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臨床上，并非只要確診了糖尿病，醫(yī)生就一定會(huì)馬上開降糖藥治療。事實(shí)上，一些血糖水平剛剛達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病程還不長(zhǎng)的患者，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)讓他們先通過飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等健康生活方式的干預(yù)來控制血糖。  那么，問題就來了：到底血糖達(dá)到什么水平，需要啟動(dòng)降糖藥的治療？首選的藥物又有哪些呢？ 這篇文章就以2023版《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》當(dāng)中的最新醫(yī)學(xué)推薦作為基礎(chǔ)，來回答上述這些問題。  《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》
吃不吃藥 關(guān)鍵看HbA1c這項(xiàng)指標(biāo)臨床上，可以反映血糖水平的指標(biāo)不少，常用的比如空腹血糖、餐后血糖還有糖化血紅蛋白 HbA1c等等。 而一般，判斷一位患者“需不需要服降糖藥”以及“血糖控制得好不好”，主要看的是【糖化血紅蛋白 HbA1c】的高低。  這是因?yàn)?，糖化血紅蛋白 HbA1c這項(xiàng)指標(biāo)不太受飲食、睡眠、近期身體狀態(tài)等因素的影響，不像空腹和餐后血糖一樣容易上下波動(dòng)。它可以反映過去2-3個(gè)月內(nèi)，人體血糖的平均水平。  在絕大部分情況下，糖化血紅蛋白 HbA1c的數(shù)值越大，代表過去2-3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平越高，就越需要得到有效的治療；而在用藥以后，糖化血紅蛋白 HbA1c的數(shù)值下降得越多，則意味著治療的效果越好。  當(dāng)然了，這并不是說“空腹血糖”和“餐后血糖”就不用再看了。這些血糖指標(biāo)也很重要，是在看糖化血紅蛋白 HbA1c的同時(shí)需要兼顧的。只不過，相對(duì)來說，在指導(dǎo)治療和評(píng)估療效的時(shí)候，會(huì)優(yōu)先以糖化血紅蛋白 HbA1c作為主要參考！ HbA1c≥7.0% 啟動(dòng)藥物治療2023最新版《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》總結(jié)了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）成立6年多以來的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新代謝病診療指南的推薦，清晰地歸納出了一幅2型糖尿病降糖藥物的使用流程圖。 根據(jù)這份流程圖，在確診2型糖尿病以后，應(yīng)該立刻采取飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及減重等健康生活方式的干預(yù)來作為【基礎(chǔ)治療手段】。  《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》 假如僅通過健康生活方式的干預(yù)，就可以把糖化血紅蛋白 HbA1c的水平控制在7.0%以內(nèi)，那么，暫時(shí)可以先不啟動(dòng)降糖藥的治療。  但如果僅依靠健康生活方式的干預(yù)無法讓糖化血紅蛋白 HbA1c降到7.0%以內(nèi)，則應(yīng)該考慮使用降糖藥： 其中，糖化血紅蛋白 HbA1c在7.0%-7.5%之間的患者，建議先使用單一種類的降糖藥來進(jìn)行治療； 糖化血紅蛋白 HbA1c再高一點(diǎn)兒在7.5%-9.0%之間的患者，則需要考慮同時(shí)使用兩種不同的降糖藥進(jìn)行聯(lián)合治療； 而糖化血紅蛋白 HbA1c≥9.0%的患者，甚至需要直接啟動(dòng)胰島素治療。  《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》 從這里，我們就可以看出，對(duì)于糖化血紅蛋白水平暫時(shí)處于6.5%-7.0%之間的患者來說，雖然這項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到了診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)（HbA1c≥6.5%），但暫時(shí)還沒有滿足必須服藥的條件。因此，醫(yī)生建議這部分患者先通過健康生活方式的干預(yù)來進(jìn)行治療是沒有問題的。也就是說，對(duì)于糖化血紅蛋白 HbA1c剛超過6.5%的這部分患者，確實(shí)不是必須啟動(dòng)藥物治療的。  此外，還有一點(diǎn)需要特別注意，這就是上述所提到的用藥原則僅適用于“2型糖尿病”的患者。像“1型糖尿病”或“成人隱匿性自身免疫糖尿病”的患者則不建議參考。 首選藥物 得看【心腎風(fēng)險(xiǎn)】在了解了何時(shí)需要用藥以后，接下來的問題就是：該用什么藥？ 臨床上，常用的降糖藥至少包括九大類，除去胰島素或胰島素類似物，也有八種“非胰島素”類的藥物。 那么，要在這么多種藥物當(dāng)中只選出一種來使用，到底應(yīng)該怎么選呢？  《2型糖尿病基層合理用藥指南》 按照最新的醫(yī)學(xué)理念，首選降糖藥究竟應(yīng)該吃哪一種，關(guān)鍵要先看是否存在【心腎風(fēng)險(xiǎn)】！ 這里的【心腎風(fēng)險(xiǎn)】具體是指四種情況： 第一，糖尿病合并冠心病、腦卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）； 第二，糖尿病合并心力衰竭； 第三，糖尿病合并慢性腎臟疾病，腎小球?yàn)V過率eGFR＜60mL·min-1·（1.73m2）-1； 第四，糖尿病合并心腎高危因素，這里的“心腎高危因素”指的是年齡≥55歲，除此以外，還同時(shí)合并肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄蛑械闹辽賰蓚€(gè)。  假如2型糖尿病患者同時(shí)存在【心腎風(fēng)險(xiǎn)】，那么，在首選藥物上應(yīng)該優(yōu)先考慮“列凈類”降糖藥或“肽類”降糖針的其中之一。 《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》 因?yàn)?，研究發(fā)現(xiàn)，這兩類降糖藥除了可以有效降低血糖以外，還具有非常明確的心腎保護(hù)效應(yīng)。 其中，“列凈類”降糖藥是一類新型口服降糖藥，其代表藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等等。 而“肽類”降糖針則是一種主要通過皮下注射為給藥方式的注射制劑，其口服版本在不久的將來會(huì)逐步上市。目前，臨床上，使用比較多的“肽類”降糖針包括：利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等等。 而如果2型糖尿病患者不存在明顯的【心腎風(fēng)險(xiǎn)】，那么，《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》建議：首選的藥物可以從二甲雙胍、阿卡波糖等α-糖苷酶抑制劑、“列凈類”藥物以及“肽類”降糖針這四種藥物當(dāng)中選擇一種。 《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)代謝病管理指南（第二版）》 二甲雙胍與阿卡波糖都是很多糖尿病患者比較熟悉的降糖“老藥”了，在單獨(dú)使用的時(shí)候，阿卡波糖比較適合用于以餐后血糖升高為主的患者；而二甲雙胍則是更適合用于以空腹血糖升高為主或空腹、餐后血糖同時(shí)升高的患者。 最后，總結(jié)一下，確診了糖尿病并不意味著就必須立刻服藥治療，健康生活方式的干預(yù)才是最基本的控糖手段。但假如健康生活方式干預(yù)效果不好，糖化血紅蛋白不能降到7.0%以內(nèi)，則應(yīng)該及時(shí)啟動(dòng)降糖藥的治療。而在藥物的選擇上，最新的醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為，【心腎風(fēng)險(xiǎn)】是要首先參考的重要因素。 【參考文獻(xiàn)】 1，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版） 《中華內(nèi)分泌代謝雜志》 2023年6月 第39卷 第6期 2，2型糖尿病基層合理用藥指南 《中華全科醫(yī)師雜志》 2021年6月 第20卷 第6期 3，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑臨床合理應(yīng)用中國(guó)專家建議 《中國(guó)糖尿病雜志》2016年10月 第24卷 第10期 4，改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議 《中國(guó)循環(huán)雜志》 2020年3月 第35卷 第3期 |
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