1.建設單位：定南農業(yè)投資公司

經調查，定南農業(yè)投資公司為投融資公司

2.施工總承包單位：南昌市某建筑工程公司（以下簡稱南昌某建公司）。

5.部門監(jiān)管情況。

2022年4月15日，定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站下發(fā)了《關于迅速開展建筑施工消防安全、施工隱患、“三類事故”、疫情防控、雨季汛期及“五一”期間安全生產綜合大檢查的通知》；2022年4月20日，定南縣建筑施工安全專業(yè)委員會下發(fā)了《定南縣建筑施工安全專項整治三年行動“鞏固提升”攻堅戰(zhàn)實施方案》；2022年4月27日，定南縣政府辦公室下發(fā)《關于“五一”“端午”期間重大項目不停工的通知》。

2022年4月21日，定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站在對項目二期建設項目二標段建設工程項目進行綜合大檢查中發(fā)現該項目存在項目經理未到崗、高邊坡防護未做防護方案等10個問題，并向定南農業(yè)投資公司、江西某建設項目管理股份有限公司、南昌市某建筑工程公司下達了建設工程質量安全整改通知單，并限2022年4月21日前整改完畢。

2022年4月29日，定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站在對定南縣二期建設項目二標段建設工程進行安全檢查中發(fā)現該項目存在項目經理未到崗履職、深基坑未組織“雙驗收”等7個問題，并向南昌市某建筑工程公司下達了建設工程質量安全整改通知單，并限2022年5月6日前整改完畢。

圖1  女兒墻節(jié)點大樣

（二）現場勘查情況

1.現場進度形象。

A#13廠房的南樓和北樓均已封頂，兩樓東端的連廊尚未施工；涉事A#13廠房北樓屋頂構架梁柱模板、鋼筋均已制作安裝完畢；15∽17軸線間的屋面構架混凝土已澆筑完畢。在澆筑L軸線上13∽14軸線間屋面構架梁接近尾聲時發(fā)生垮塌事故。

2.事發(fā)現場情況

（1）事發(fā)現場的布置情況。南、北兩樓的四周都是施工通道；塔式起重機、混凝土泵送車均安排在南、北兩樓之間的通道上，該通道上設置了鋼筋加工區(qū)、堆放了已經歸置整理好的鋼管等材料；現場因垮塌后的各種救援原因顯得雜亂；泵車料斗內填滿了沒有來的及泵送出去的混凝土，且混凝土已經凝結；泵車臂已經收回到第二臂，泵車的4個支腿仍處于事發(fā)時工作狀態(tài)位置。其平面布置示意圖見圖2，其航拍的現場照片見圖3。（因事發(fā)后第一時間進行各種救援時，未對6個施工人員墜落時的著地位置做相應的標示，圖示的著地位置是經調查后的復原位置）。

圖2  事故現場平面布置圖

圖3  事故現場航拍照片

（注：圖中1、2、3、4、5、6為作業(yè)人員墜落時著地點）

（2）屋面鋼筋混凝土構架梁、柱的坍塌情況。

13×L柱連同柱內配筋一起，自根部起整體向外倒塌；14×L柱向外傾斜，柱頂向外傾約40cm；L軸線上13∽14軸線構架梁完全垮塌、14∽15軸線間構架梁局部受損，14軸線上L軸至N軸間構架梁局部受損。見圖4

（3）施工用外腳手架的損壞情況。事故導致北樓L軸線的施工用外腳手架損壞，損壞的范圍為：11∽16軸線間四層以上約30m長外架垮塌或受損，其中以12∽14軸線間約12m垮塌；12∽14軸線間第三層外架約20米長垮塌或受損?？逅鹿试覊牧朔胖迷诘谌龑拥男读掀脚_。見圖5

圖4 屋面構架梁、柱坍塌及外架垮塌照片

圖5  外架垮塌正面照片

3.施工用外腳手架架體搭設情況

（1）現場采用的是扣件式鋼管腳手架。經現場量測：架體搭設的立桿間距為150cm、寬度為81cm、架體步高為180cm。見圖6-8

圖6  立桿間距                                  圖7 架體寬度

 圖8   架體步高       圖9  三樓架體與主體結構間距

（2）12∽16軸間一樓架體與主體結構間距為65cm，三樓架體與主體結構間距為68cm；一樓架體立桿存在懸空現象；連墻件的數量不足，不少連墻件與預埋件連接處外露端長度少于10cm，現場存在連墻件一端僅擱置在樓面上的現象；個別立桿缺失。見圖10-11

圖10 預埋件連接處外露端長度 圖11 架體立桿全高度缺失

4.屋面構架模板支撐體系搭設情況

（1）屋面構架結構為框架結構，其中屋面梁底外挑30cm。采用承插型輪扣式模板支架，立桿間距為100cm×100cm，支撐架體縱橫掃地桿未連成整體，未設置垂直剪刀撐，未設置抱柱。見圖12-13

圖12 尚未形成的模板支撐    圖13未設置剪刀撐及抱柱

（2）梁底挑檐部位采用斜撐的方式未與架體形成整體，斜撐的自由端長度為90cm。見圖14

圖14 斜撐的自由端            圖15 斜撐架未形成整體

（3）斜撐頂部、中部未與架體連通形成整體，底部未設置掃地桿。見圖15-17

圖16 未設置掃地桿        圖17斜撐底部未設置掃地桿

5.未按設計圖紙施工。屋面構架梁（WKL8）結構設計斷面為300mm×700mm,建筑大樣為梁頂部有外挑300mm寬、200mm高的線條?，F場是在不改變WKL8軸線位置的情況下，將WKL8與其上部線條整合成一根斷面為600mm×700mm的現澆梁，并一次性澆筑成型。見圖18-19

圖18現場實測梁高為70cm  圖19現場實測梁寬為60cm

（三）材料檢驗情況。取樣材料經送贛州市建設工程質量檢測中心進行檢測，檢測結果分別是：

1.安全帽符合國家標準《頭部防護安全帽》（GB2811-2019）的要求。

2.密目式安全立網不符合國家標準《 安全網》（GB 5725-2009）的要求。

3.腳手架鋼管不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規(guī)范》（JGJ 130-2011）、《直縫電焊鋼管》（GB/T 13793-2016）等標準的要求。

4.鋼管腳手架直角扣件不符合國家標準《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

5.鋼管腳手架對接扣件符合國家標準《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。

6.對模板支持系統(tǒng)樣品進行了外徑、厚度的測量數據如下：

（一）直接原因分析

1.模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)。A#13廠房北區(qū)搭設的屋面構架梁、柱模板支撐體系不符合《建筑施工承插型輪扣式模板支架安全技術規(guī)程》（T/CCIAT0003-2019）第5.1.3、5.1.4、5.1.5、5.3.1、5.4.1條之規(guī)定，沒有充分考慮屋面構架梁外存在偏心現象時的穩(wěn)定性及抗傾覆計算，且未采取有效防范措施，當該構架梁、柱澆筑混凝土接近完工時，荷載也接近最大，由此產生的偏心力矩也接近最大，導致其支撐體系失穩(wěn)后，模板及其支撐系統(tǒng)向外傾斜，擊垮了施工用腳手架，直至局部架體垮塌。

2.混凝土澆筑工序不當。梁、板、柱同時澆筑，未按要求先澆筑構架柱混凝土，未待構架柱混凝土強度達70%后，再澆筑梁、板。

3.腳手架搭設不規(guī)范。架體與建筑物實體間距過大，且自屋面檐口高度為22.50米起，至少有4.8米高（構架高度3.6米，加上1.2米的防護高度）的外架無連墻件，形成了實質上的懸臂構件，在先行外傾垮塌的構架梁柱的沖擊下，局部擊垮了外架?！?/span>

（二）間接原因分析

1.責任落實不到位。南昌某建公司未按要求編制屋面構架模板及支撐體系專項施工方案，未組織專家對屋面構架這一“危大工程”專項施工方案進行論證，且未按規(guī)定組織驗收；未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底和安全培訓教育，未及時發(fā)現和消除事故隱患；在未下達混凝土澆搗令的情況下，擅自組織屋面構架施工。江西某勞務公司組織施工順序混亂，對違規(guī)作業(yè)失管，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底和安全培訓教育，未及時治理施工現場事故隱患。

2.未按設計圖紙施工。南昌某建公司未嚴格執(zhí)行設計變更程序，在工程例會上提出了在保持建筑外觀形象不變的前提下，將緊貼構架梁的磚墻改為混凝土，使得該構架梁的斷面由300mm×700mm改變?yōu)?00mm×700mm，增加了其偏心荷載。

3.日常監(jiān)理不到位。江西某監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責不到位，對施工單位擅自施工失察失管，對施工單位未按要求編制屋面構架的模板及支撐體系專項施工方案，未組織專家對屋面構架這一“危大工程”專項施工方案進行論證及驗收監(jiān)督不到位，對施工單位問題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設工程質量安全整改通知單未及時給予制止，也未向定南縣住建部門和建設單位報告。

4.相關部門履職有差距。定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站未能認真履行監(jiān)管職責，雖對建設單位、施工單位、監(jiān)理單位存在的問題下達了相關指令，但跟蹤落實不到位，執(zhí)法未形成閉環(huán)監(jiān)督管控；定南縣工業(yè)園管委會未統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關系，落實國務院安全生產15條措施有差距，未按要求加強“重大項目不停工、重點企業(yè)不停產”的安全管理。

（一）已經采取刑事強制措施人員

1.李某，南昌某建公司現場施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機關采取刑事強制措施。

2.趙某，南昌某建公司現場施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機關采取刑事強制措施。

3.陳某，南昌某建公司現場安全員，于2022年5月7日被定南縣公安機關采取刑事強制措施。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.吳某，南昌某建公司項目經理。作為項目經理未到崗履職，未按要求編制屋面構架的模板及支撐體系專項施工方案，未組織專家對屋面構架這一“危大工程”專項施工方案進行論證，且未組織驗收，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底和安全培訓教育，未及時發(fā)現施工現場事故隱患，拒不整改定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現的問題隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰；依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機關依法給予行政處罰，并納入安全生產聯合懲戒。

2.俞某，南昌某建公司現場實際負責人，未認真履行安全管理職責，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底和安全培訓教育，拒不整改定南縣建設業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現的問題隱患，未接到澆搗令的情況下，擅自進行構架施工，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》

第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

3.殷某，南昌某建公司工程部負責人，未認真履行工程部負責人職責，對施工現場疏于管理，未及時發(fā)現和消除事故隱患，在未接到澆搗令組織施工，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

4.張某，南昌某建公司安全員，未認真履行安全管理職責，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底和安全培訓教育，未及時發(fā)現施工現場事故隱患，對擅自施工失管失察，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

5.胡某，南昌某建公司項目技術負責人，未認真履行技術管理職責，未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全技術交底，未按設計圖紙施工，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

6.李某，江西某勞務公司法定代表人。公司落實主體責任不夠、安全生產制度不健全，對施工順序混亂失管失察，未及時發(fā)現施工現場事故隱患等問題失察，對事故發(fā)

生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

7.楊某，江西某建設監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師。作為總監(jiān)理工程師，履行監(jiān)理職責不到位，對施工單位擅自施工失管失察；對南昌某建公司未按要求編制屋面構架的模板及支撐體系專項施工方案、未組織專家對屋面構架這一“危大工程”專項施工方案進行論證及驗收監(jiān)督不到位，對施工單位問題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設工程質量安全整改通知單未給予制止，未向定南縣住建部門和建設單位報告等問題失察，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰；依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機關依法給予行政處罰，并納入安全生產聯合懲戒。

（三）建議給予行政處罰的單位

1.南昌某建公司。主體責任落實不到位、安全生產制度不健全，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

2.江西某勞務公司。落實主體責任不到位，履行安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

3.江西某建設監(jiān)理公司。履行監(jiān)理職責不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局依法給予行政處罰。

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