□馬云枝

案例一

   初診：患者李某，女，64歲。患者眩暈反復(fù)發(fā)作6年，現(xiàn)突發(fā)頭暈?zāi)垦?，耳鳴，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐反復(fù)半個月余，應(yīng)用西比靈和敏使朗等藥物，未見好轉(zhuǎn)。患者食納不佳，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。
    辨證：脾失健運，風(fēng)痰上擾清竅。
    治則：健脾化痰熄風(fēng)。
    處方：天麻10克，姜半夏12克，炒白術(shù)45克，茯苓12克，橘紅12克，生龍骨、生牡蠣各30克，石菖蒲12克，天南星12克，甘草3克。共5劑，水煎，每天服用1劑。
    二診：患者服藥后，頭暈明顯減輕，視物旋轉(zhuǎn)消失，精神不佳，胸悶欲嘔，納呆腹脹，口吐清水痰涎，苔白膩，脈弦滑。證屬脾虛痰阻，清陽不升。治宜健脾化痰。方用蒼術(shù)、白術(shù)各12克，茯苓12克，陳皮12克，姜半夏12克，膽南星15克，石菖蒲10克，炙甘草3克。共7劑，水煎，每天服用1劑。隨訪患者頭暈已愈，諸癥悉減。
心得體會
    眩暈的發(fā)生雖有內(nèi)因與外因之分，虛證與實證之別，但以內(nèi)因為主，虛證多見。眩暈發(fā)作，或因人體在風(fēng)、火、痰、濕等內(nèi)外邪氣影響下，引起體內(nèi)痰濁上逆而擾清竅；或因痰濁中阻，致清陽不升；或因脾氣虧虛，清陽不展；或因脾腎虧損，腎精不足，髓減腦消。但眩暈均可從脾論治。頭作為“清陽之府”“諸陽之會”，必須得到輕清陽氣充養(yǎng)方能發(fā)揮其正常功能。李東垣在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中記載：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！惫势⒅\化功能正常，則氣血生化有源，元氣充足，清陽上升，腦髓得充。筆者結(jié)合四診合參，辨證該患者為脾失健運、風(fēng)痰上擾清竅，治宜健脾化痰熄風(fēng)，選用半夏白術(shù)天麻湯加減。

案例二

   患者程某，男，61歲，以頭暈9天為主訴就診?；颊?天前出現(xiàn)頭部昏沉，伴雙耳轟鳴，二目干澀，健忘乏力等，無明顯惡心及嘔吐，休息后癥狀緩解。患者上述癥狀呈間斷性發(fā)作，每次發(fā)作可持續(xù)一兩個小時，曾被某家綜合醫(yī)院診斷為后循環(huán)供血不足，治療經(jīng)過和用藥情況不詳，癥狀一度得到緩解。近幾天，患者癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重影響行走、勞作等，為尋求進一步治療，到筆者所在醫(yī)院就診。
    診見：患者精神萎靡，右手平舉時可見震顫，雙上肢肌張力輕度增高，舌暗紫，苔白膩，脈弦細。
    既往史：患者有吸煙、飲酒史，腦梗死病史。
    辨證：眩暈，顫證。
    證型：風(fēng)痰上擾型。
    治則：健脾化痰，熄風(fēng)通絡(luò)。
    方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏12克，白術(shù)10克，天麻12克，茯苓10克，陳皮6克，川芎12克，川牛膝10克，炒僵蠶10克。共10劑，每天1劑，分早、晚兩次溫水沖服。配合樂喜林（尼麥角林片），每天服用3次，每次2片。
    服藥后患者病情好轉(zhuǎn)，頭暈發(fā)作頻率降低及持續(xù)時間較前明顯縮短。近幾日，患者出現(xiàn)頭部脹痛不適，查體精神一般，右手平舉時可見細小震顫，舌暗紅，苔白，脈沉細。
    治則：平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。
    方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12克，鉤藤10克，石決明30克，桑寄生10克，茯神20克，首烏藤15克，黃芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，川芎6克，谷精草10克，炙甘草3克。共10劑，每天1劑，分早、晚兩次溫水沖服。配合消栓腸溶膠囊，每天服用3次，每次3粒；樂喜林每天服用3次，每次2片；天智顆粒每天服用3次，每次1袋。
心得體會
    在治療眩暈時，總體分虛證和實證，實證可見肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、痰瘀阻絡(luò)等；虛證可分為氣血虧虛、陰虛陽亢等。該患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運化失常，則水液不能布散至五臟六腑而停聚中焦化濕成痰?；颊吣赀^60歲，陰氣自半，腎陰虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，陰不斂陽，陽氣上乘于腦竅，而見頭暈、脹痛不適。肝失腎水滋養(yǎng)，則木枯風(fēng)動，而見上肢顫動；腎開竅于耳，腎精不足則雙耳轟鳴，故此證以肝腎陰虛為本，痰濁阻絡(luò)為標，急則治其標。筆者應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯加減進行治療，其方中二陳湯配白術(shù)可健脾益氣、燥濕化痰，以助脾胃之運化，杜絕生痰之源；天麻配僵蠶可平抑肝陽，搜風(fēng)剔絡(luò)；川芎為血中之氣藥，善于行血，血行風(fēng)自滅，以達健脾化痰、熄風(fēng)通絡(luò)之功效。
    二診時，患者癥狀減輕，但其本在于陰虛陽亢，故有頭部脹痛不適，用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽，與君藥合用，加強平肝熄風(fēng)之力；川牛膝活血利水，為臣藥；杜仲、桑寄生補益肝腎以治本；黃芩清肝降火，以折其陽亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝陽；首烏藤、茯神寧心安神，均為佐藥。肝開竅于目，肝火上炎，則二目干澀，故用谷精草以清肝瀉火、明目退翳。
    （作者供職于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）