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張?zhí)?鞏婷 高利娜 王楠 薛安寧 周學(xué)銳 惠淵甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅省中醫(yī)院 摘要：鞏婷副主任醫(yī)師認(rèn)為脾腎虧虛、元氣不足是腦卒中后認(rèn)知障礙的核心病機，該病病位在脾腎，治宜標(biāo)本同調(diào)，腎、脾、腦三者兼顧，治療根本在于固本培元、健脾益腎、滋養(yǎng)腦髓，以恢復(fù)患者神志、智能、智力。 關(guān)鍵詞：固本培元;腦卒中;認(rèn)知障礙;鞏婷;名醫(yī)經(jīng)驗; 腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是指腦卒中后發(fā)生的一系列符合認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征，是血管性認(rèn)知障礙的一種亞型[1]。近年來，人口老齡化問題在我國日益凸顯，腦卒中發(fā)病率亦呈逐年增長趨勢，該病具有致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高等特點，是目前全球范圍內(nèi)造成死亡的第二大病因[2]。作為其并發(fā)癥之一的PSCI,是一種以記憶力、注意力、思維、執(zhí)行功能障礙等為特征的臨床綜合征[3],該病發(fā)病機制至今尚未完全闡明。研究表明，其發(fā)病可能與腦神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)不完整、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞及分泌異常、炎癥反應(yīng)等機制相關(guān)[4]。腦卒中后3個月內(nèi)認(rèn)知障礙的發(fā)病率超50 %[5],若后期病情進展加快，治療缺失，將會伴見焦慮、抑郁、淡漠等心理、情感障礙，進而發(fā)展為癡呆。目前尚缺乏治療PSCI的特效藥物，常以改善認(rèn)知功能、康復(fù)訓(xùn)練及控制危險因素為綜合干預(yù)方案，但療效并不確切。導(dǎo)師鞏婷認(rèn)為PSCI辨證以本元為主，以固元精、培護脾腎元氣為核心治法，獲得了滿意的療效，為促進PSCI患者認(rèn)知、智力恢復(fù)，減緩病情發(fā)展等提供了新思路。筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。 腦卒中，又稱“中風(fēng)”“仆擊”“偏枯”等，古籍中多以癥狀或發(fā)病情形命名，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語不利為主癥的病證。中醫(yī)古籍中未曾記載“認(rèn)知障礙”病名，依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，大致對應(yīng)“癡呆”“健忘”“中風(fēng)后癡呆”“呆病”等中醫(yī)病證，“癡呆”病名最早見于《華佗神醫(yī)秘傳》[6]。中風(fēng)與癡呆二者關(guān)系的論述，可見于《雜病源流犀燭》“中風(fēng)后善忘”,《臨證指南醫(yī)案》亦有“中風(fēng)初起神呆”之論，意該病為中風(fēng)之變?！鹅`樞·海論》有“髓海不足……懈怠安臥”之說，中醫(yī)認(rèn)為腦為髓海、元神之處，主神志，而腎藏精，精生髓，髓充腦。腎中所藏先天之精是腦髓生成的基礎(chǔ)，后天之精源于五臟之余氣，可補益腦髓，說明人之記憶、思維、神志、認(rèn)知等功能正常發(fā)揮皆與腦相關(guān)，五臟功能之盛衰對人之思維活動、神志及意識具有重要作用。腦為清空之府，中風(fēng)日久，臟腑功能失調(diào)，氣血津液虧虛，髓減腦消，加之脾虛運化失健，痰濁、瘀血阻滯腦竅，則會導(dǎo)致精神、情志異常，神識不明。故該病病性總屬本虛標(biāo)實。 “固本培元”是中國古代哲學(xué)思想觀念，也是新安醫(yī)學(xué)代表性的理念精髓。以汪機為代表的新安醫(yī)學(xué)名家開創(chuàng)了“固本培元派”,強調(diào)正常生理功能的維護需重視人體本元[7]。一般老年人多發(fā)認(rèn)知障礙，鞏師潛心研究PSCI病因病機，通過觀察患者發(fā)病癥狀、病程變化，認(rèn)為脾腎虧虛、元氣不足是該病的主要病機。 PSCI發(fā)生與腎關(guān)系密切，若腎元虧虛，機體平衡遭到破壞，人體代謝失常，最終加速該病向癡呆發(fā)展。年老者以精枯髓減為主，年少者以思慮勞心為要，但究其根本皆以腎精虧虛、腦髓不榮、機體臟腑功能失調(diào)為發(fā)病本源。 天稟元氣，人受元精，元氣始于父母之精，精化氣，氣化神，藏于腦，其意識、思維活動的產(chǎn)生皆離不開精、氣、神的支持。腎精分藏于五臟六腑，可化生為臟腑之氣，氣足則臟腑功能協(xié)調(diào)、機能旺盛，若氣不足則功能失調(diào)。腎精的盛衰，貫穿人類生命過程生、長、壯、老的各個階段，影響著機體陰陽的平衡、轉(zhuǎn)化等。氣不足則動力缺乏，氣血津液運行受阻，痰、瘀停聚腦竅，神識不清。 《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而后腦髓生?！蹦I主封藏，為精之處也。腎藏精、化髓以充腦，髓海充盈則靈機記憶有所主。腦為元神之府，髓海不足則元神無主、腦轉(zhuǎn)耳鳴。人至老年，腎精衰枯，腦髓空虛，神明不斂則呆證遂生，腦無所養(yǎng)，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)，故見神疲、語鈍、思維不敏。 PSCI患者病情遷延日久，損耗先天元精，后天久病不愈、諸虛勞損，使得脾腎后天之精氣虧損，臟腑功能失調(diào)，致風(fēng)、驚、痰、瘀相互為患，終而毒損腦絡(luò)，神機失用。 脾為陰土，土為萬物之母，氣血生化之源?！端貑枴て饺藲庀笳摗贰叭艘运葹楸尽?人稟命于天，自生至死，都離不開水谷精微物質(zhì)的滋養(yǎng)?！端貑枴け静≌摗吩弧捌橹G議之官，智周出焉”,可見脾胃功能的正常與否，與“智”有很強的相關(guān)性，隨著年齡的增長，臟腑機能的減退，脾氣虧虛，精明之府滋養(yǎng)無源，則枯萎失用，腦神不清，神機失轉(zhuǎn)，元神失斂，靈機記性衰減至喪失、肢體鈍而不受控、情志怪異而多變，漸發(fā)為呆證。2.2.2 標(biāo)本夾雜，毒損腦絡(luò) 老年多見精氣虧虛，腎氣不足，不能正常發(fā)揮五臟六腑的溫煦作用，氣血津液代謝障礙則痰瘀聚生。脾胃居于中焦，為上下之樞機，脾虛則無力推動氣血津液的運行，津聚生痰，血滯成瘀，痰瘀等病理產(chǎn)物膠著不去，日久成毒。卒中患者多因脾腎兩虛，內(nèi)生風(fēng)邪夾痰、夾瘀上擾腦竅，毒損腦絡(luò)，神明受擾，認(rèn)知受損故發(fā)其病。 脾腎是疾病轉(zhuǎn)歸的根本，PSCI患者常有先天稟賦不足，后天脾失健運，致水谷精微不充，機體元陰元陽不盛，致腦髓無以化生，臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、痰、瘀相互為患。故遣方用藥上以固本培元為主，重在補腎益精健脾、培補元氣，兼顧先后天，標(biāo)本同治。疾病初期，做到及早治療，未病先防，增強抵抗力，改善認(rèn)知。 腎為先天之本，精之處，主導(dǎo)和調(diào)控人體的生長、發(fā)育，精足則髓生，元精豐實則髓盛，腦髓充則神思靈敏、對答流利，反之則神疲語鈍、反應(yīng)遲緩、健忘等?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足。”該病治療應(yīng)以補腎益精為要，腎精充盛，神明得復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，補腎益精藥具有神經(jīng)保護作用，可提高記憶學(xué)習(xí)能力[8],臨證多用熟地黃，以補血養(yǎng)陰、填精益髓，腎陰得補，則精元生化有源。另加淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉，三者皆為補腎陽之品，化生腎中陽氣，為機能活動提供動力，使髓海滿溢，進而逐漸對客觀事物進行正確的判斷和理解，促智恢復(fù)。 腦髓生于先天養(yǎng)于后天，髓充養(yǎng)則神機聰慧。脾為后天之本，人體水谷精微的運化、水液代謝均離不開脾。腎與脾生理上先后天相資，腎精先天充養(yǎng)賴于后天水谷精微，脾陽不升，運化失司，濁陰不降，腦竅蒙蔽則靈機呆鈍。PSCI患者多脾虛濕困痰生，健脾胃則痰得祛，腦竅得清，氣血精微上養(yǎng)頭目則智生，故而臨證多用黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾之藥，脾健則氣血生，脾運則水濕去。 總體來說，本病屬于本虛標(biāo)實，以脾腎虧虛為本，風(fēng)、痰、瘀膠著為標(biāo)，虛實夾雜。緩則治其本，故在治法上，重在補益腎脾以固本培元，依據(jù)病情差異兼顧祛痰、化瘀、通絡(luò)、息風(fēng)，從而消除留滯病邪，使髓海充盛，神機暢運，智漸恢復(fù)。臨證常選茯苓、石菖蒲化濕祛痰，常用當(dāng)歸、川芎、赤芍等活血祛瘀，上述中藥治療輕度認(rèn)知障礙有良好療效[9]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的發(fā)生一般要經(jīng)歷腦血管損害，認(rèn)知障礙，最終才會進展為癡呆。因此，既病防變的思想在PSCI的治療中有舉足輕重的作用。“治未病”,即在疾病發(fā)生之前培補元氣，增強體質(zhì)，抵御外邪，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”,這與固本培元、脾腎同調(diào)的思想不謀而合。該病藥物治療與生活調(diào)養(yǎng)缺一不可，少食肥甘厚膩之品，多注重生活調(diào)養(yǎng)，規(guī)律作息，保持適量運動。早期運動干預(yù)可以增強抵抗力，改善認(rèn)知，延緩病情向癡呆發(fā)展。提倡選擇瑜伽、太極拳、八段錦等中度有氧運動。 白某，男，67歲，2022年8月30日初診。主訴為記憶減退1年，加重2月。2020年12月突發(fā)左側(cè)肢體活動不利入住本院，頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶，診斷為急性腦梗死。予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等，治療好轉(zhuǎn)后出院。既往高血壓病史20余年，血壓最高168/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平素規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。否認(rèn)其他疾病史。近2月反應(yīng)遲鈍，癥狀加重。來診時步伐遲緩，由家屬攙扶。家屬代述，平素倦怠嗜臥，患病后性情漸趨冷漠，對周圍事物興趣降低，語言對答遲緩，智力大減?？淘\：神思欠敏，記憶力減退，倦怠乏力，行走不穩(wěn)，偶有頭暈乏力，腰膝酸軟，夜寐差，小便頻，大便黏，舌質(zhì)較暗、苔白厚膩，脈澀。神經(jīng)心理學(xué)量表示：簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)24分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)18分。西醫(yī)診斷：卒中后認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷為中風(fēng)后癡呆，辨為脾腎虧虛、痰瘀內(nèi)阻證。治宜健脾益腎、化痰逐瘀，方選固本益智方加味。處方：黃芪30 g, 肉蓯蓉30 g, 淫羊藿15 g, 補骨脂15 g, 山藥15 g, 遠志15g, 白術(shù)30 g, 黨參15 g, 茯苓15 g, 石菖蒲15 g, 天麻10 g, 川芎15 g, 赤芍15 g, 甘草6 g。14劑，日1劑，水煎取汁400 mL,早晚分服。患者乏力明顯，另輔以金水寶膠囊(江西金水寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10890003,規(guī)格：0.33 g)口服，每次3粒，每日3次。2022年9月13日二診：精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，倦臥乏力、頭暈情況改善，神色恬然，食量較前增加，訴偶有口苦，大便偏干，前方去山藥、白術(shù)、川芎，加黃芩、厚樸、火麻仁各12 g。14劑，煎服法同上。2022年9月28日三診：患者獨自拄拐杖行至門診，行走平穩(wěn)，自覺記憶力較前改善，精神、神志尚佳，溝通較前流暢，對答漸趨流利。守二診方，并囑患者晨起練習(xí)太極拳或八段錦等有氧運動以期協(xié)同增效。其后每月隨診1次，均以固本培元為指導(dǎo)思想遣方用藥，記憶力明顯好轉(zhuǎn)，精神日漸健旺，對周圍事物興趣提高。半年后隨訪測查各項量表，MMSE評分28分，MOCA評分26分，認(rèn)知功能較前大有提高，納眠改善，病情減輕。 按：患者為老年男性，既往有腦卒中病史，結(jié)合主訴及各項神經(jīng)心理學(xué)量表評分，診斷為PSCI。人至老年，各項生理機能下降，尤以脾腎兩臟最為明顯，腎精虧虛，脾氣不足，生化乏源，形神失養(yǎng)，因而出現(xiàn)反應(yīng)呆鈍、乏力、頭暈。下元虧虛，蒸騰無力，膀胱失約，因而夜尿頻多。痰濕阻遏，脾胃受困，故見食少納呆、便行不順。血行不暢，瘀血內(nèi)阻，故舌質(zhì)暗，脈澀。四診合參，證屬脾腎虧虛、痰瘀內(nèi)阻，故治以健脾益腎、活血化痰之法。方中重用黃芪、肉蓯蓉補腎健脾，佐以山藥、白術(shù)、黨參增強補氣健脾之功，茯苓健脾燥濕，使之補而不滯。淫羊藿、補骨脂補命門之火、溫腎助陽。川芎、赤芍活血化瘀以助血行。遠志、石菖蒲共奏益智、祛痰開竅之效。天麻祛風(fēng)通絡(luò)。全方重在培補先天、后天，標(biāo)本兼顧，祛邪而不傷正，使化源得資、腦髓得充，同時活血祛痰并行，以期痰除血活、竅開神明。慮其乏力、腰膝酸軟、不耐勞，而金水寶膠囊亦有補益肺腎、秘精益氣之作用，故配合加強中藥湯劑之功。二診時患者腰膝酸軟、乏力改善，食欲漸佳，但口苦、大便轉(zhuǎn)干，故酌情去健脾諸藥，增清熱、行氣通便等藥。藥盡三診時，患者諸癥已較前明顯好轉(zhuǎn)，囑患者注重生活調(diào)養(yǎng)、規(guī)律進行中度有氧運動，調(diào)息結(jié)合，增強體質(zhì)，抵御外邪。此與新安醫(yī)學(xué)“固本培元、脾腎同調(diào)”的思想不謀而合，最終收陰陽平、邪除正安之功。 《醫(yī)宗必讀》云“善為醫(yī)者，必責(zé)根本”,本亦有先后天之分。先天本于腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源；后天本于脾，脾者中宮之土，為萬物之母。生命始源于先天腎精，后天生長發(fā)育則依賴于脾的運 化功能。老年時期，人體易出現(xiàn)精虧脾虛，若病理因素侵襲脾腎兩臟，則加速人體衰老過程，本虛與標(biāo)實相互作用，發(fā)為本病。鞏師通過脾腎、標(biāo)本同調(diào)，腎、脾、腦三者之間環(huán)環(huán)相扣，最終達到滋養(yǎng)腦髓的目的，使神志、智力功能漸復(fù)。因此，治療PSCI根本在于固本培元，健脾益腎、固本培元，既為基本治法，亦為臨證關(guān)鍵。名醫(yī)經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫
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