作者：常新璐；單位：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

低氧血癥既是麻醉手術后患者最常見的并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術后其他并發(fā)癥，以及術后致殘率和病死率居高不下的重要原因和起動因子，尤其在胸腹部大手術、骨科大手術、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全身麻醉患者中更多見，且可持續(xù)數(shù)天，重者可危及生命。今日為大家分享一例肥胖患者術后拔管期低氧血癥的處理經(jīng)驗，以饗讀者。

病例分享丨肥胖患者術后拔管期突發(fā)低氧血癥，麻醉醫(yī)生捏了一把冷汗！

臨床資料

一、病例資料

患者，女性，33歲，身高169 cm，體重113 kg，體重指數(shù)（BMI）39.6 kg/m2[理想體質(zhì)量（IBW）64 kg；去脂體質(zhì)量（LBW）56.8 kg；實際體質(zhì)量（ABW）83.6 kg]。

主診斷：代謝綜合征。

擬行：腹腔鏡下胃袖狀切除術。

既往史：2型糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢綜合征。

二、術前評估

（1）氣道——插管條件：張口度>3橫指；Mallampati分級：II級；頸后仰程度正常；咬唇試驗結(jié)果為好；STOPBANG評分為2分；輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），無夜間憋醒等癥狀。

（2）心血管：心臟超聲示左房增大，3.88 cm；肌鈣蛋白T（TnT）（-）；活動耐量為正常；心功能評估為I級。

（3）其他

血常規(guī)（-）。

血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）73 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）36.5 U/L。

血氣分析（吸空氣情況下）：氧分壓（PaO2）84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）33.7 mmHg，血氧飽和度（SpO2）96.7%。

胸部CT：雙肺胸膜下少許索條影，慢性炎癥。

三、麻醉預案

監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測+有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。

氣道方案：快速順序誘導。

體位：頭高斜坡位。

插管設備：可視喉鏡、備口咽通氣道、喉罩及氣管導管、纖支鏡。

四、麻醉方案

快速順序誘導：咪達唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯40 mg、順式阿曲庫銨14 mg、甲強龍40 mg。

麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定泵注維持（ABW）。

保護性肺通氣策略（LPV）：小潮氣量[7 ml/kg（PBW）]、間斷肺復張、內(nèi)源性呼氣末正壓（iPEEP）、低吸入氧濃度（FiO2）（60%）、限制性液體輸注等。

術后：多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動等。

五、麻醉過程

16:20 入室，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（IBP）121/62 mmHg，心率95 次/min，SpO2 99%。

16:45 誘導插管：咪達唑侖2 mg，舒芬太尼30 μg，依托咪酯40 mg，羅庫溴銨75 mg，甲強龍40 mg。麻醉維持：丙泊酚4.3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15~0.20 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。潮氣量（TV）450 ml/min，呼吸頻率（RR）12~14 次/min，iPEEP 13 mmHg，F(xiàn)iO2 60%~80%，間斷肺復張。

18:35 術畢，予氟比洛芬酯注射液50 mg、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg、氟馬西尼0.5 mg。

六、麻醉拔管

18:40 患者蘇醒，予新斯的明1 mg、阿托品0.25 mg拮抗肌松，患者呼吸未恢復完全，出現(xiàn)嗆咳不耐管和躁動，血壓及心率升高，SpO2 70%+。

18:45 予丙泊酚100 mg，并行機械通氣。

18:55 患者蘇醒，自主呼吸恢復，予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。

19:00 麻醉拔管，患者血壓及心率恢復正常，面罩吸氧下SpO2 89%~92%，但患者出現(xiàn)譫妄。

七、術后轉(zhuǎn)歸

拔管后入麻醉恢復室，在不吸氧的情況下監(jiān)測血氣：pH 7.399，氧分壓（PaO2）50.5 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）38.0 mmHg。給予鼻導管+面罩吸氧（5~6 L/min）后SpO2維持在90%。此時，患者訴疼痛、惡心嘔吐，予舒芬太尼5 μg、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg、氟哌利多5 mg，譫妄情況未緩解。

術后2 h，予霧化處理，SpO2 90%，患者疼痛減輕，仍有惡心，意識有恢復，譫妄未緩解。

術后2 d，行胸部CT，示右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)實變和條索，炎癥可能。

病例討論

一、患者術后低氧血癥的原因

低氧血癥的定義為患者動脈血氧分壓低于患者年齡預期的動脈氧分壓，通常以動脈血氧分壓低于60 mmHg（或動脈SpO2低于90%）為標準。術后低氧血癥的原因有很多。麻醉鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥可抑制呼吸中樞，降低呼吸肌張力，使肺的代償功能受到抑制，如果術后麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物殘余，容易引發(fā)低氧血癥。此外，術后傷口疼痛是導致術后低氧血癥的重要因素。胸腹聯(lián)合手術和上腹部手術后低氧血癥發(fā)生率最高，主要原因是術后傷口疼痛引起呼吸肌群緊張，運動不協(xié)調(diào)導致肺順應性下降，有效肺通氣不足，產(chǎn)生限制性通氣障礙，最后導致肺部感染、肺不張和低氧血癥。

案例中的患者是一名肥胖患者，本身容易出現(xiàn)圍術期膈肌功能障礙，加上患者處于俯臥位，腹腔鏡氣腹及氣道黏液栓形成可能造成壓迫性肺不張、吸收性肺不張、表面活性物質(zhì)損傷，進而導致術后低氧血癥的發(fā)生。此外，術后肌松殘留問題可能影響患者呼吸，術后譫妄也使患者無法配合咳嗽及深呼吸，術后疼痛限制通氣、抑制咳嗽排痰，進一步加重術后低氧血癥。

二、預防和治療低氧血癥的策略

1.術前必須了解患者心肺功能狀態(tài)，全面評估可能發(fā)生低氧血癥的高?；颊呤中g耐受情況，并制定相應的處理方案。有必要的情況下，可在術前進行呼吸功能鍛煉、物理治療。

2.詳細了解手術相關情況，包括手術部位、時間長短、體位變化，通氣要求等對呼吸循環(huán)影響的程度。

3.選擇合理的麻醉方式，合理用藥，加強監(jiān)測，防止不恰當?shù)穆樽硎中g操作，積極治療原發(fā)病。持續(xù)檢測SpO2、PaCO2、血壓及皮膚顏色等，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥。

4.圍術期保持氣道通暢是預防和治療低氧血癥的必要條件。

5.術后充分鎮(zhèn)痛。運用神經(jīng)阻滯、患者自控止痛泵等止痛技術，達到術后完美鎮(zhèn)痛，止痛效果能保持48 h。術后充分鎮(zhèn)痛能緩解患者的緊張情緒，減少疼痛對患者的生理干擾，有利于呼吸功能的恢復，增加術后SpO2，減少耗氧量。

6.加強術后護理，促進早期康復。如鼓勵患者深呼吸、排痰、調(diào)整體位等，能保持呼吸道通暢，減少不適，有利于術后患者呼吸功能的恢復。

來源于：圍術期醫(yī)學論壇