卷十九 【外科】 瘡癰腸癰浸淫 七章

    瘡癰者，營衛(wèi)壅阻之病也。營氣得寒，血脈凝澀，壅阻衛(wèi)氣，蓄積結(jié)硬，衛(wèi)郁熱盛，肉腐為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消。筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷則人死矣。淺者為癰，深者為疽。癰者，營衛(wèi)之壅塞于外者也；疽者，氣血之阻滯于內(nèi)者也。疽之外候，皮夭而堅；癰之外候，皮薄以澤，陰陽之分也。

仲景于瘡癰之門，獨(dú)列腫癰、腸癰二種。腫癰即癰之淺者，腸癰即疽之深者。證不多舉，而義已概矣。《靈樞》癰疽之篇，條緒繁多，不過此兩者之傳變而已，無煩詳引也。

瘡癰病相關(guān)內(nèi)容可參《四圣心源·瘡瘍解》。

    瘡癰一

    【諸脈浮數(shù)，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒；若有痛處，當(dāng)發(fā)瘡癰?！?/strong>

此段見《傷寒·脈法》。諸脈浮數(shù)，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，此熱郁于內(nèi)，不得外發(fā)，陽遏不達(dá)，故見惡寒。若有疼痛之處，則內(nèi)熱郁蒸，肉腐膿化，當(dāng)發(fā)瘡癰也。

癰疽之病，《四圣心源·瘡瘍解·癰疽根原》在引用《靈樞·癰疽》的內(nèi)容后，示：“癰成為熱，而根原于外寒，故癰疽初起，當(dāng)溫經(jīng)而散寒，行營而宣衛(wèi)；及其寒化為熱，壅腫痛楚，于此營衛(wèi)遏閉之秋，仍宜清散于經(jīng)絡(luò)；至于膿血潰泆，經(jīng)熱外泄，營衛(wèi)俱敗，自非崇補(bǔ)氣血不能復(fù)也；如其經(jīng)絡(luò)陰凝，腫熱外盛，氣血虛寒，膿汁清稀，則更當(dāng)溫散而暖補(bǔ)之，不可緩也?！痹摫硎隹煞Q之為“癰病四法”?！端氖バ脑础吩撜虏⑹鞠鄳?yīng)治法。

一是桂枝丹皮紫蘇湯（桂枝、芍藥、甘草、丹皮、蘇葉、生姜），大法乃開表行瘀、通經(jīng)行郁。即前文“癰疽初起，當(dāng)溫經(jīng)而散寒，行營而宣衛(wèi)”之理，為“癰病四法”的第一法。此法，可認(rèn)為是芍藥清營熱、桂枝行營郁的桂枝湯法加味，即加蘇葉開表氣、丹皮行瘀血。臨床用桂枝茯苓膠囊或桂枝茯苓丸+藿香正氣水代之可也；體虛之人，酌加理中丸或附子理中丸。方后“取微汗”之法也重要?？捎谒幒蠓嵯≈?，并略臥床覆被以取汗。可并用蘇葉或浮萍50-100克，水開后煮10分鐘左右，略放溫，涂擦患處，助解表。（該章《癩風(fēng)根原》之紫蘇丹皮地黃湯方后：“外以青萍熱湯熏洗，以開汗孔。”）可重復(fù)加熱，每日涂擦3-5次。服藥及涂擦后，避風(fēng)。

二是丹皮黃芪湯（桂枝、桃仁、甘草、桔梗、丹皮、生姜、元參、生黃芪），大法乃行瘀達(dá)郁、破壅消腫，并兼涼血理衛(wèi)氣，即前文“及其寒化為熱，壅腫痛楚，于此營衛(wèi)遏閉之秋，仍宜清散于經(jīng)絡(luò)”之理，為“癰病四法”的第二法。方中桂枝、桃仁、丹皮行血分；桔梗、元參、黃芪行氣分。方后的天冬、地黃，亦宜易為連翹+桑葉，或金銀花+浙貝母。

三是桂枝人參黃芪湯（人參、炙黃芪、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、丹皮），大法乃雙補(bǔ)氣血、清熱行瘀并去濕達(dá)木。即前文“膿血潰泆，經(jīng)熱外泄，營衛(wèi)俱敗，自非崇補(bǔ)氣血不能復(fù)”之理，為“癰病四法”的第三法。膿泄后潰爛，不能收口者，用黃芪人參牡蠣湯（黃芪、人參、甘草、五味、生姜、茯苓、牡蠣），大法乃培中補(bǔ)氣、去濕通經(jīng)、斂金固氣。此法與前方桂枝人參黃芪湯法相近，也是“癰病四法”的第三法。方中參、芪宜重用；血虛者并用制首烏或大棗或當(dāng)歸補(bǔ)血。依理，人身氣血之虛，實亦陽虛之證，并宜桂枝升肝脾。

四是參芪苓桂干姜湯（人參、黃芪、甘草、茯苓、桂枝、干姜、丹皮），大法乃溫中培土、補(bǔ)氣行瘀、去濕達(dá)木。即前文“經(jīng)絡(luò)陰凝，腫熱外盛，氣血虛寒，膿汁清稀，則更當(dāng)溫散而暖補(bǔ)之”之理，為“癰病四法”的第四法。此法乃《四圣心源》天魂湯法加黃芪補(bǔ)氣、丹皮行瘀。參、芪、姜、附宜重用。

    瘡癰二

    【師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手按腫上，熱者為有膿；不熱者為無膿?！?/strong>

內(nèi)熱盛，則蒸腐血肉而為膿。以手掩腫上，熱者，是內(nèi)熱已盛，膿化結(jié)消，而陽氣外達(dá)也，故知有膿。不熱者，血肉腫結(jié)，陽郁未達(dá)，故知無膿。

此條，癰腫之“欲知有膿無膿”，《金匱玉函要略輯義》引巢元方《諸病源候論》等醫(yī)書的辨別方法，可參考。

    瘡癰三

    【問曰：寸口脈浮微而澀，法當(dāng)亡血，若汗出。設(shè)不汗出者，云何？曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也?！?/strong>

    寸口脈浮微而澀，氣虛則浮微，血虛則澀。法當(dāng)亡血，若汗出（下文：“非亡血即汗出”?！叭簟闭撸盎颉币玻?。以汗者，氣血郁蒸而外泄；汗去則血消，血消則氣亡。寸口脈浮微而澀，氣血俱虛如此，是非亡血即汗出也。設(shè)不汗出，必當(dāng)亡血。若夫身有瘡癰，或被刀斧所傷，營血外亡，故脈如此。

    腫癰四

    【腫癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹皮湯主之?！?/strong>

    腫癰者，少腹腫痞，癰之外在肌肉者也。肌肉臃腫，內(nèi)阻腸胃之氣，結(jié)而不行，故痞硬不軟。按之里氣愈阻，膀胱經(jīng)脈壅塞，木氣郁迫，故其痛如淋。病不及腑，水道無阻，故小便自調(diào)。陽氣郁蒸，皮毛不闔，故發(fā)熱汗出。而陽郁不能透泄，故仍復(fù)惡寒。其脈遲緊，則血肉凝塞，隧路不通。膿尚未成，可以下之，當(dāng)有血也。脈洪數(shù)者，熱盛膿成，不可下也。大黃牡丹皮湯，丹皮、桃仁、瓜子，排決其膿血；芒硝、大黃，洗蕩其郁蒸也。

    ◎大黃牡丹皮湯百四十五

    大黃四兩　芒硝三合　瓜子半升　牡丹皮一兩　桃仁五十枚

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之。有膿，當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血。

此條原文言“膿未成，可下之”“膿已成，不可下也”；方后則言“有膿，當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血?！薄端氖バ脑础く彲兘狻ぐb疽根原》釋此方“治疽近腸胃，內(nèi)熱郁蒸者。”但并未明示治證有膿或無膿。

據(jù)本卷“瘡癰一”釋文“若有疼痛之處，則內(nèi)熱郁蒸，肉腐膿化……”“瘡癰二”釋文“內(nèi)熱盛，則蒸腐血肉而為膿”及本條釋文“丹皮、桃仁、瓜子，排決其膿血”，依理，大黃牡丹湯所治之“內(nèi)熱郁蒸”，至少內(nèi)熱有膿之證是可以用的。但是，若果是“膿成熱劇，皮肉松軟者”，簡單說，即確定是“膿成”者，《四圣心源·瘡瘍解·癰疽根原》用排膿湯（炙甘草、桔梗、生姜、大棗）。

原文“其脈遲緊者，膿未成，可下之”之下劑，《四圣心源》未多講。結(jié)合本條釋文，“其脈遲緊，則血肉凝塞，隧路不通?！备`以為，下劑可用下瘀血湯（大黃、桃仁、?蟲），或加敗醬草“破血而宣壅”（“腸癰五”）。寒盛加附子。

釋文“陽氣郁蒸，皮毛不闔，故發(fā)熱汗出。而陽郁不能透泄，故仍復(fù)惡寒”之“陽氣郁蒸”，指右路相火炎蒸而不降；“陽郁不能透泄”，指左路風(fēng)木下郁而不達(dá)。此與“陰中之陽下陷，則病郁冒；陽中之陽上逆，則見頭汗”（“郁冒十二”）之病機(jī)同?！瓣栂孪荨痹谧舐罚瓣柹夏妗痹谟衣?。

癰瘍之證，《校注婦人良方》的仙方活命飲（白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。治陽證癰瘍腫毒初起）、《外科證治全生集》的代刀散（皂角刺、黃芪、甘草、乳香。治癰瘍腫毒，內(nèi)已成膿，無力外潰），用藥方面可參考。

    腸癰五

    【腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰。薏苡附子敗醬散主之。】

    腸癰者，癰之內(nèi)及六腑者也。血?dú)饽凉?，外不華膚，故其身甲錯。腸胃痞脹，故腹皮緊急。壅腫在內(nèi)，故按之濡塌。形如腫狀，其實肌膚未嘗腫硬也。病因腸間癰腫，腹內(nèi)原無積聚。瘀熱在里，故身上無熱，而脈卻甚數(shù)。此為腸內(nèi)有癰也?！鹅`樞·癰疽》：寒邪客于經(jīng)脈之中則血澀，血澀則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，是癰成為熱，而其先則寒也。寒非得濕則不凝，薏苡附子敗醬散，薏苡去濕而消滯；敗醬破血而宣壅；附子溫寒而散結(jié)也。

    ◎薏苡附子敗醬散百四十六

    薏苡十分　附子二分　敗醬五分

    上三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。小便當(dāng)下。

    ◎排膿湯百四十七

    甘草二兩　桔梗三兩　生姜二兩　大棗十枚

上四味，以水三升，煮取一升，溫服五合，日再服。

此方要在桔梗之“消結(jié)而化膿”（《長沙藥解·桔?！づ拍摐罚?。竊以為，宜并用連翹+元參，或丹皮+浙貝母。

    ◎排膿散百四十八

    枳實十六枚　芍藥六分　桔梗二分

上三味，杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞子黃相等，揉和令相得，飲和服之，日一服。

本條釋文：“薏苡附子敗醬散，薏苡去濕而消滯，敗醬破血而宣壅，附子溫寒而散結(jié)也?！辈椤堕L沙藥解·敗醬》，該藥“味苦，微寒，入足厥陰肝經(jīng)。善破瘀血，最排癰膿。”“用之治腸癰脈數(shù)”。但此證雖瘀熱在里，究竟“寒非得濕則不凝”（本條釋文），是濕為病本也，故薏苡附子敗醬散，藥用薏苡仁十分，而敗醬草僅五分。

此方非前條所稱之“下劑”，其所治者乃腸癰，或曰“疽近腸胃”而未成膿者；成膿者，《金匱》用排膿湯或排膿散。

    金瘡六

    【病金瘡，王不留行散主之?！?/strong>

    金瘡失血，溫氣外亡，乙木寒濕，必生風(fēng)燥。王不留行散，甘草補(bǔ)中；厚樸行滯；椒、姜，暖血而扶陽；芩、芍，清肝而息風(fēng)；蒴瞿細(xì)葉行瘀而化凝；桑根、王不留行，通經(jīng)而止血也。

    ◎王不留行散百四十九

    王不留行十分，八月八日采，燒；甘草十分　厚樸二分　黃芩二分　芍藥二分　蒴瞿細(xì)葉十分，七月七日采，燒；桑東南根白皮十分，三月三日采，燒；干姜二分　川椒三分，除目、閉口，去汗

    上九味，桑皮、蒴瞿、王不留行三味燒灰存性，勿令灰過，各別搗篩，合治之為散，服方寸匕。小瘡則粉之，大瘡但服之，產(chǎn)后亦可服。如風(fēng)寒，桑東南根勿取之。燒灰三物，皆陰干百日。

    浸淫瘡七

    【浸淫瘡，從口流向四肢者可治；從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡，黃連粉主之。】

    《素問·玉機(jī)真臟論》：夏脈太過，則令人身熱而膚痛，為浸淫?！稓饨蛔冋摗罚簹q火太過，身熱骨痛，而為浸淫?！鹅`樞·癰疽》：發(fā)于足上下，名曰四淫。四淫者，瘡之淫溢于四肢，即浸淫瘡之謂也。熱毒浸淫，從口流向四肢者，毒散于外，故可治；從四肢流來入口者，毒結(jié)于內(nèi)，故不可治。黃連粉，瀉熱而清火也。

    ◎黃連粉百五十

黃連

原方闕載，大概以黃連一味作粉，粉瘡上，以瀉毒熱也。