擁擠和序列拔牙

看到擁擠病例，如果要針對擁擠進行矯治，首先反映出的觀點是，患者沒有頜骨發(fā)育問題，沒有不良習(xí)慣問題。

如果有頜骨發(fā)育問題和不良習(xí)慣問題，那么擁擠就不重要了，要先解決重要的事。

現(xiàn)代人的頜骨變小了嗎？

結(jié)論是，現(xiàn)代人的頜骨其實并沒有變小，反而在變大。

擁擠的原因:

習(xí)慣軟食的年輕一代（牙列擁擠患者）和上一代的父母相比，牙槽骨的大小基本一致。

并沒有數(shù)據(jù)表明錯頜畸形增加了，如果你認為錯頜畸形增加了，不如說醫(yī)生和患者判斷錯頜畸形的能力增加了。

錯頜畸形感覺多了，是因為我們的觀念進步了，家長對孩子的關(guān)注也越來越多了。

總之，要刷新一下你對牙列擁擠原因的認知。

牙列擁擠不是因為進軟食導(dǎo)致頜骨變小，而是因為高營養(yǎng)食物使牙變得更大，骨的生長和牙齒的生長萌出時期不協(xié)調(diào)。

頭影測量數(shù)據(jù)對比證據(jù)（日本兒童1960年與1990年對比）

牙冠寬度對比證據(jù)（日本女性前牙牙冠寬度對比）

頜骨并沒有變小，反而是有一點點變大的，現(xiàn)在孩子營養(yǎng)好了，門牙變寬，都變大了，所以擁擠的病例變多了。

通過乳牙預(yù)測是否擁擠是困難的。

乳牙列出現(xiàn)擁擠，那么恒牙列出現(xiàn)擁擠的幾率會很高，但即使乳牙列有間隙，恒牙列也可能發(fā)生擁擠。

因此無法將乳牙列作為預(yù)測擁擠的標準。

雖然病例各不相同，但下頜切牙替換期，尖牙還沒換，被認為是開始下頜擁擠治療的最佳時機（擴弓和序列拔牙，采用擴弓多一些）。

擁擠的好發(fā)部位

擁擠最好發(fā)于上下頜前牙區(qū)（上頜69.2%，下頜77.4%）所以治療重點是消除前牙區(qū)的擁擠。

擁擠從下頜切牙開始（下頜切牙先替換）

下頜乳牙沒有擁擠，但是下切牙一旦萌出，就會變得擁擠（下切牙2~2恒牙的寬度要比下前牙乳牙的寬度要寬，大概寬5.31mm）。

怎樣才能沒有擁擠？

頜骨要變大變寬，要有空間容納這多出的5.31mm，可是很多孩子下頜骨發(fā)育跟不上，

要想不擁擠，就得讓下頜骨發(fā)育得快一點，跟上5mm的差距。

影響下頜切牙排列的要素

要素1:下頜尖牙間牙弓寬度增大。

下頜尖牙間的寬度決定了擁不擁擠，肯定要增大，增大多少，取決于頜骨的發(fā)育速度。下頜骨發(fā)育很快，往前往寬一長，那就能裝下4顆恒牙了。

要素2:牙弓的前后徑增大。（以3為基準，或6為基準）

前后徑的增大，取決于頜骨的發(fā)育水平，取決于2~2萌出后的擁擠程度。

要素3:切牙牙軸變化。

乳牙前牙牙軸和恒牙前牙牙軸（不是轉(zhuǎn)矩，但跟轉(zhuǎn)矩概念類似，轉(zhuǎn)矩是以唇面為基準和水平面的夾角，即唇傾度，牙軸指牙體長軸與水平面的夾角）角度是不一樣的。

乳切牙比較直立，而恒切牙更唇傾。

恒切牙唇傾，間隙會變大，牙齒越唇傾，牙弓會越大，也就能放下更寬的牙。所

以乳牙牙小就比較直立，恒牙比較大，在萌出時，為了把這幾顆牙都裝下，所以就唇傾一些，相當于擴弓。（要么唇傾，要么擁擠）

要素4.乳切牙之間存在間隙。

乳牙縫隙越多，以后恒牙替換擁擠的幾率就越小。

乳牙排列很緊密，等以后恒牙長出來一定是擁擠的。

尖牙萌出后下頜切牙擁擠無法自愈。

下頜切牙擁擠在乳尖牙未脫落時可能自愈，但恒尖牙一旦萌出，擁擠反而會更嚴重，而不是好轉(zhuǎn)。（要么矯正，擴弓，序列拔牙，靠人為的治療把擁擠解除，否則不可能自愈）

看到擁擠病例，先頭影測量，看頜骨發(fā)育，看牙列，問病史，有無不良習(xí)慣。

如果有頜骨發(fā)育問題，又有擁擠問題，理論上是先解決頜骨發(fā)育問題，再解決擁擠問題。實際上頜骨發(fā)育和擁擠同時針對，同時解決。

大多數(shù)矯治器都能同時解決這兩個問題。

比如牙列擁擠，小下巴發(fā)育不足可以用雙向頜墊導(dǎo)，既可以導(dǎo)下頜向前，同時也能擴弓。

（在雙向頜墊上頜的基托上中間安一個螺旋擴弓器就可以了）

慎重選擇序列化乳牙拔除

（序列拔牙是解決早期擁擠的終極辦法，大多數(shù)擁擠首選擴弓）

著急解決切牙擁擠而主動拔乳牙可能會導(dǎo)致恒尖牙萌出空間喪失更多。

乳牙早失的危害

1.替牙的連續(xù)性喪失。（引導(dǎo)作用）

2.牙弓轉(zhuǎn)角處的牙槽基底喪失。

3.恒尖牙的萌出空間喪失。（尤其是乳前牙早失）

4.前牙牙軸舌側(cè)傾斜，覆蓋加深。（乳前牙早失）

5.牙弓長度減少。

6.中線偏斜。（單側(cè)乳尖牙早失）

總之，乳牙早失，弊大于利。

如果你打算用序列拔牙法，即按照順序拔乳牙，最終拔除前磨牙，并繼續(xù)進行固定矯治，這種情況可以拔除乳尖牙。

如果拔除乳尖牙作為序列拔牙流程的一部分，那么最終必須進行全口固定矯治，需要和家長充分溝通，達成一致。

在切牙替換期的擁擠病例中，期待拔除乳尖牙后能自然排齊幾乎不可能。

因此如果期待恒尖牙和側(cè)方牙群自然排列，應(yīng)避免拔除乳尖牙。

序列拔牙的歷史和現(xiàn)狀

序列拔牙很早就出現(xiàn)了，序列拔牙需要判斷時機，需要醫(yī)生具備咬合形成，頜骨發(fā)育等知識和經(jīng)驗，對醫(yī)生的要求較高，一般不建議輕易采用。

1960年代，美國比較濫用序列拔牙法，導(dǎo)致很多兒童呈現(xiàn)“老人面容”（嘴癟），提倡該方法的Dewel和矯正學(xué)會都對比發(fā)出了警告。

什么情況可以用序列拔牙呢？

以2~2萌出后的擁擠度作為判斷依據(jù):

2~2擁擠度也叫尖牙間擁擠量。

尖牙擁擠量以下頜尖牙間擁擠量為判斷標準。

兩個3之間弧形的長度:3的近中到2的近中的距離?1的寬度?另一側(cè)3的近中到1近中的寬度。

再把每一顆牙的寬度算出來，四顆牙的寬度就是牙量。

牙弓減去牙量＝擁擠度

個人建議:

如果2~2的擁擠度大于5mm，可以運用序列拔牙法；

如果2~2擁擠度為3~5mm，就使用擴弓；

如果2~2擁擠度小于3mm，早期矯治忽略擁擠因素。

什么才是標準序列拔牙？

第一階段:拔除乳3。

第二階段:拔除乳4。

第三階段:拔除恒4。

第四階段:使用序列拔牙法完成咬合誘導(dǎo)（拔乳5）

標準序列拔牙是包含了拔乳牙和恒4的。

序列拔牙病例：

（一期序列拔牙?二期固定矯治）

治療擁擠的三種方法:

1.通過拔牙獲得間隙，恒牙列拔牙矯治，序列拔牙。

2.通過減徑獲得間隙（片切）

3.通過擴弓獲得間隙，向前擴弓，向后擴弓，左右擴弓。