。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱張仲景附子配伍法。 凡用烏頭劑，必加兩倍量之炙甘草， 蜂蜜150g，黑小豆、防風(fēng)各30g； 凡用附子超過30g時，不論原方有無，皆加炙甘草60g，即可有效監(jiān)制。 考炙甘草、蜂 ， 蜜、黑小豆、防風(fēng)均有解毒作用。 6.當(dāng)代何紹奇先生用附子時，多加生姜30g，蜂蜜30g， 可以減低毒性。 7.現(xiàn)已研究出附子無毒的加工方法，即用高壓鍋加溫至120度蒸兩小時即已無毒。 三、附子“十禁”和藥后“三問” 十禁三問 根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，有人提出附子應(yīng)用要堅持十禁三問。 十禁： 1.面赤不用；2.舌質(zhì)紅、苔黃不用；3.譫語煩躁不用；4.尿少色赤不用；5.脈數(shù)有力不用；這5種臨床表現(xiàn)為陽熱實證，絕對不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別，如面紅如妝，語言重復(fù)而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越證，是可以用附子引火歸原的。6.有嚴(yán)重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用；7.體質(zhì)衰弱、陰虛內(nèi)熱者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室傳導(dǎo)阻滯者勿用；10.不能與半夏、栝樓、貝母、白蘞同用。
即問病人服附子后， 1、睡眠如何？ 2.尿量多少？ 3.動靜狀態(tài)。 簡言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活動自如而無躁動不安狀，為附子用后的正常反應(yīng)。反之，則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，服用附子引起的諸多反應(yīng)中，許多屬于正常的'排病反應(yīng)'，亦即鄭鈦安所謂的'陽藥運行，陰邪化去'的正常反應(yīng)，乃是藥效，不可疑為藥誤或藥傷。 弄清服用附子的反應(yīng)，判認(rèn)其是正常還是異常反應(yīng)，藥誤還是藥效，病進(jìn)還是病退，無疑是十分重要的問題?；鹕衽扇玎崥J安、吳佩衡等人對服用姜附等熱藥后的反應(yīng)積累了十分豐富的經(jīng)驗。
附子中毒的處理： 附子中毒，古時候用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之。 李可解毒法： 方用生廿草60g，防風(fēng)、黑豆各30g，加水1500m1，蜂蜜15m1，分次沖服綠豆粉30g， 10分鐘即解。 現(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等，并用1%-2%鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等。 附子中毒，西醫(yī)解救方法為： 1.用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃。 2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者（心動過緩、傳導(dǎo)阻滯)用阿托品；對異位心律失常(室早、室速）明顯者，則應(yīng)用利多卡因，如兩者皆有，可同用之。 3．電擊轉(zhuǎn)復(fù)。 4.相應(yīng)對癥治療。 5．中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g， 水煎內(nèi)服；或蜂蜜內(nèi)服，每次120g，必要時可服至500g。 6.李可先生研制出烏附中毒解救法： 方用生廿草60g，防風(fēng)、黑豆各30g，加水1500m1，蜂蜜15m1，分次沖服綠豆粉30g， 10分鐘即解。 1965年曾參與川烏中毒瀕危2例的搶救， 以生大黃、防風(fēng)、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎湯送服生綠豆粉30g，均在40分鐘內(nèi)救活。 7.李治方報道用鮮續(xù)斷葉搗汁兌開水內(nèi)服解救烏、附中毒療效理想。 半小時內(nèi)中毒癥狀消失，一小時后恢復(fù)正常，無仟何不良反應(yīng)及后遺癥，本藥對半夏及毒蕈中毒亦佳。
半夏、附子同用的機(jī)會很多，但歷來有不同意見。近代習(xí)慣及當(dāng)今教材，多認(rèn)為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。蓋其源起于'半蔞貝蘞及攻烏'之說，為古代'十八反'之一，是說烏頭與半夏、瓜蔞等相反，但并沒說半夏、瓜蔞等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，說附子也反半夏、瓜蔞等， 便是'株連'了。何紹奇曾說：'半夏、附子同用的機(jī)會很多，如果要我證明，我可以舉出古今100個以上的醫(yī)案醫(yī)方來作證。' 而且烏頭半夏同用在仲景已開先例?！督饏T要略》治虛寒腹痛的附子粳米湯，由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成。當(dāng)代醫(yī)家葉橘泉先生評附子粳米湯，謂半夏'去胃之積水'， 該方之妙就在'附子半夏相伍'，'二者缺一，效即不佳'。半夏附子配伍早有記載，如《備急千金要方》之半夏湯、附子五積散；《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯；《張氏醫(yī)通》之附子散等等， 均是半、附同用。當(dāng)代名醫(yī)姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥半夏反附子之說。另據(jù)陳馥馨統(tǒng)計，在《普濟(jì)方》和《全國中藥成藥處方集》中含I八反組對的共411 方，以半夏配附子方數(shù)最多，達(dá)163方，可見其配伍應(yīng)用的普遍性了。 附案 小劑量（0.3克）治心衰案例 |
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