入組要求

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針對于產科專業(yè)：
醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范指出:產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇（O80-O84）分娩方式為主要診斷，并且含有Z37分娩結局的診斷。這與病案首頁填寫要求有所不同，病案首頁指出沒有有并發(fā)癥或者合并癥的，主要診斷應應當由妊娠、分娩情況構成包括宮內周數(shù)、胎數(shù)(G)、產次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。

 因此，對于醫(yī)保結算清單中產科主要診斷的填寫，需尤為注意此規(guī)則的不同，否則可能導致不能入組的結局。

相信很多的編碼老師已經深刻了解了此入組規(guī)則。來吧，下面直接進入案例分析

胎膜早破 

案例1

入院情況和診療經過：患者女，32歲。因“孕39+3周，陰道流液體10分鐘”入院，入院后完善相關檢查，血常規(guī)示紅蛋白100g/L，胎心音140次/分，其余未見明顯異常。院后7小時進人第一程，在會陰保護性側切下頭位順產活男嬰，臍帶繞頸1周，出生后Apgar評分1分鐘--9分，5分鐘--10分，體重3600g，50cm，胎盤自然娩出，完整。羊水色清，術中出血總計約200mL，術后予會陰常規(guī)護理，醫(yī)囑離院。

臨床診斷:1孕39+周孕1產1活男嬰；2胎膜早破；3.臍帶繞頸；4.輕度貧血。

修正后診斷編碼：

（胎膜早破要明確孕周及與產程時間軸，以之為分娩做出更準確的判斷同時也避開灰碼）

主要診斷: 足月胎膜早破(在24小時之內產程開始)O42.000x001

其他診斷:臍帶繞頸 069.101
            妊娠合并輕度貧血 O99.005
                頭位順產 080.000
                孕39周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                產1次 O26.900x702
               單胎活產 Z37.000x001

主要手術及操作:會陰側切縫合術(73.6x01)

產道損傷

案例2

入院情況及診療經過:患者女，27歲。因“孕38+4周見紅1小時”診院，院后完善相關檢查。頭位活女嬰，Apgar評分1分鐘--10分，5分鐘--10 分，體重3600 g，身長49cm。羊水色哈盤自然娩出，完整，分娩經過順利，陰道可見裂傷，未及肌層，予以縫合，術中出血約300ml，于常規(guī)治療及會陰護理，醫(yī)囑離院。
臨床診斷:孕1產1孕38+周頭位順產一活女嬰

修正后診斷編碼

主要診斷： 分娩時I度會陰裂傷 O70.000
其他診斷: 頭位順產 080.000
                孕38周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                產1次 O26.900x702
                單胎活產 Z37.000x001

主要手術及操作:會陰裂傷縫合術 71.7102    修正為：近期產科會陰裂傷修補術 75.6902（產科編碼）

該案例分娩過程造成了陰道裂傷，并進行了會陰裂傷修補術，所以主要診斷選擇分娩時I度會陰裂傷(O70.000)，主要手術近期產科會陰裂傷修補術(75.6902)，入外科組陰道分娩伴手術及操作組。

產道損傷是產科常見的并發(fā)癥
（75.6900x003-75.6904）近期產科會陰裂傷的縫合術;
73.6 外陰切開術伴隨后的外陰縫合用于保護性會陰側切;
特別注意：71.71外陰或會陰裂傷縫合術是不包括近期產科裂傷修補的，歸類于女性生殖器官手術，而不屬于產科操作。

臀先露

原錯誤診斷編碼：

主要診斷: 臀先露 O32.101
其他診斷：臀位順產 O80.100
                  孕38周 O26.900x506
                  孕2次 O26.900x602
                  產2次 O26.900x702
                 單胎活產 Z37.000x001
 主要手術及操作:無

修正后診斷編碼：

主要診斷：臀先露難產 O64.101

其他診斷：手法助產的分娩，其他的 083.200
                    孕38周 O26.900x506
                    孕2次 O26.900x602
                    產2次 O26.900x702
                   單胎活產 Z37.000x001

主要手術及操作: 臀助產術 73.5900x001
會陰側切縫合術 73.6x01

該案例是在臀先露經手法助產幫助下陰道分娩，應將手法助產指征作為主要診斷：（即64.101臀先露難產）。將分娩方式作為其他診斷：（即手法助產的分娩，其他的 O83.200)。

 臨床上常常會忽略分娩過程中的常規(guī)操作，尤其是非器械的手法操作，從而忽略了手法助產指征的判斷。
案例修改診斷編碼后直接由內科組 OR1陰道順產，進入外科組OC1 陰道分娩伴手術及操作。分值影響很大！

??產后出血

 產后出血指胎兒娩出后24小時內，陰道分娩晚者出血量≥500mL，剖宮產者≥1000mL，是分娩嚴重并發(fā)癥，更是我國孕產婦死亡的首要原因。

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力最為常見。產后出血的原因可單一存在，也可相互影響。

（根據(jù)出血的時間軸明確編碼，規(guī)避灰碼）
1、將第三產程(即從胎兒出胎盤娩出)發(fā)生的出血，分類于O72.0第三產程出血，包括與胎盤滯留、嵌頓或粘連有關的出血;
2、 第三產程結束后(即胎盤娩出后24時內)的出血，分類于O72.1其他的即刻后出血;
3、 在胎兒和胎盤(或部分胎盤)娩出后24小時以上產后出血，分類于O72.2延遲和繼發(fā)性產后出血，包括與部分胎盤或胎膜滯留有關的出血。
針對產后出血的病因和出血情況，可以合并的使用合并編碼，如胎盤滯留伴出血（O72.002)，其余的出血病因如產道損傷及凝血功能障礙等需單獨編碼。

案例4

人院情況及診療經過:女性病人27歲，因“孕39周+2天，不規(guī)律宮縮伴見紅4小時”入院，入院后完善相關檢查，頭位順產一活男嬰，體重3150g，身長49cm，Apgar評分1分鐘--10分，5分鐘--10分，胎盤自然完整娩出，羊水色清，產程順利。產后4小時發(fā)現(xiàn)病人陰道出血，行宮腔內口探查，見陰道持續(xù)出血，出血量約 600 mL，超聲引導下檢查軟產道無損傷，考慮宮縮乏力引起產后出血，行宮腔球囊填塞壓迫止血及輸血、促宮縮、抗感染等對癥支持治療，病人陰道流血停止，復查血常規(guī)示紅細胞2.55x1012/L，血紅蛋白 78 g/L，現(xiàn)好轉出院。
臨床診斷:1.孕1產1孕39+2周順產一活男嬰;2.產后出血;3.中度貧血

原錯誤診斷編碼：

主要診斷: 產后即時出血 072.101
其他診斷： 宮縮乏力 062.201
                    頭位順產 080.000
                    孕38周 O26.900x506
                    孕1次 O26.900x602
                    產1次 O26.900x702
                   單胎活產 Z37.000x001
主要手術及操作:無

修正后：

疾病診斷編碼

主：宮縮乏力 062.201
次1：無張力性產后出血 072.100x002
次  2: 產褥期貧血 099.000x031
               頭位順產 080.000
               孕38周 O26.900x506
               孕1次 O26.900x602
               產1次 O26.900x702
               單胎活產 Z37.000x001
主要手術及操作編碼：

子宮或陰道產科填塞 75.8x00（產科編碼）
輸血 99.0301

該案例屬于伴有并發(fā)癥的陰道分娩，其主要治療的重要并發(fā)癥為產后出血。在選擇主要診斷時，應選擇導致出血的主要病因作為主要診斷;如果涉及多種因出血，應與醫(yī)生溝通確定主要病因，當不明確出血原因，或未對出血病因進行相應的醫(yī)療，而后出血是主要并發(fā)癥的情況下，才涉及將產后出血作為主要診斷。
疾病分類中，例如本案例，產后出血的病因是宮縮乏力：
1、原發(fā)性宮縮乏力(產程早期出現(xiàn)的宮縮乏力)分類于O62.0，
2、繼發(fā)性宮縮乏力(產程早期宮縮正常，在進展到第一產程活躍期后期或第二產程后宮縮強度減弱)分類于O62.1，
3、其他的宮縮乏力分類于 O62.2。
該案例是在第三產程之后發(fā)生的未特指的宮縮乏力，因此，主要診斷選擇宮縮乏力(O62.201)，其他診斷附加產后即時出血(O72.101)說明出血情況。

無痛分娩

分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上針對產婦分娩時，常用的一種緩解疼痛、提高分娩質量的方法，通過此法可以有效緩解順產產婦的疼痛，并有效提高分娩質量，對于產婦具有非常重要的意義。

小編提醒大家一定要記得在手術與操作編碼中編碼：椎管內止痛劑注入術 03.9100x004（嚴謹一點，我們醫(yī)院常用的無痛分娩技術）

?漏填會影響分組結局?。?！分值會影響0.4～0.5分之多。那這份病歷我們臨床醫(yī)生得多干至少兩個病患才能挽回損失呢！

未完待續(xù)～～