劉某飛，男，44歲，2022年10月12日來診，一年前出現(xiàn)站立久、運動后右髖部酸痛，休息后緩解，兩個月前癥狀加重，開始出現(xiàn)行走困難，髖關(guān)節(jié)活動受限，疼痛加劇。隨后去縣醫(yī)院檢查，核磁報告顯示：股骨頭壞死（二期＋），伴有髖關(guān)節(jié)積液，醫(yī)院建議手術(shù)治療，因病人懼怕手術(shù)，故來門診尋求中醫(yī)治療。

  刻下：觀察患者疼痛部位以右下肢外側(cè)疼痛劇烈并向腿后呈放射性疼痛，有外感受涼史，舌淡紅潤，苔薄白，脈象弦緩。

  中醫(yī)辨證：太陽少陽兩感證。

  中醫(yī)治則：治以散寒利水，和解少陽。

  中藥處方：柴胡桂枝湯合五苓散加味：柴胡12g，黨參15g，制半夏10g，黃芩10g，甘草8g，干姜10g，大棗20g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉25g，肉桂10g，白術(shù)15g，仙靈脾10g，白芍30g，薏苡仁60g。7劑，水煎服，每日3次。

  2022年10月19日網(wǎng)診：自述疼痛感略微減輕，繼續(xù)上方服用。

  2022年10月29日三診：患者自覺疼痛依舊，沒有明顯改變。再次詢問患者，原來患者是位駕校教練，多年吸煙喝酒，平素血壓偏高，體重近幾年增加，偶頭暈，身體困重，下肢輕度浮腫，脈沉弦，舌淡苔白。忽然明白過來，立即轉(zhuǎn)變治療思路。

  中醫(yī)辨證：陽虛水泛證。

  中醫(yī)治則：溫陽利水。

  中藥處方：真武湯加味：茯苓20g，白芍20g，生姜20g，白術(shù)15g，制附子10g，牛膝15g，車前子15g，肉桂10g，薏米40g，制大黃4g，仙靈牌10g，仙鶴草40g。7劑，水煎服，日3次。

  2022年11月05日患者四診：下肢疼痛減輕，可以活動，小便增加，身體困重感減輕。

  之后未改方，一直用真武湯加減治療。年前患者去醫(yī)院復(fù)查，髖關(guān)節(jié)積液基本消失。給予了患者很大的信心。

  現(xiàn)在這個患者還在堅持服藥，加強療效，基本痊愈。

  按：《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”本案患者完全符合黃煌老師描述的“真武湯人”——倦怠乏力、四肢沉重疼痛，此屬于陽虛不能化水，水飲停聚所致，投真武湯以溫陽利水，兼加補陽利水之中藥加強療效。一開始給與患者五苓散治療效果不佳，兩者鑒別點為：真武湯主治1.陽虛水泛證：肢體浮腫或沉重，腰以下為甚，畏寒肢冷，腹痛泄瀉，小便不利，或心悸頭眩，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。2.太陽病發(fā)汗太過，陽虛水泛證：汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。原理為本證由脾腎陽虛，氣不化水，水濕泛溢所致。治宜溫腎助陽，健脾利水。方中附子溫腎暖脾，化氣行水，為君藥。茯苓、白術(shù)補氣健脾，利水滲濕，同為臣藥。生姜配附子溫陽散寒，伍苓、術(shù)辛散水氣，又能和胃止嘔；白芍之用有三：柔肝緩急以止腹痛，斂陰舒筋以解筋肉瞷動，利小便以行水氣，倶為佐藥。五苓散主治1.蓄水證：小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐，舌苔白，脈浮。2.痰飲：臍下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。3.水濕內(nèi)停證：水腫，泄瀉，小便不利，以及霍亂吐瀉等。原理為本方原治外有表證，膀胱氣化不利之“蓄水證”。治以淡滲利濕，溫陽化氣，解表散邪。方中重用澤瀉，利水滲濕，為君藥。茯苓、豬苓助君藥滲利水濕，為臣藥。白術(shù)補氣健脾燥濕，合茯苓健脾制水之效益彰；桂枝溫陽化氣以助利水，兼以解表，俱為佐藥。諸藥配伍，利水滲濕之效頗佳?？偨Y(jié)為真武湯用于陽虛水泛證，五苓散用于蓄水證，在臨床應(yīng)用中需仔細(xì)辨證?！瓣柼撍鹤C：一般為腎的陽氣虛弱、腎陽的蒸騰氣化功能減退,導(dǎo)致人體的水液運行發(fā)生障礙,造成水液滯留在人體內(nèi),形成水腫。常為高度水腫,按之凹陷,以下肢及腰背處為主。同時伴有胸水、腹水、小便不利、納差、便溏、形寒肢冷等癥狀,并且舌質(zhì)淡潤或舌體胖大、質(zhì)嫩而潤、邊有齒痕,舌苔白膩水滑、脈沉弱。蓄水證：指太陽邪熱隨經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，水熱互結(jié)所致小便不利之癥。”臨床表現(xiàn)是小便不利，小腹脹滿，發(fā)熱煩渴、渴欲飲水，水入即吐，脈浮或浮數(shù)。一開始沒有仔細(xì)觀察患者的全身癥狀，導(dǎo)致治療思路出現(xiàn)偏差，還是對黃煌老師方證思想體系掌握不夠熟練。深感慚愧。