|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
引言 在臨床工作當(dāng)中，無論是”初級醫(yī)生“還是”主治醫(yī)生“都不可避免的會隨”主任”查房，而查房中最可能每個人都最懼怕的就是“主任”當(dāng)面提出很多問題，今天我們總結(jié)胰島素在不同臨床場景中常見的九個問題，你能答對嗎？患者，男，23歲，因“口干、多飲、多尿2天，惡心、嘔吐1天”來我科住院，查空腹血糖 42.17mmol/L，肌酐149.0umol/L，鉀 5.86mmol/L，鈉122mmol/L，血酮體4.47mmol/L，尿酮體（+++），尿葡萄糖（+++）。糖化血紅蛋白（HbA1c）：7%。胰島自身抗體：IAA、ICA、GAD均陰性。 Q1：該患者考慮診斷為什么？是否需要胰島素進行起始治療？本例患者起病急，起病即合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA），血糖極高，而HbA1c僅輕度升高，胰島功能極差，糖尿病自身抗體陰性，根據(jù)以上臨床特點，考慮診斷為“暴發(fā)性1型糖尿病”。對于1型糖尿病患者，在發(fā)病時就需要胰島素治療，須終身使用胰島素。① 新發(fā)病2型糖尿病分型困難患者，如果有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時；② 新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時；③ 2型糖尿病患者在生活方式和口服藥治療基礎(chǔ)上，血糖仍未標(biāo)。即可開始口服降糖藥和起始胰島素的聯(lián)合治療；④ 糖尿病患者出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時；⑤ 手術(shù)前后、感染、妊娠、使用糖皮質(zhì)激素等特殊情況，應(yīng)該及時使用胰島素。2型糖尿病患者在生活方式和非胰島素藥物治療的基礎(chǔ)上，如血糖控制仍未達標(biāo)，可加用胰島素治療。 Q2：那么胰島素的分類有哪些？
① 根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)，可分為：動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物；② 根據(jù)作用特點，可分為：速效胰島素、常規(guī)（短效胰島素）、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）、預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）、雙胰島素（德谷門冬雙胰島素注射液）。一提起打胰島素，很多糖尿病患者的第一反應(yīng)就是尖尖的針頭，還有隨之而來的注射疼痛，其實只要掌握了正確的方法，打胰島素并沒有想象中那么疼。 有字母R代表短效胰島素；有字母N代表中效胰島素；有數(shù)字30、25、40、50代表預(yù)混胰島素類似物，數(shù)字代表速效胰島素的比例（%）；有數(shù)字30、25、40、50+R代表預(yù)混人胰島素，數(shù)字代表短效胰島素的比例（%）；速效胰島素和長效胰島素一般沒有后綴。短效胰島素可以靜脈注射，其它中效、長效和預(yù)混胰島素不能靜脈使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖發(fā)生；胰島素泵選用門冬、賴脯等速效，中、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵。一般超短效和短效胰島素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；預(yù)混胰島素一天注射2~3次，在餐前注射；長效胰島素一天注射1次即可。尚未使用的本品應(yīng)冷藏于2-8℃冰箱中。勿接近冰箱的冷卻器件，不可冷凍；避免過熱和光照；使用中的有效期是4周/6周/1個月。Q4：胰島素如何選？基礎(chǔ)還是預(yù)混？常用的胰島素治療方案包括哪些？① 多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時胰島素、預(yù)混胰島素；② 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSⅡ），即胰島素泵治療，更一種接近生理性胰島素分泌模式；③ 短期胰島素強化治療：基礎(chǔ)+餐時胰島素、預(yù)混胰島素、CSⅡ。2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強。
Q5：那么，2型糖尿病胰島素治療路徑是什么？
其中A為口服降糖藥治療3個月后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰島素治療路徑，B為新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L的胰島素治療路徑。胰島素是一柄雙刃劍，是降糖利器，只有使用得當(dāng)，才能戰(zhàn)勝敵人（高血糖），而不誤傷自己（低血糖）。調(diào)血糖是一大學(xué)問，不會合理地計算胰島素的劑量，不會靈活應(yīng)用，不僅無法充分控制血糖，還隨時有低血糖風(fēng)險。
Q6：那么胰島素初始劑量的設(shè)定方法有哪些？
根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）。T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）。在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個體化劑量調(diào)整。一位80 kg的肥胖糖尿病患者，藥物治療后血糖仍控制不佳，需要采取胰島素治療方案。計算胰島素初始總量：80 kg×（0.5～0.8）U/kg/d=40～64U/d。Q7：當(dāng)早餐前自測血糖水平為8.1~9.0mmol/L時，基礎(chǔ)胰島素調(diào)整劑量為多少IU/d？表1 基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整原則“2-4-6-8方案”是目前比較常用的基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案，當(dāng)早餐前自測血糖水平為8.1~9.0mmol/L時，基礎(chǔ)胰島素調(diào)整劑量為+4。患者，男，48歲。因“確診糖尿病3個月，出現(xiàn)多飲、多尿、多食2周”之主訴入院?；颊哂?個月前測空腹血糖12.8mmol/L，確診為T2DM，身高170cm，體重82.1kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）28.4kg/m2，起始門冬胰島素早6U 晚6U bid，血糖控制不佳。 Q1：該患者應(yīng)如何調(diào)整預(yù)混胰島素？ Q2：任何事物都是有利有弊的，胰島素也不例外，胰島素也有不良反應(yīng)，胰島素常見不良反應(yīng)及其處理方法分別是什么？
|
