肌肉的評(píng)估與治療

一，保護(hù)性收縮  [保護(hù)性收縮是肌內(nèi)處于痙攣的狀態(tài)，伴有壓痛]

保護(hù)性收縮是為了保護(hù)身體而產(chǎn)生的持續(xù)的肌肉收縮，固定關(guān)節(jié)以避免疼痛。因此，如果能完美地解除保護(hù)性收縮，則關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以順利增大；但如果不能解除，則會(huì)使關(guān)節(jié)活動(dòng)度長(zhǎng)期受限，加重與周?chē)M織的粘連導(dǎo)致攣縮。

1，保護(hù)性收縮產(chǎn)生部位

保護(hù)性收縮產(chǎn)生的部位有多種，可涉及全身肌肉，累及下肢肌肉，或局限在單關(guān)節(jié)的肌肉中等。在膝關(guān)節(jié)中，雙關(guān)節(jié)?。ㄈ?span style="background: yellow; mso-highlight: yellow;">股直肌和闊筋膜張肌）常發(fā)生肌緊張亢進(jìn)，除此之外，股內(nèi)肌、股外肌、股中間肌等單關(guān)節(jié)肌也會(huì)發(fā)生肌緊張亢進(jìn)。在術(shù)后2周以內(nèi)的急性期修復(fù)過(guò)程中的粘連是輕微的，此時(shí)如果出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限，活動(dòng)受限的原因之一應(yīng)考慮是肌肉的保護(hù)性收縮。

2，保護(hù)性收縮的評(píng)估

保護(hù)性收縮的評(píng)估包括確認(rèn)有無(wú)靜息疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛、髕骨能否被動(dòng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)，在左右膝關(guān)節(jié)保持相同屈曲角度的狀態(tài)下評(píng)定伸肌緊張度的差別，以及評(píng)估肌腹和肌間壓痛的差別。此外，還要把握主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)伸肌的松弛程度，綜合判斷保護(hù)性收縮。

3，保護(hù)性收縮的治療

保護(hù)性收縮的治療，其基本原則是柔和操作，盡可能不引起疼痛。保護(hù)性收縮的原因是由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的各種疼痛，在急性期，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇在血液中鎮(zhèn)痛藥濃度最高的時(shí)間進(jìn)行治療。

保護(hù)性收縮的具體的治療方法。若為運(yùn)動(dòng)伴有的疼痛，首先幫助患者消除對(duì)疼痛的恐懼，轉(zhuǎn)移患者對(duì)患處的注意力也很重要。據(jù)此，本書(shū)選擇介紹以下幾個(gè)容易抑制保護(hù)性收縮的方法。另外，這時(shí)應(yīng)該采用的運(yùn)動(dòng)治療，如相反抑制、Ib抑制等通過(guò)突觸抑制機(jī)制作用的方法效果會(huì)更好。

起自髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

徹底治療腫脹、水腫，并進(jìn)行以避免由于腫脹引起的各種疼痛(皮膚痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼)為目的的前期處理。

因術(shù)后早期直接接觸膝關(guān)節(jié)會(huì)使患者感覺(jué)不適而引起保護(hù)性收縮增加。在這種情況下，可采用在固定膝關(guān)節(jié)伸展位的狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)，使患者意識(shí)到活動(dòng)下肢沒(méi)有問(wèn)題。另外，臀大肌、闊筋膜張肌、骼脛束的纖維連接和骼脛束、股外側(cè)肌的纖維連接，以及大收肌和股內(nèi)側(cè)肌的纖維連接等是利用骸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)使肌肉松弛，這是其重要的解剖學(xué)特征。

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是利用雙關(guān)節(jié)肌和單關(guān)節(jié)肌的纖維連接的運(yùn)動(dòng)治療方法。

1.髖關(guān)節(jié)外展。闊筋腰張肌收縮可通過(guò)髂脛束使股外側(cè)肌伸展，大收肌伸展可使股內(nèi)側(cè)肌伸展。

2.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。大收肌收縮可使股內(nèi)側(cè)肌伸展，闊筋膜張肌伸展可通過(guò)骼脛束使股外側(cè)肌伸展

在股四頭肌冠狀面上的手法治療

以股骨為中心在冠狀面上移動(dòng)整個(gè)股四頭肌。這個(gè)方法可以改善股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌與股骨之間的滑動(dòng)性，以及股外側(cè)肌與股中間肌之間的滑動(dòng)性。但因?yàn)椴荒芡ㄟ^(guò)膝關(guān)節(jié)屈曲來(lái)緩解股四頭肌的肌緊張，所以無(wú)法消除患者因疼痛而產(chǎn)生的焦慮。

髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度受限前的角度，在冠狀面上徒手以股骨為中心移動(dòng)股四頭肌，如果壓迫較小則只有皮膚運(yùn)動(dòng)，肌肉無(wú)法獲得放松

利用髖關(guān)節(jié)屈曲擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度

治療師使患者在保持小腿水平的狀態(tài)下有意識(shí)地做髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)獲得膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。利用髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，能分散患者對(duì)膝關(guān)節(jié)的注意力，減輕自覺(jué)疼痛。這時(shí)，使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲，可獲得連帶骨盆后傾的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也可以使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。

利用髖關(guān)節(jié)屈曲進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，治療師幫助患者在保持小腿水平的狀態(tài)下有意識(shí)地做髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)獲得膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。這時(shí)，先進(jìn)行健側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，可獲得連帶骨盆后傾的髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，以此增加膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度。

利用Ib抑制的徒手操作

從大腿后面握持股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌的起始部。治療師從患者大腿后部插入手指，對(duì)附著在股骨粗隆內(nèi)側(cè)唇，股骨粗隆外側(cè)唇的肌纖維施加直接牽拉，以減輕肌肉的緊張。

對(duì)股內(nèi)側(cè)肌大腿后部起始部的1b抑制，治療師握持內(nèi)側(cè)腘繩肌，將拇指按入肌內(nèi)并盡量觸及骨。對(duì)握持的股內(nèi)側(cè)肌的肌腹在冠狀面上施加向前方旋轉(zhuǎn)的牽拉，使肌緊張減輕，治療師在操作的同時(shí)可適當(dāng)?shù)刈兓粗傅奈恢?。根?jù)情況，治療師可以在雙手邊握持股內(nèi)側(cè)肌的同時(shí)進(jìn)行操作，也可在側(cè)臥位下操作。

對(duì)股中間肌、股外側(cè)肌大腿后部起始部的Ib抑制，治療師握持外側(cè)腘繩肌，將拇指按入肌肉至觸及骨。對(duì)握持的股外側(cè)肌、股中間肌的肌腹在冠狀面上施加向前方旋轉(zhuǎn)的牽拉，使肌緊張減輕。治療師在操作的同時(shí)可適當(dāng)?shù)刈兓粗傅奈恢?。根?jù)情況，治療師可以在雙手邊握持股中間肌、股外側(cè)肌的同時(shí)進(jìn)行操作，也可以在側(cè)臥位下操作。

膝關(guān)節(jié)周?chē)奶弁礈p少，就可以獲得一定的屈曲角度。如果在此角度出行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，則肌內(nèi)的放松(或保持放松)效果更佳。

利用相反抑制的徒手操作

膝關(guān)節(jié)周?chē)奶弁礈p少，就可以獲得一定的屈曲角度，在無(wú)痛的活動(dòng)范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)的等張收縮，則可以利用相反抑制來(lái)降低肌肉的張力。

通過(guò)Ib抑制股四頭肌的等長(zhǎng)收縮來(lái)抑制肌張力   在屈曲受限的角度內(nèi)固定小腿的近端和遠(yuǎn)端后，進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。然后，在肌肉放松時(shí)擴(kuò)大屈曲范圍

利用相反抑制來(lái)抑制股四頭肌的肌張力   治療師的手放在小腿的近端和遠(yuǎn)端的后面，在無(wú)痛的活動(dòng)范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行等張屈運(yùn)動(dòng)。

二，伸直受限

膝關(guān)節(jié)的伸直受限(extension lag)指的是，膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸展活動(dòng)度不能到達(dá)被動(dòng)伸展活動(dòng)度的現(xiàn)象，一部分文獻(xiàn)里也稱之為“最后的10°”或“無(wú)法順利伸展的角度”。當(dāng)發(fā)生伸直受限時(shí)，會(huì)出現(xiàn)步態(tài)變差(如屈曲位步行、伸展位步行)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增大、易疲勞、活動(dòng)性降低、上下臺(tái)階動(dòng)作困難、骨性關(guān)節(jié)炎加重等情況。

①伸直受限的原因

存在伸直受限的患者的主訴多為股四頭肌的“不能收縮”“我不能獲得收縮的方法”“臏骨不能上升或不能動(dòng)”“膝不能伸”等。這種現(xiàn)象，意味著肌肉收縮到最大短縮位的功能[也就是近端收縮距離(proximalamplitude)]不足。導(dǎo)致這個(gè)功能障礙的因素有原發(fā)因素和繼發(fā)因素。

伸直受限的原發(fā)因素有反射抑制(reflex inhibition)、腫脹和水腫、伸展結(jié)構(gòu)損傷、疼痛等。伸直受限的繼發(fā)原因有肌力低下(廢用綜合征)、粘連、瘢痕。要改善肌肉長(zhǎng)期收縮不足等原發(fā)因素與肌力低下(廢用綜合征)及粘連等繼發(fā)因素相結(jié)合引起的伸直受限是很困難的。

②伸直受限的評(píng)估

原因?yàn)榧×Φ拖?廢用綜合征)

盡管膝關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)度和臏骨的活動(dòng)性正常，但由于肌力低下使臏骨向近端方向的牽拉過(guò)程中斷而導(dǎo)致伸直受限。這時(shí)，首先要確認(rèn)髕骨能被動(dòng)向近端充分移動(dòng)，并在此基礎(chǔ)上使股四頭肌收縮，然后觀察髕骨向近端移動(dòng)的距離。

伸直受限的原因

由于股四頭肌的肌力不足造成無(wú)法將髕骨向近端方向牽拉而導(dǎo)致伸直受限，由于伸展結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端的粘連、瘢痕使髕骨的近端移動(dòng)受限而導(dǎo)致伸直受限。

a.首先確認(rèn)骸骨能被動(dòng)向近端充分移動(dòng)

b.收縮前和收縮后臏骨向近端方向移動(dòng)的距離

伸直受限的評(píng)估（原因?yàn)榧×Φ拖拢?/font>

首先確認(rèn)髕骨能被動(dòng)向近端充分移動(dòng)。然后，使股四頭肌收縮，觀察髕骨向近端移動(dòng)的距離。此時(shí)，患側(cè)髕骨向近端移動(dòng)的距離小于健側(cè)。

原因?yàn)檎尺B或瘢痕

由于伸展結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端的粘連或瘢痕，隨肌肉收縮的髕骨向近端移動(dòng)的距離不足而引起張力無(wú)法向脛骨粗隆傳遞。這時(shí)，除了需要確認(rèn)髕骨被動(dòng)向近端移動(dòng)受限之外，無(wú)論股四頭那收縮張力是否可以向髕骨近端傳遞，髕骨遠(yuǎn)端都無(wú)張力。

伸直受限的評(píng)估（原因?yàn)檎尺B或瘢痕）時(shí)，使臏骨被動(dòng)向近端移動(dòng)，評(píng)估與健側(cè)比較髕骨移動(dòng)距離的差異。另外，需要確認(rèn)在股四頭肌收縮時(shí)，無(wú)論髕骨近端是否有張力，都無(wú)張力傳導(dǎo)至髕骨的遠(yuǎn)端。

③伸展受限的治療

原因?yàn)榧×Φ拖?廢用綜合征)

股四頭肌不能收縮時(shí)，利用雙關(guān)節(jié)肌(股直肌)收縮產(chǎn)生的髖關(guān)節(jié)屈曲，在確認(rèn)髕骨向近端移動(dòng)的同時(shí)調(diào)整股四頭肌。然后，治療師通過(guò)對(duì)髕骨的操作，誘發(fā)股四頭肌的收縮。具體來(lái)說(shuō)就是，從外上方向內(nèi)下方固定髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股外側(cè)肌和股中間肌的收縮；從內(nèi)上方向外下方固定髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股內(nèi)側(cè)肌的收縮；從上方向下方推拉髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股中間肌的收縮。

利用股直肌收縮進(jìn)行伸直受限的治療

利用股直肌的收縮，對(duì)伸直受限進(jìn)行治療。治療師用手向下固定髕骨，另一只手特握小腿。然后，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的同時(shí)，放開(kāi)髕骨，讓患者再學(xué)習(xí)髕骨的上提運(yùn)動(dòng)。

利用髕骨運(yùn)動(dòng)進(jìn)行伸直受限的治療

沿著股四頭肌肌纖維的方向使髕骨固定，結(jié)合肌肉收縮誘導(dǎo)髕骨移動(dòng)，可獲得股四頭肌單獨(dú)肌內(nèi)的收縮。

最終，必須設(shè)定與肌力3級(jí)相稱的負(fù)荷。當(dāng)髖關(guān)節(jié)變成內(nèi)旋位或外旋位時(shí)，可以減輕小腿上的重力負(fù)荷。這時(shí)在小腿減重的前提下，使膝關(guān)節(jié)在伸展的最終活動(dòng)范圍內(nèi)反復(fù)運(yùn)動(dòng)。另外，使用改變髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)體位的方法，將小腿的重力作為內(nèi)翻或外翻的應(yīng)力來(lái)使用。例如，使膝關(guān)節(jié)在想關(guān)節(jié)外旋位伸展時(shí)，為了能使小腿外旋對(duì)應(yīng)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分分離，可以增加伸展運(yùn)動(dòng)伴隨的股內(nèi)側(cè)肌的收縮訓(xùn)練。使膝關(guān)節(jié)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位時(shí)伸展，為使小腿內(nèi)旋對(duì)應(yīng)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)部分分離，可以增加伸展運(yùn)動(dòng)伴隨的股外側(cè)肌和股中間肌外側(cè)部分的收縮訓(xùn)練。對(duì)股四頭肌分別進(jìn)行收縮訓(xùn)練后，髖關(guān)節(jié)回到旋轉(zhuǎn)中間位，盡量進(jìn)行反復(fù)的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)。

能保持最大伸展活動(dòng)度后，盡量避免在股直肌收縮的狀態(tài)下保持膝關(guān)節(jié)伸展位。具體來(lái)講，徒手按壓并向近端方向牽拉股直肌的肌腱移行部，利用股直肌的Ib抑制增強(qiáng)股內(nèi)、外側(cè)肌的收縮。

另外，在膝關(guān)節(jié)的最大伸展活動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)癥狀設(shè)定可維持肌肉收縮的最長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)行主動(dòng)收縮時(shí)的保持小腿上舉訓(xùn)練、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及輕度的抵抗運(yùn)動(dòng)，逐漸改善伸直受限。

原因?yàn)檎尺B或瘢痕

臨床上經(jīng)?？梢砸?jiàn)到膝關(guān)節(jié)屈曲位肌力保持不變，但存在伸直受限的病例。對(duì)于這種病例，多存在髕骨向近端移動(dòng)受限，考慮是由于髕骨周?chē)M織的粘連或瘢痕而導(dǎo)致的伸直受限。

因粘連或瘢痕導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)受限的情況，要首先改善髕骨周?chē)M織的粘連。阻礙髕骨向上移動(dòng)的髕骨周?chē)M織的粘連或瘢痕包括髕韌帶的粘連，髕上囊和髕骨間產(chǎn)生的粘連、瘢痕，以及髕上脂肪墊、股骨前脂肪墊、髕下脂肪墊等脂防墊的粘連等等。

因髕骨周?chē)M織的粘連或瘢痕導(dǎo)致伸直受限時(shí)，若以上組織的粘連或瘢痕能得到改善，則伸直受限也必定得以改善。

二，肌肉的評(píng)估

1股四頭肌的評(píng)估

引起屈曲受限的肌肉主要是股四頭肌，包括股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股直機(jī)。對(duì)單關(guān)節(jié)肌和雙關(guān)節(jié)肌應(yīng)分別進(jìn)行評(píng)估。單關(guān)節(jié)肌有股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌和膝關(guān)節(jié)肌。這些肌肉的評(píng)估應(yīng)在髖關(guān)節(jié)屈曲90°位進(jìn)行，這個(gè)肢位不受股直肌影響，應(yīng)明確是否存在活動(dòng)受限及被動(dòng)屈曲伴隨的牽拉部位。對(duì)雙關(guān)節(jié)肌股直肌的評(píng)估，通常使用觀察俯臥位屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)是否存在提臀現(xiàn)象、測(cè)量足跟和臀部的距離的方法。另外，當(dāng)俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲角度小于髖關(guān)節(jié)屈曲90°位膝關(guān)節(jié)屈曲角度時(shí)，說(shuō)明為股直肌的問(wèn)題。相反如果活動(dòng)度受限是相同的角度，則是單關(guān)節(jié)肌的問(wèn)題。提示股直肌短縮的提臀現(xiàn)象，其敏感度并不高，短縮不達(dá)到一定程度難以判定為陽(yáng)性，也難以對(duì)股直肌的牽拉性進(jìn)行客觀評(píng)估。筆者使用的方法是，首先讓患者在治療床上俯臥，之后將非檢查側(cè)的下肢從床上放下直到足底接觸地面，在此過(guò)程中使骨盆保持最大后傾位。然后，使檢查側(cè)的膝關(guān)節(jié)屈曲，在此角度評(píng)估股直肌的伸展性。對(duì)于因膝關(guān)節(jié)伸展結(jié)構(gòu)的硬度改變導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙(如Osgood病等)，若檢查顯示無(wú)阻力時(shí)膝關(guān)節(jié)能完全屈曲，則說(shuō)明對(duì)癥狀改善有效。

在單關(guān)節(jié)肌的評(píng)估中，除要詢問(wèn)被動(dòng)屈曲時(shí)產(chǎn)生疼痛的部位以外，還要根據(jù)觸診時(shí)的牽拉感調(diào)整手法。以左膝關(guān)節(jié)為例，治療師用示指觸及股內(nèi)側(cè)肌、環(huán)指觸及股外側(cè)肌、中指觸及肌腱移行部的深部，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)。于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限的角度，觸診最先牽拉的肌肉。持握確定的肌肉，向遠(yuǎn)端方向牽拉時(shí)，減輕牽拉痛的同時(shí)評(píng)估活動(dòng)度是否擴(kuò)大。評(píng)估后，對(duì)確定的肌群進(jìn)行單獨(dú)的肌肉收縮訓(xùn)練，利用突觸抑制使之松弛，評(píng)估牽拉痛是否減輕以及活動(dòng)度的變化。

下面介紹評(píng)估冠狀面上股四頭肌移動(dòng)范圍的方法。以左膝為例進(jìn)行講解。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)保持左右膝關(guān)節(jié)于屈曲位。治療師用左手握持股內(nèi)側(cè)肌，右手握持股外側(cè)肌和股中間肌。握持股內(nèi)側(cè)肌的左手以股骨為中心在冠狀面向內(nèi)后方旋轉(zhuǎn)，比較左右兩側(cè)的差別。同樣，據(jù)持股外側(cè)肌、股中間機(jī)的右手以股骨為中心向外后方旋轉(zhuǎn)，比較左右兩側(cè)的差別。治療師握持的手從近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)做同樣的評(píng)估。

②其他引起膝關(guān)節(jié)屈曲受限的肌肉和肌腱的評(píng)估

髂脛束

從闊筋膜張肌延續(xù)的髂脛束，膝關(guān)節(jié)于伸展位時(shí)其后部的緊張度增高，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)其前部緊張，屈曲超過(guò)90°～100°時(shí)整體松弛。髂脛束是闊筋膜類(lèi)韌帶、結(jié)構(gòu)較硬，它的內(nèi)面起始于股外側(cè)肌的纖維。髂脛束緊張可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限。髖關(guān)節(jié)于外展位髂脛束松弛時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，髖關(guān)節(jié)于內(nèi)收位時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度減少，應(yīng)懷疑與包括闊筋膜張肌攣縮的髂脛束緊張有關(guān)。

大收肌肌腱部

大收肌肌腱部與股內(nèi)側(cè)肌連接，因此這個(gè)部位的攣縮會(huì)引起繼發(fā)性股內(nèi)側(cè)肌緊張，這也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限。髖關(guān)節(jié)于內(nèi)收位大收肌肌腱部松弛時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，髖關(guān)節(jié)于外展位時(shí)，如果膝關(guān)節(jié)屈曲角度減少，應(yīng)懷疑與大收肌肌腱部相關(guān)。

冠狀面上股四頭肌移動(dòng)范圍的評(píng)估  以股直肌為界，治療師用左手包繞握持股內(nèi)側(cè)肌，右手包繞握持股外側(cè)肌和股中間肌。握持股內(nèi)側(cè)肌的左手向內(nèi)后方旋轉(zhuǎn)，握持股外側(cè)肌，股中間肌的右手向外后方旋轉(zhuǎn)，比較雙側(cè)的移動(dòng)差異。