本期專家

王敬晗 教授

上海市東方醫(yī)院肝膽胰外科

一位肝癌患者家屬求助：“我爸爸是肝癌，最近出現(xiàn)了黃疸，肝功能異常，膽紅素快200多了！這可怎么辦呀？” 

黃疸，是中晚期肝癌患者、膽管癌患者較為容易出現(xiàn)并發(fā)癥。不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚、鞏膜變黃，影響肝功能，還可能導(dǎo)致多器官的損傷^[1]，甚至出現(xiàn)肝衰竭等。

肝癌患者出現(xiàn)了黃疸，應(yīng)該怎么辦？今天，覓健邀請(qǐng)到了上海市東方醫(yī)院肝膽胰外科王敬晗教授，為大家展開相關(guān)科普。

造成黃疸的病因其實(shí)很多，常見的病因包括肝癌、膽管癌、胰頭癌、肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(jié)(癌腫轉(zhuǎn)移)壓迫、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病、藥物性肝損傷等等。

黃疸的癥狀和身體表現(xiàn)有：

黃疸通常出現(xiàn)在年齡較大的人群中，且病程較長(zhǎng)。黃疸患者可能會(huì)體驗(yàn)到持續(xù)的無痛性黃疸，皮膚和眼睛會(huì)逐漸變黃，這個(gè)過程通常是漸進(jìn)的；患者可能常伴有體重減輕和貧血無力等體征。

腫瘤引發(fā)的黃疸也是一種可能，此類病例的癥狀更為顯著。患者可能在腹部觸摸到腫塊，但由于周圍組織界限不清，所以診斷可能會(huì)存在一定的困難。常見的疾病包括膽管癌，這種癌癥可能發(fā)生在膽管的任何部分，包括肝內(nèi)、肝外以及交界處，即“肝門部”。當(dāng)癌癥發(fā)生在這些位置時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸，這通常意味著疾病已經(jīng)發(fā)展到比較晚的階段。

如果結(jié)石阻塞膽囊，膽汁進(jìn)出困難，導(dǎo)致膽囊腫大，疼痛會(huì)十分劇烈。如果結(jié)石不能自行排出，疼痛會(huì)持續(xù)不斷，甚至逐漸加重。

黃疸還可能由蛔蟲病引發(fā)?；紫x可能從腸道爬入膽管，甚至肝內(nèi)，會(huì)引發(fā)劇烈的腹部絞痛，導(dǎo)致黃疸。

總的來說，黃疸是一個(gè)復(fù)雜的癥狀，可能由多種疾病引發(fā)，需要患者及時(shí)就醫(yī)，以便做出正確的診斷和治療。

診斷黃疸及明確其原因?qū)τ诩膊〉闹委熤陵P(guān)重要。檢查方法通常包括影像學(xué)檢查和肝功能的化驗(yàn)。

1.B超檢查。既經(jīng)濟(jì)又安全，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯損害。如果B超發(fā)現(xiàn)問題并且需要進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)生通常會(huì)建議進(jìn)行CT或磁共振檢查，MRCP（磁共振膽道成像）對(duì)診斷有很大幫助。

2.CT，MRI。當(dāng)疾病的定位不明確時(shí)，可以進(jìn)行更先進(jìn)的檢查，必要時(shí)可以進(jìn)行PET-CT檢查、超聲內(nèi)鏡等。

3.血液化驗(yàn)。常用于檢測(cè)腫瘤指標(biāo)，看其是否升高。值得注意的是，雖然一些疾病如膽石病和膽道感染等可能導(dǎo)致腫瘤指標(biāo)輕度升高，但這并不一定意味著患有惡性腫瘤。

4.肝腎功能。尤其是血清總膽紅素水平，當(dāng)總膽紅素（TBIL）＞34.2μｍol／Ｌ（2 mg/dL）時(shí)，稱為黃疸^[1]。其中直接膽紅素的明顯升高（＞6 μｍol／Ｌ）可能提示梗阻性黃疸。

此外，由于病毒性肝炎也可能導(dǎo)致黃疸，所以對(duì)于乙肝、丙肝和艾滋病等病毒感染的篩查，以及大小便常規(guī)等檢查也十分必要。

治療黃疸，根據(jù)不同的病因有以下幾個(gè)不同的治療原則。

1.針對(duì)惡性膽道梗阻（肝門部膽管癌、膽管下端癌/胰頭癌、膽囊癌侵犯）：

如果明確診斷后，通過CT或者磁共振判斷有可能進(jìn)行根治性手術(shù)（R0切除），首選建議是手術(shù)治療。因?yàn)閷?duì)于實(shí)體瘤，包括常見的肺癌、胃癌等，我們傾向于盡可能地徹底切除腫瘤。

對(duì)于膽管癌，它的惡性程度較高，在診斷時(shí)或出現(xiàn)黃疸時(shí)，往往已經(jīng)發(fā)展到較晚的階段，可能伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者侵犯血管。因此，手術(shù)可能不是早期選擇。

如果決定進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前需要進(jìn)行準(zhǔn)備工作，評(píng)估腫瘤的位置，制定合適的手術(shù)方案，以確保盡可能清除腫瘤和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。術(shù)前評(píng)估主要通過CT或磁共振重建肝臟的范圍，而術(shù)前減黃則是為了在手術(shù)前降低黃疸水平。

對(duì)于那些不適合根治性手術(shù)或沒有機(jī)會(huì)徹底切除的患者，只能選擇保守治療。首要任務(wù)是降低黃疸，同樣可以采用 PTCD或ERCP加ENBD 等方式進(jìn)行黃疸的降低，以便進(jìn)行后續(xù)治療，如放化療等。

注意，在進(jìn)行任何抗腫瘤治療之前，患者的肝功能必須符合要求。

2.針對(duì)良性膽道梗阻（膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、硬化性膽管炎）：

膽管結(jié)石的治療原則是要盡可能清除結(jié)石，并解除膽管的梗阻，確保膽汁通暢引流。在處理膽管結(jié)石時(shí)，可以采用PDCP或ERCP加NBD等方式進(jìn)行疏通。

對(duì)于膽囊結(jié)石掉入膽管的情況，建議在解除膽管梗阻后同時(shí)進(jìn)行膽囊的微創(chuàng)手術(shù)（膽囊體內(nèi)引流），以防止結(jié)石再次堵塞膽管，導(dǎo)致膽管炎或胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

膽道蛔蟲主要采用內(nèi)科保守治療，包括解痙鎮(zhèn)痛、驅(qū)蟲以及控制感染。如果保守治療無效或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，例如膽道蛔蟲無法排出或引起膽道梗阻，可能需要考慮外科手術(shù)干預(yù)。

總體而言，黃疸的治療需要根據(jù)具體情況選擇合適的方法，而術(shù)前的準(zhǔn)備和黃疸的降低都是治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。

當(dāng)患者經(jīng)過黃疸治療之后，做好術(shù)后護(hù)理措施、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。

特別是對(duì)于需要使用引流管的患者，以下幾點(diǎn)需要注意，以確?；颊叩慕】岛桶踩?/span>

引流管的固定至關(guān)重要。如果引流管固定不穩(wěn)定，它可能會(huì)在患者返回病房后滑脫，進(jìn)而可能導(dǎo)致諸如膽漏等問題。膽漏可能導(dǎo)致膽脂漏入腹腔，引起膽脂性腹膜炎，導(dǎo)致患者肚子疼痛。

因此，對(duì)引流管的固定有一定的技巧，例如在皮膚和引流管的交界處縫一針，以保證其牢固地固定在位。同時(shí)，我們也會(huì)添加一種蝴蝶狀的固定裝置，來確保管子的穩(wěn)定性。

保持引流管的通暢也是必要的。由于引流管較軟，容易發(fā)生折斷，所以我們需要定期檢查引流管的狀態(tài)，確保其沒有扭曲或折斷。

我們還應(yīng)注意患者的身體反應(yīng)，如皮膚顏色和感染癥狀等。因?yàn)橐鞴芤部赡軙?huì)導(dǎo)致感染等風(fēng)險(xiǎn)。

在特定情況下，例如在治療梗阻和長(zhǎng)時(shí)間黃疸的患者時(shí)，我們需要在手術(shù)前將黃疸降至正常水平。這就需要通過引流管將膽汁引流到體外，然后通過口服或營養(yǎng)管將膽汁輸送到腸道。這種方法可能會(huì)有助于恢復(fù)我們的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

總的來說，黃疸的成因涉及多種因素，不同的疾病狀態(tài)和病理過程可能會(huì)導(dǎo)致黃疸的發(fā)生。

尤其對(duì)于肝癌、膽管癌患者來說，出現(xiàn)黃疸雖然并不一定意味著是疾病到了晚期，但也千萬不能掉以輕心。一定要及時(shí)檢查、進(jìn)行科學(xué)治療，避免延誤病情！