?

?

郝萬(wàn)山講《傷寒論》筆記  第十七集

第 17 講  傷寒兼證（2）

大青龍湯是發(fā)汗力量最強(qiáng)的一張方子，一旦吃了第一次以后，如果已經(jīng)出了汗，即使病情有輕度的反復(fù)也一定不能再用。

學(xué)校有位老前輩，在好些年前就跟我說(shuō)，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時(shí)候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再給他用大青龍湯。他年輕時(shí)在南方行醫(yī)。 一個(gè)遠(yuǎn)房親戚發(fā)燒、身痛、胸悶、煩躁，請(qǐng)他去看病，他覺(jué)得這是一個(gè)典型的大青龍湯證，就開(kāi)了一付大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。

這是上午看的病，下午親戚坐著藤椅，在房子外面乘涼，說(shuō)服藥后出了一身大汗，現(xiàn)在胸也不怎么悶了，心也不那么煩了， 好像也不怎么發(fā)燒了。到了晚上他又有點(diǎn)發(fā)燒，又有點(diǎn)心煩，就擅自抓了一付藥。吃完了大汗淋漓不止，然后手腳也涼了，眼睛也不睜了，話也不能說(shuō)了，到了半夜醫(yī)生趕到時(shí)脈也摸不到了，然后輸液，血管也全癟了，亡陰脫水，血壓下降，流體就沒(méi)輸進(jìn)去。那大概是30年代也不知道靜脈血管切開(kāi)技術(shù)， 病人就這樣死掉了。所以這位老前輩就以這個(gè)例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復(fù)，也不要再用大青龍湯。

一年夏天，一個(gè)年輕的工人為救人多次潛水，到了夜里，就寒戰(zhàn)，上牙咬下牙，全身顫慄，幾個(gè)工人摁都摁不住，摁得那個(gè)床就顫，隨后就煩躁，就發(fā)燒。送到縣醫(yī)院的時(shí)候，他把胸都抓破了。這已經(jīng)是后半夜的時(shí)候，怎么這么煩躁，就給他輸液，一輸液他就拔掉、喊叫， 這時(shí)候發(fā)燒是40 度左右，脈搏非?？欤忝}他身上還在哆嗦，我心里覺(jué)得，這可能是一個(gè)大葉性肺炎的早期，這是一個(gè)典型的大青龍湯證，身上一點(diǎn) 兒汗也沒(méi)有，高熱、胸悶、煩躁“不汗出而煩躁，大青龍湯主之?！蹦鞘俏矣寐辄S最多的一次，30 克。為什么不怕他出汗太多，醫(yī)院里頭可以輸液呀，我說(shuō)你們現(xiàn)在準(zhǔn)備輸液啊，我給他弄這個(gè)方子。麻黃30  克，桂枝 10 克，其它藥都是一般的量，石膏 20 克，很快熬好了藥，熬了20 多分鐘吧，就給他喝上，我在旁邊看他喝藥，喝完藥就拿熱水來(lái)喝，熱水喝完了大半杯，腦袋就就開(kāi)始冒汗，隨后大汗淋漓，大青龍湯方后，“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之?！睕](méi)有說(shuō)溫覆，就不用蓋被子，汗就出來(lái)了。經(jīng)方用之得當(dāng)，效如桴鼓，覆杯而愈， 杯子還沒(méi)有扣下，汗就出來(lái)了，就不煩了，就能夠躺在那兒了。我給那西醫(yī)大夫說(shuō)，趕快輸液，馬上扎上就輸液了。這就安靜下來(lái)了，接著輸液，用抗菌素，這個(gè)肺炎要繼續(xù)發(fā)展下去肯定有肺實(shí)變的體征，肯定是大葉性肺炎。這樣及時(shí)治療截?cái)嗖〕蹋@個(gè)人住了五、六天院就出院了， 最后什么也沒(méi)有診斷。真正遇到這種證候的時(shí)候，就可以用大青龍湯來(lái)治療，并不是那么特別令人害怕的。

38 條的前半條講了大青龍湯的臨床應(yīng)用。后半條，“脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之， 服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！?

“脈微” ，“微者，薄也。”因?yàn)殛?yáng)氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，脈搏搏動(dòng)的幅度很小所以摸起來(lái)，脈非常薄，輕輕摸的時(shí)候，脈搏沒(méi)有那么大的搏動(dòng)力量，摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁癟了，沒(méi)有力量搏動(dòng)，還是摸不著，這種微脈，在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨，能夠微微的摸到一點(diǎn)搏動(dòng)。這是陽(yáng)虛的一種表現(xiàn)。所以古人說(shuō)“微者，薄也?！泵}既微且弱，是真陽(yáng)虛衰；汗出是陽(yáng)不攝陰；惡風(fēng)、怕冷，是表陽(yáng)不足，溫煦失司。

這樣一組證候，為什么還要和大青龍湯適應(yīng)證的不汗出而煩躁相區(qū)別，那不是有天壤之別嗎？怎么會(huì)誤用大青龍湯呢？

問(wèn)題是，腎陽(yáng)虛衰的證候，陰寒必內(nèi)勝，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，會(huì)有躁煩，這叫陽(yáng)虛則躁煩，一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧的人，很容易和寒邪閉表、陽(yáng)郁化熱、郁熱擾心、不汗出而煩躁的證候相混淆。

真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，但是爭(zhēng)而不勝，在這種情況下，他就表現(xiàn)了肢體躁動(dòng)不寧，不是因?yàn)樾臒┒陝?dòng)，而是機(jī)體的一種陽(yáng)氣和陰寒爭(zhēng)而不勝的病理反應(yīng)，這種躁動(dòng)和陽(yáng)盛的煩躁，在臨床表面現(xiàn)象上相類似，所以在大青龍湯適應(yīng)證的條文里頭，要和陽(yáng)虛的躁動(dòng)不寧的證候相鑒別，這兩個(gè)證候可是完全不一樣，盡管一個(gè)有煩躁，一個(gè)有躁動(dòng)，

如果一個(gè)腎陽(yáng)虛衰的躁動(dòng)不寧的證候誤用了大青龍湯，就會(huì)出汗太多，傷陽(yáng)耗液，陰陽(yáng)兩傷，肌肉失溫失養(yǎng)，那就出現(xiàn)了筋惕肉瞤，四肢厥逆。肌肉跳動(dòng)是肌肉失去了陰液的濡潤(rùn)，失去了陽(yáng)氣的溫養(yǎng)。肌肉跳動(dòng)，四肢厥逆是真陽(yáng)進(jìn)一步虛衰造成的，“此為逆也”，這就是非常錯(cuò)誤的治療，這就是38 條所要講的內(nèi)容。

對(duì)于 39 條來(lái)說(shuō)，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)， 無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！薄皞}浮”是邪在表，“脈緩”主濕邪，這個(gè)緩是中風(fēng)的那個(gè)緩呢還是濕盛的那個(gè)緩呢，從后面的癥狀來(lái)看，“身不疼，但重”，是濕邪重的一種表現(xiàn)。這是濕郁肌表，為什么身重偶爾有輕的時(shí)候，這是濕邪欲向里的一種傾向，濕欲向里，體表沒(méi)有濕了，身重可以減輕，但是濕邪沒(méi)有持續(xù)入里，仍然在肌表，這是一個(gè)濕郁肌表 的證候。濕郁肌表可以用發(fā)汗的方法來(lái)治療，發(fā)汗為什么用大青龍湯？ 那一定是濕郁肌表，陽(yáng)郁化熱，郁熱擾心，有煩躁。不過(guò)這個(gè)條文里面沒(méi)有直接把煩躁寫(xiě)出來(lái)，但是他又說(shuō)了什么？“無(wú)少陰證者”，讓你和少陰病相鑒別。為什么要和少陰病相鑒別，少陰病有躁煩，少陰真陽(yáng)虛衰，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝有躁煩。大青龍湯有濕郁肌表，要和少陰證鑒別的話，言外之意它的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)有不汗出而煩躁，不汗出是濕郁肌表造成的，煩躁是陽(yáng)郁化熱、郁熱擾心所造成的。所以傷寒界的前輩經(jīng)常說(shuō)，讀《傷寒論》的時(shí)候，要于無(wú)字句處讀之。這里并沒(méi)有說(shuō)煩躁，但是它提出了和少陰病相鑒別，那就提示主證一定有煩躁，而且是不汗出而煩躁，只不過(guò)這個(gè)不汗出是濕郁肌表所造成的，用大青龍湯發(fā)之。

｛PS：張錫純：細(xì)思此節(jié)（39條）之文，知所言之證原系溫病，而節(jié)首冠以傷寒二字者，因中風(fēng)、溫病在本書(shū)之定例，均可名為傷寒也。凡外感之脈多浮，以其多兼中風(fēng)也。

前節(jié)言傷寒脈浮緊，是所中者為凜冽之寒風(fēng)，是中風(fēng)兼?zhèn)?。后?jié)言傷寒脈浮緩，知所中者非凜冽之寒風(fēng)，當(dāng)為柔和之溫風(fēng)，既中柔和之溫風(fēng)，則即成風(fēng)溫矣。是以病為傷寒必胸中煩躁而后可用石膏，至溫病其胸中不煩躁，亦恒可用石膏，且其身不疼但重，傷寒第六節(jié)溫病提綱中，原明言身重此明征也。況其證乍有輕時(shí)，若在傷寒必不復(fù)重用石膏，惟溫病雖有輕時(shí)，亦可重用石膏。又傷寒初得有少陰證，若溫病則始終無(wú)少陰證（少陰證有寒有熱，此言無(wú)少陰證，指少陰之寒證而言，少陰寒證斷不可用大青龍湯，至少陰熱證，原為伏氣化熱竄入少陰，雖在初得亦可治以大青龍湯，此又不可不知），此尤不為傷寒而為溫病之明征也。由此觀之，是此節(jié)原為治溫病者說(shuō)法，欲其急清燥熱以存真陰為先務(wù)也。至愚用此方治溫病時(shí)，恒以薄荷代方中桂枝，尤為穩(wěn)妥。 ｝

這就是大青龍湯的第二個(gè)適應(yīng)證。

當(dāng)然對(duì)39 條的解釋，注家認(rèn)識(shí)也不一樣，我的解釋作為一家之言， 供大家參考。

傷寒兼證的第三個(gè)方證，是小青龍湯證。小青龍湯適應(yīng)證的原文， 見(jiàn)于第40 條，第 41 條。

講義 36 頁(yè)，原文第 40 條，“傷寒表不解，?下有??，?嘔，發(fā)熱?咳，或渴，或利，或噎，或?便不利、少腹?jié)M，或喘者，?青龍湯主之?！薄皞聿唤?，心下有水氣，”這是病機(jī)所在。“傷寒表不解”指寒邪閉表，“心下有水氣” 指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留。開(kāi)頭兩句話，就是基本病機(jī)：外有表寒，內(nèi)有水飲。三個(gè)主證，“干嘔、發(fā)熱而咳”。①干嘔是里有水邪犯胃，胃氣上逆所造成的；②發(fā)熱是外有表邪所造成的；③咳或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主證，病機(jī)是外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這種話是注家經(jīng)常說(shuō)的，就是內(nèi)里的邪氣和外來(lái)的邪氣相合。內(nèi)里是水邪，外來(lái)的是寒邪，合起來(lái)就是水寒。水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘。

臨床上遇到咳喘的病人，怎么判斷是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風(fēng)寒閉肺？常常以觀察痰來(lái)判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里全化成了水，落盂成水。如果看到半桶水樣物，上面有泡沫，問(wèn)病人痰盂里原來(lái)有水嗎，他說(shuō)原來(lái)就是一點(diǎn)點(diǎn)水，又問(wèn)這些痰是多少時(shí)間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是水寒射肺的一種現(xiàn)象。

這是從觀察痰來(lái)說(shuō)符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強(qiáng)調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時(shí)候也吐白色泡沫痰，但量特別少，甚至就是嘴里有點(diǎn)兒白色泡沫，吐不出來(lái)，即使能夠吐出來(lái)，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒(méi)了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。

吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn)，從望診的角度來(lái)說(shuō)，這種病人常?？梢悦娌魁嬆[，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，這種情況叫做水氣①。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現(xiàn)；

有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色②，提示體內(nèi)水邪盛，水氣盛；

有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，叫做水斑③。

碰到水氣、水色、水斑這三種情況的任何一種，都可以把它當(dāng)作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，就可以基本斷定這是寒飲射肺的病變。這是它的三個(gè)主證。

由于水飲邪氣是變動(dòng)不居是流動(dòng)的，所以體內(nèi)有水邪，就隨著人體三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)證里除了干嘔，發(fā)熱而咳喘這三個(gè)主證之外，常常因?yàn)樗八降牡胤蕉霈F(xiàn)許多或見(jiàn)證?；蛞?jiàn)證就是有的人可能見(jiàn)到這個(gè)癥狀，有的人可能見(jiàn)到那個(gè)癥狀?！盎蚩省边@是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴；“或利”，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會(huì)出現(xiàn)下利；“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)，噎是病人的自覺(jué)癥狀，感到胸部滯塞不利的表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)所致；或小便不利，少腹?jié)M，這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化失司，就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。這樣的證候歸納它的病機(jī)就是外有表寒， 內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲。

（PS：這?條論述外寒兼內(nèi)飲的證治。

傷寒表不解，?下有??，是對(duì)?青龍湯證外寒內(nèi)飲病機(jī)的概括。發(fā)熱?癥代表了表不解，應(yīng)該還有惡寒、?汗、?疼痛等傷寒表實(shí)的見(jiàn)證。?下胃脘部原有寒飲之邪內(nèi)停，也就是?下有??。寒飲擾胃，胃?上逆，故見(jiàn)?嘔；?寒射肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽。?飲之邪變動(dòng)不居，可隨三焦?機(jī)升降出?，因此尚有眾多或見(jiàn)之證。?飲不化，津液不滋，故見(jiàn)渴，但不欲飲?；???腸，清濁不分，故見(jiàn)下利；?寒滯?，?機(jī)失暢，故見(jiàn)噎；?飲內(nèi)停，?化不利，故見(jiàn)?便不利，甚或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺?上逆，故見(jiàn)喘?？?、喘、渴、噎都是上焦的證候；?嘔是中焦的證候；?便不利、少腹?jié)M、下利是下焦的證候。證候雖多，關(guān)鍵都是??所致。?下有?飲，外有表寒，治以?青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消?下之?飲。這是發(fā)汗消飲，表?兩治之法。劉渡?）

小青龍湯在藥物組成上，要特別注意，三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用：干姜、細(xì)辛、五味子。細(xì)辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對(duì)于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它。用小青龍湯的時(shí)候要注意這三個(gè)藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來(lái)有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運(yùn)動(dòng)，肅降是一種收和降的運(yùn)動(dòng)，肅就是收，和宣是相對(duì)應(yīng)的。在用藥上用散的細(xì)辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲來(lái)治本， 所以仲景對(duì)凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個(gè)藥。在學(xué)經(jīng)方的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意。

小青龍湯這張方子，麻黃、細(xì)辛、干姜、 桂枝、半夏同用，應(yīng)當(dāng)說(shuō)辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護(hù)營(yíng)，但是小青龍湯不能常吃，常吃容易傷陰，容易動(dòng)血，只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時(shí)候，才用上 2 付、3 付或者 5 付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了。但是體內(nèi)的寒飲之邪不是用了三、四付藥以后就沒(méi)了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用苓桂劑來(lái)善后，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。所以在臨床上對(duì)水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不能用得太多，不能一開(kāi)就給病人開(kāi)14 付。臨床上有的人，不太注意這個(gè)問(wèn)題，病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄，這個(gè)鼻衄就不是衄解的問(wèn)題，而是辛溫燥烈的藥物用的時(shí)間太長(zhǎng)，造成了傷陰動(dòng)血的問(wèn)題，這是在用小青龍湯的時(shí)候要注意的。

小青龍湯方后，根據(jù)或見(jiàn)證的不同進(jìn)行了加減，把小青龍湯方后根據(jù)或見(jiàn)證的不同進(jìn)行適當(dāng)加減的這一小段話仔細(xì)看看，進(jìn)一步了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧。

五個(gè)發(fā)汗解表的方子：麻黃湯、桂枝湯、 葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法，同中有異。

麻黃湯在發(fā)汗解表之中兼有宣肺平喘的功效；

桂枝湯在發(fā)汗解表之中兼有養(yǎng)陰斂營(yíng)的作用；

葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果；

大青龍湯在發(fā)表之中兼有清熱除煩的作用；

小青龍湯在發(fā)表之中兼有溫化水飲的功效。

這是這五個(gè)解表發(fā)汗方不同的地方。

大青龍湯和小青龍湯是對(duì)偶統(tǒng)一的一對(duì)方子，都以青龍來(lái)命名。大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱，也就是外有寒里有火；小青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒里有水飲，也就是外有寒里有水。

水和火是相對(duì)的，所以大小青龍都以青龍來(lái)命名，大青龍湯治療外有寒里有火，小青龍湯治療外有寒里有水，水火是相對(duì)的。

但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉， 用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗，沒(méi)有表閉就不能用大青龍湯；小青龍湯的主要作用是化飲，沒(méi)有表證也可以用。

應(yīng)當(dāng)注意五個(gè)發(fā)汗方之間的同中有異，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機(jī)之間的同中有異。

小青龍湯的適應(yīng)證還有一條，41 條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴、服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！薄靶∏帻垳髦睉?yīng)當(dāng)接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是幾次遇到的特殊現(xiàn)象，張仲景總是把方名放在條文的后面，便于接下去寫(xiě)方藥組成， 因此把喝了藥以后的情況，或者病機(jī)的補(bǔ)充說(shuō)明放在句子的中間，這種情況在讀的時(shí)候要特別注意。這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內(nèi)有水飲，一開(kāi)頭也點(diǎn)明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種病機(jī)，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，這個(gè)在第40 條已經(jīng)講得很清楚了，“發(fā)熱”是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)，“不渴”，前面第 40 條是“或渴”，這條說(shuō)是“不渴”，“不渴”的病機(jī)是寒飲內(nèi)盛， 陽(yáng)氣不運(yùn)，不能消水所以口淡不渴。實(shí)際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體不能運(yùn)化水的時(shí)候，就沒(méi)有口渴的欲望。

（PS：喘是因?yàn)槊组]塞，口和鼻的呼吸氣體交換急促而出現(xiàn)的這種麻黃湯具有的喘證，但是他不是咳。在小青龍湯里有咳喘，喘其實(shí)是帶有麻黃湯證，而咳卻是內(nèi)有水飲的原因，如果真的是肺失宣降，那么是以咳為主，而不是以喘為主。張勝兵）

用小青龍湯來(lái)治療，“服湯已，口渴”吃了小青龍湯以后，寒飲得以溫化，津液一時(shí)不足，因?yàn)橛昧岁?yáng)熱藥，陽(yáng)熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺(jué)提示了寒飲去，邪氣將解的一種情況。所以渴、不渴和服湯已渴，是動(dòng)態(tài)的觀察，而不是固定的教條的來(lái)討論一個(gè)癥狀的病機(jī)。動(dòng)態(tài)的觀察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤(rùn)的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會(huì)緩解。對(duì)于原來(lái)口淡不渴的，這是陽(yáng)氣不能溫運(yùn)，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽(yáng)氣通達(dá)，能夠溫運(yùn)了，加上一時(shí)用上辛溫的藥，津液也有點(diǎn)不足，所以有口渴，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)。所以說(shuō)，“此寒去欲解也”。

小青龍湯的適應(yīng)證這兩條都談完了，應(yīng)當(dāng)特別注意40 條的  “或渴”，41 條的“不渴”和“服湯已渴”這三個(gè)癥狀之間的病機(jī)的區(qū) 別，考試的題庫(kù)里就有這一道題。

（PS：經(jīng)?：三焦者決瀆之官，?道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，?化則能出矣。太陽(yáng)受邪，若???，病?在經(jīng)，若有??，病必犯府。病府則膀胱之?化不?，三焦之??失道，停上焦則或咳、或喘，或噎，停中焦則或渴、或?嘔、或滿，停下焦則或?便不利，少腹?jié)M，或下利，凡?所?之處，皆得?病之也。?青龍湯外發(fā)太陽(yáng)之表實(shí)，內(nèi)散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與?青龍湯并得其名。?以治太陽(yáng)表實(shí)之熱躁，?以治太陽(yáng)表實(shí)之寒飲也。清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》）

小青龍湯是臨床上經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對(duì)于老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時(shí)候，用之有很好的療效。急性期發(fā)作的時(shí)候，用上 3 付 5 付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是臨床應(yīng)用。

另外討論一個(gè)問(wèn)題，小青龍湯里有細(xì)辛，用三兩就是 45 克，“煮取三升，去滓，溫服一升?！边@是三次治療量，因此細(xì)辛的一次治療量是 15 克。

現(xiàn)在的藥房有一個(gè)陳舊的觀點(diǎn)“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”，如果細(xì)辛超過(guò)了3 克，非得讓你重新簽字不可，這個(gè)問(wèn)題怎么認(rèn)識(shí)？應(yīng)當(dāng)說(shuō)細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，在最早的時(shí)候，是說(shuō)的細(xì)辛作為散劑吃不可過(guò)錢(qián)。這句話出自于南宋的陳承的《本草別說(shuō)》，但是這部書(shū)已經(jīng)丟失了。 現(xiàn)在能看到《證類本草》它引，“《別說(shuō)》云，細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕?！边€不是說(shuō)的不過(guò)錢(qián)，“多則氣悶塞不通者死”，《本草綱目》引用陳承的話，“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)一錢(qián)”，《本草綱目》把它改了，不知道《本草綱目》看的是哪個(gè)本子，“細(xì)辛若單用末， 不可過(guò)錢(qián)，多則氣悶塞不通者死。”所以細(xì)辛不過(guò)錢(qián)大概就出自明代李時(shí)珍的《本草綱目》。

但是現(xiàn)在的湯劑，小青龍湯證用上 3 克的細(xì)辛，沒(méi)有效，麻黃附子細(xì)辛湯證用上 3 克的細(xì)辛，也沒(méi)有效， 用量太少，特別是作為湯劑用量太少。小青龍湯適應(yīng)證就用 10 克，15 克有的是。阜外醫(yī)院是一個(gè)心臟病的?？漆t(yī)院，有的心臟病病人竇房結(jié)功能低下，出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合證。心動(dòng)過(guò)緩，西醫(yī)大夫就要給病人裝心臟起搏器，當(dāng)然是一個(gè)很好的辦法。 問(wèn)題是有的人不適合，比方說(shuō)嚴(yán)重的糖尿病，容易并發(fā)感染，只要有一個(gè)創(chuàng)口，就不容易愈合，因?yàn)閲?yán)重的糖尿病人的血液循環(huán)很差，創(chuàng)口不容易愈合，所以給這種病人做手術(shù)，裝起搏器，醫(yī)生就很膽怯，不能做。 阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用麻黃附子細(xì)辛湯這類助陽(yáng)、溫陽(yáng)、散寒的藥物來(lái)治療病竇綜合證，他們細(xì)辛用做湯劑應(yīng)該在 10 克以上、30 克以下，這要看具體的體質(zhì)，如果沒(méi)有把握，可以先從小劑量開(kāi)始。

 

太陽(yáng)病篇，中風(fēng)部分講了桂枝湯的適應(yīng)證、使用禁忌證和加減應(yīng)用舉例。傷寒部分講了麻黃湯的適應(yīng)證、使用禁忌證和傷寒兼證的治療。應(yīng)當(dāng)說(shuō)太陽(yáng)表證這部分就基本談完了，可是在臨床上以前講的這些內(nèi)容，中風(fēng)有汗禁用麻黃湯，典型的傷寒表實(shí)證禁用桂枝湯，這是當(dāng)時(shí)仲景提出來(lái)“常須識(shí)此、不得誤也”，這是非常嚴(yán)格的，似乎中風(fēng)和傷寒之間，有汗和無(wú)汗之間是一道不可逾越的分水嶺。

可是在臨床上遇到一種中間情況，表有寒邪閉郁，寒邪不重，病程的時(shí)間已經(jīng)很長(zhǎng)了，營(yíng)衛(wèi)之氣有所不足，這種情況如果用桂枝湯，在表有寒邪閉郁，沒(méi)有汗，怎么辦？用桂枝湯不合適。若用麻黃湯，而營(yíng)衛(wèi)之氣有所不足，敢用麻黃湯純辛溫去發(fā)汗嗎？又不敢，所以這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是進(jìn)退兩難。

但是張仲景提出了新的方法，桂枝湯、麻黃湯兩個(gè)方子合起來(lái)，只不過(guò)減少它們的劑量，就可以解決這種疑難。他是怎么解決的呢，我們下次課再講。