關(guān)于甲狀腺癌是否需要切除的問題，可以看一下甲狀腺專科醫(yī)院發(fā)的科普。

日本Kuma醫(yī)院（隈病院）建立于1932年，是日本最早的甲狀腺?？漆t(yī)院之一，每年門診量18萬人，對(duì)于各種甲狀腺疾病有著豐富經(jīng)驗(yàn)。Kuma醫(yī)院官網(wǎng)上有很多關(guān)于甲狀腺癌的科普，關(guān)于很多人問到的一個(gè)問題，Kuma醫(yī)院建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小癌進(jìn)行隨訪而不是手術(shù)。

（注：甲狀腺微小癌指的是最大徑≤10mm的癌癥）

原文為日文，機(jī)翻后簡(jiǎn)單校對(duì)，感興趣的朋友可以去醫(yī)院官網(wǎng)看原文「甲狀腺微小がんは経過観察を推奨」。以下僅代表日本的建議，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療水平、篩查方式和隨訪難易程度有所不同，請(qǐng)以所在國的診療指南和主治醫(yī)生意見為準(zhǔn)。

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1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌時(shí)，人們往往會(huì)想「我必須立即進(jìn)行手術(shù)！」 然而，根據(jù)Kuma醫(yī)院過去20年積累的2000多例病例的數(shù)據(jù)來看，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)微小癌來說，

1）90%以上的病例即使在不進(jìn)行手術(shù)的情況下進(jìn)行隨訪，也不會(huì)生長(zhǎng)或進(jìn)展；

2）無論患者是在腫瘤稍大一點(diǎn)后才進(jìn)行手術(shù)，還是立即進(jìn)行手術(shù)，都沒有因甲狀腺癌死亡的情況；

3）而且初期手術(shù)時(shí)，聲帶神經(jīng)和甲狀旁腺損傷較多。
?如果是這樣，在考慮身體損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，隨訪的益處更大?；谶@一研究成果，我院提出將隨訪觀察作為低危微小癌的首選。 這一研究成果也引起了全世界的關(guān)注，世界上最權(quán)威的組織——美國甲狀腺協(xié)會(huì)已將微小癌的隨訪觀察納入了甲狀腺癌治療指南。

2. 許多人患有低風(fēng)險(xiǎn)微小癌

甲狀腺微小癌通常風(fēng)險(xiǎn)很低，對(duì)生命的影響比較小。

人們很早就知道，在對(duì)死于其他疾病的人進(jìn)行尸檢時(shí)會(huì)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。而且據(jù)報(bào)道，大于3毫米的甲狀腺癌通過超聲波檢查很容易發(fā)現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)率高達(dá)3%-5%。此外有研究報(bào)告指出，香川縣癌癥檢查中心利用超聲波對(duì)接受過乳腺癌檢查的成年女性進(jìn)行甲狀腺癌篩查時(shí)（注：日本不對(duì)正常人群做甲狀腺癌篩查），在3.5%的接受檢查者中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌。

這些數(shù)據(jù)告訴我們，許多人患有微小的甲狀腺癌。但即使他們自己不知情，這些癌癥也不會(huì)導(dǎo)致死亡。

此外，甲狀腺癌向淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移對(duì)生命的影響不大。

最大直徑小于1厘米的甲狀腺癌被稱為「甲狀腺微小癌」。即使甲狀腺微小癌可以存活，但如果不及時(shí)治療，是否會(huì)有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)？ 這是一個(gè)合理的擔(dān)憂。

就甲狀腺癌而言，即使是微小癌，也有30%～40%的患者會(huì)在手術(shù)時(shí)在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)微小癌轉(zhuǎn)移到淋巴。不過也有研究表明，這些轉(zhuǎn)移的微癌幾乎不會(huì)生長(zhǎng)，對(duì)生活的影響也很小。

換句話說，在大多數(shù)情況下低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺微小癌病例中，癌癥本身是可以并存的，即使微小癌轉(zhuǎn)移到淋巴腺，轉(zhuǎn)移的癌癥也幾乎不會(huì)生長(zhǎng)，無論如何對(duì)生命的影響都很小。

3. 可以選擇非手術(shù)隨訪

1993年，Kuma醫(yī)院開始提出非手術(shù)隨訪觀察。基于對(duì)這些事實(shí)的綜合評(píng)估，現(xiàn)任院長(zhǎng)宮內(nèi)昭認(rèn)為：「大多數(shù)甲狀腺微小癌可能是無害的，不會(huì)生長(zhǎng)和進(jìn)展。只有一小部分微小癌會(huì)生長(zhǎng)和進(jìn)展?！?nbsp;該提案得到了醫(yī)學(xué)委員會(huì)會(huì)議的批準(zhǔn)，并于同年啟動(dòng)這項(xiàng)臨床研究。這是世界上第一個(gè)此類舉措。

從那時(shí)起，Kuma醫(yī)院對(duì)甲狀腺微小癌患者就提出了手術(shù)和隨訪的兩種方案，患者可自行選擇。如果選擇觀察，首先在6個(gè)月后進(jìn)行甲狀腺超聲檢查和血液檢查，然后每年進(jìn)行一次。

而對(duì)于所有高風(fēng)險(xiǎn)的微小癌，則會(huì)進(jìn)行手術(shù)，而不是隨訪。高風(fēng)險(xiǎn)微小癌具有以下任一特征：

1）已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
2）浸潤到周圍組織
3）經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷為高度惡性的病理類型
4）隨時(shí)間推移而增大的

出于安全考慮，5）喉返神經(jīng)附近、6）附著于氣管的癌癥也被列為高危因素。而低風(fēng)險(xiǎn)的微小癌是指不具有上述任何一項(xiàng)的甲狀腺癌。

Kuma醫(yī)院正在積累甲狀腺癌患者的數(shù)據(jù)，并持續(xù)對(duì)進(jìn)行手術(shù)的病例和選擇隨訪的病例進(jìn)行比較分析。

4. 通過分析Kuma醫(yī)院積累的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)了什么？

經(jīng)過10年的隨訪，92%的患者腫瘤大小沒有變化，8%的患者腫瘤生長(zhǎng)。

當(dāng)我們分析長(zhǎng)期隨訪患者的數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有8%的患者在10年后腫瘤長(zhǎng)大了3毫米或更多，而其余92%的患者腫瘤大小沒有變化或部分縮小。此外，只有 3% 有小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

當(dāng)癌癥變大或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，就會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，但即使在這種情況下，也沒有人再復(fù)發(fā)，也沒有人死于甲狀腺癌。

人們可能會(huì)認(rèn)為，如果在隨訪過程中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于是隨訪失敗。但事實(shí)也證明并非如此，如果患者一開始就接受了手術(shù)，那么就會(huì)進(jìn)行單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)（甲狀腺半切除術(shù)）和氣管周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，但這些手術(shù)并不能防止頸部外側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 那么，即使立即進(jìn)行了手術(shù)，也無法防止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行第二次手術(shù)。

而在這兩種情況下，無論是在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后進(jìn)行第一次手術(shù)和第二次手術(shù)，還是在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后對(duì)患者進(jìn)行初步觀察和手術(shù)，其后續(xù)療程都是良好的。只要從數(shù)據(jù)中清楚地了解這些事實(shí)，我們Kuma醫(yī)院相信一次手術(shù)比兩次手術(shù)更好。

5. 10年隨訪對(duì)比

手術(shù)組和隨訪組均無甲狀腺癌死亡病例，在Kuma醫(yī)院某段時(shí)間內(nèi)確診為甲狀腺微小癌的2153名患者中，974名選擇手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱「即刻手術(shù)組」），1179名選擇隨訪（以下簡(jiǎn)稱「隨訪組」）。

-在974名立即接受手術(shù)的患者中，有5名隨后出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)，這些人經(jīng)過再次手術(shù)后仍然健在，至今沒有復(fù)發(fā)。不過，該組中還有5人死于其他疾病。

-隨訪組的1179名患者中，有94名隨后因「自己改變主意」等各種原因接受了手術(shù)，其中1名患者復(fù)發(fā)。在 1085 名未接受手術(shù)并接受隨訪的患者中，有3人死于其他原因，但其余所有人都幸存下來，并且沒有發(fā)生微小癌進(jìn)展。

根據(jù)這個(gè)結(jié)果，無論是否進(jìn)行手術(shù)，2153名受試者中因甲狀腺癌死亡的人數(shù)為零。

5. 通過非手術(shù)的隨訪，也可以避免聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退等風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)會(huì)產(chǎn)生聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)，但如果選擇隨訪，這種風(fēng)險(xiǎn)幾乎不存在。

-即刻手術(shù)組短暫性聲帶麻痹的發(fā)生率為4.1%，隨訪組為0.6%；

-即刻手術(shù)組短暫性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為16.7%，隨訪組為2.8%；

-即刻手術(shù)組永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.6%，隨訪組為0.08%。

此外，即便手術(shù)是由Kuma醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)院的具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行的，但即刻手術(shù)組中有兩名患者（0.2%）出現(xiàn)了永久性的聲帶麻痹。如果手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生進(jìn)行，這些并發(fā)癥可能會(huì)更高。

有了這些發(fā)現(xiàn)，Kuma醫(yī)院現(xiàn)在決定將低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小癌的首選隨訪作為醫(yī)院方案提出來，現(xiàn)在有90%以上的患者選擇了這一方案。

6. 以全球數(shù)據(jù)為后盾

甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)不斷增加，但人均死亡率卻沒有增加。

近年來，支持此類隨訪觀察有效性的數(shù)據(jù)也在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)。你知道甲狀腺癌近年來在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)嗎？ 在美國，病例數(shù)在約20年內(nèi)增加了兩倍；在韓國，病例數(shù)在約18年內(nèi)增加了約15倍。 然而，造成這一現(xiàn)象的主要原因并不是患癌人群的絕對(duì)數(shù)量增加，而是超聲波、CT掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）和磁共振成像（MRI）等影像學(xué)方法的發(fā)展，以及接受診斷檢查人數(shù)的增加，這使得以前無法檢測(cè)到的最大直徑小于1厘米的甲狀腺微小癌也能被檢測(cè)出來。

更詳細(xì)地解釋一下，甲狀腺癌也分為幾種病理類型，更容易通過影像學(xué)檢查出來、且實(shí)際上呈上升趨勢(shì)的甲狀腺癌類型是甲狀腺癌中的乳頭狀癌。 乳頭狀癌可以通過超聲引導(dǎo)細(xì)胞學(xué)的技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)和確診，這種技術(shù)可以檢測(cè)出小至3毫米的癌癥。

盡管甲狀腺癌檢測(cè)頻率有所增加，但甲狀腺癌的人均死亡率并未改變。這意味著大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌不會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

自從我們醫(yī)院開始建議對(duì)微小癌進(jìn)行隨訪以來，全球的新數(shù)據(jù)也證明隨訪是一種可行的選擇。

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最后補(bǔ)充一下中國的甲狀腺癌診療指南（國家衛(wèi)健委2022版），目前對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺微小乳頭狀癌，除了手術(shù)治療外也可以考慮采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)、密切隨訪的措施。另外去年開始，指南已不推薦對(duì)一般人群進(jìn)行甲狀腺癌篩查。

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