來(lái)源：中國(guó)實(shí)用外科雜志

　 【摘要】 臨床上十二指腸損傷較少見(jiàn)，但病情復(fù)雜，常合并其他器官損傷。其并發(fā)癥多、漏診率與病死率高，給臨床醫(yī)師的診治造成極大的困擾。掌握十二指腸損傷的臨床特點(diǎn)、準(zhǔn)確的早期診斷是十二指腸損傷的救治關(guān)鍵，合理的臨床治療是提高十二指腸損傷治療效果的重要環(huán)節(jié)。

　　十二指腸解剖位置隱蔽，其損傷的發(fā)生率較低，占整個(gè)腹部創(chuàng)傷的3%～5%。由于十二指腸大部分位于腹膜后，環(huán)抱胰腺，常合并有胰腺損傷，且損傷后不易被早期發(fā)現(xiàn)；即使行手術(shù)探查，也常因合并腹腔其他器官損傷而漏診，漏診率高達(dá)30%。十二指腸損傷常伴有其他器官的損傷，筆者醫(yī)院1986年1月至2014年11月共收治35例十二指腸損傷病人，其中單純十二指腸損傷病人15例（42.8%），合并胰腺損傷病人7例（20.0%），合并肝臟、結(jié)腸損傷各7例（20.0%），合并脾破裂3例（8.5%），合并胃損傷2例（5.7%），合并小腸破裂1 例（2.9%）?？梢?jiàn)，十二指腸損傷的治療復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，Huerta等報(bào)告十二指腸損傷的病死率可高達(dá)15.4%。因此，十二指腸損傷越來(lái)越多地受到國(guó)內(nèi)外同行的重視。

　　1.十二指腸損傷的原因

　　1.1 穿透性損傷 多為銳器傷或槍傷，可發(fā)生于十二指腸的任何部位，常合并有其他器官的損傷。

　　1.2 閉合性損傷 多見(jiàn)于交通事故，如上腹部受到方向盤(pán)的擠壓或拳擊、棍棒打擊等直接暴力所致，亦有少數(shù)因動(dòng)物暴力致十二指腸損傷報(bào)道。損傷以十二指腸的第2、3段常見(jiàn)。其機(jī)制有：

　?。?） 損傷時(shí)暴力將十二指腸壓向脊柱，造成十二指腸血腫、破裂或橫斷，有時(shí)合并有胰腺損傷。

　?。?）由于Treitz韌帶處的腸管平滑肌收縮造成十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，同時(shí)幽門(mén)痙攣，使十二指腸形成閉袢性腸段，十二指腸內(nèi)壓力劇增，超過(guò)腸壁強(qiáng)度，造成十二指腸破裂。

　?。?）暴力作用于腹部造成肝臟、膈肌上移，十二指腸和Treitz韌帶相對(duì)固定，二者之間形成剪切力，造成十二指腸腸壁撕裂或腸黏膜下血腫。

　　1.3 醫(yī)源性損傷 多見(jiàn)于上腹部手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、升結(jié)腸癌根治術(shù)，也可見(jiàn)于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)。外科手術(shù)多由電凝鉤、電刀等能量器械直接損傷，偶見(jiàn)于膽道探查時(shí)膽道探子暴力探查所致。筆者醫(yī)院35例十二指腸損傷病人中，醫(yī)源性損傷4例（11.4%），其中ERCP引發(fā)損傷3例，外院腎腫瘤手術(shù)損傷1例。

　　十二指腸破裂后，大量含有消化酶的消化液進(jìn)入腹腔或腹膜后間隙，引起腹膜炎、組織壞死、腹膜后軟組織蜂窩織炎，膈下膿腫和腸瘺形成。如不及時(shí)診治，往往造成嚴(yán)重后果。

　　2.十二指腸損傷的診斷

　　十二指腸損傷的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床癥狀和體征與輔助檢查。銳器傷所造成的上腹部穿透性損傷應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性，一般診斷不難。鈍器傷所致的十二指腸閉合性損傷，與銳器傷所致的十二指腸穿透性損傷相比診斷較難。損傷如發(fā)生在十二指腸的第1、4段，消化液外溢造成急性腹膜炎，往往比較容易診斷。損傷如發(fā)生在十二指腸第2、3段，消化液進(jìn)入腹膜后，早期診斷較為困難。隨著傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，病人在上腹部疼痛緩解后數(shù)小時(shí)又出現(xiàn)右上腹疼痛和腰背部疼痛，并可放射至右肩部和右側(cè)大腿，此時(shí)應(yīng)考慮十二指腸損傷可能。閉合性十二指腸損傷多缺乏特異性的癥狀和體征，又由于解剖上的特點(diǎn)，特別是腹膜后十二指腸的損傷，多無(wú)腹膜刺激征。

　　故對(duì)右上腹部有明顯損傷，腹部癥狀、體征不明顯者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，以免誤診造成嚴(yán)重后果。當(dāng)出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑十二指腸損傷：

　?。?）上腹部或右腰部有外傷史，特別是右上腹沖擊傷史。

　　（2）傷后出現(xiàn)右上腹或右腰部疼痛，或伴有腹脹、嘔吐血性液體，或伴有腹膜刺激征者。

　?。?）腹腔穿刺抽出含膽汁樣液體者。

　　血清淀粉酶的濃度測(cè)定結(jié)果異常有助于十二指腸損傷的診斷。但該項(xiàng)檢查缺乏敏感性，血淀粉酶的升高往往發(fā)生于外傷后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后。血清淀粉酶的升高說(shuō)明發(fā)生十二指腸損傷可能性很大。然而，血清淀粉酶在正常范圍并不能排除十二指腸損傷的可能。

　　影像學(xué)檢查對(duì)十二指腸損傷的診斷幫助很大。腹部平片可見(jiàn)腰大肌附近的腹膜后間隙，右腎周?chē)g隙及上腰椎前間隙有氣體影存在，亦可見(jiàn)到腹腔游離氣體及膽道內(nèi)氣體的存在。腰大肌影模糊或消失提示十二指腸損傷的存在。口服或自胃管內(nèi)注入水溶性造影劑發(fā)現(xiàn)造影劑自十二指腸處外溢，可以明確十二指腸破裂診斷。如上消化道造影顯示十二指腸黏膜呈典型的彈簧圈征，為十二指腸腸壁內(nèi)血腫。腹部CT可準(zhǔn)確全面地反映腹部損傷的情況，可為臨床治療提供重要的依據(jù)。十二指腸損傷的腹部CT表現(xiàn)為十二指腸腸壁增厚，腸腔狹窄，右腎前出現(xiàn)游離氣體或積液，右腎周?chē)澳：蝗绯霈F(xiàn)十二指腸腸壁中斷，提示破口較大；如見(jiàn)血管造影劑外溢，提示合并有活動(dòng)性出血。

　　內(nèi)鏡也是診斷十二指腸損傷的措施之一。在病情允許的情況下，可以考慮行內(nèi)鏡檢查。十二指腸腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)破口即可明確診斷。由于受腸道氣體、腹膜后積氣或腹腔游離氣體的影響，B超對(duì)十二指腸損傷診斷價(jià)值有限。由于十二指腸解剖位置深且位于腹膜后，決定了診斷性腹腔鏡檢查在診斷十二指腸外傷方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。

　　剖腹探查是診斷十二指腸損傷最可靠的方法。術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、腹膜 后組織被膽汁染黃、腹膜后有捻發(fā)感是腹膜后十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。

　　3.十二指腸損傷的治療

　　對(duì)疑有十二指腸損傷者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，延遲手術(shù)會(huì)增加病死率。筆者醫(yī)院35例病人中1例（2.9%）保守治療成功治愈出院，其余均行手術(shù)治療。共4例（11.4%）病人死亡，其中2例（5.7%） 死于失血性休克，2例（5.7%）死于多器官功能衰竭，其余病人均治愈或好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)探查易于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)破裂的十二指腸損傷，而腹膜后破裂的損傷容易遺漏，主要原因是探查不仔細(xì)，滿足于某一器官損傷而忽略十二指腸損傷。有時(shí)雖然發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，但未探查十二指腸第2、3段，或滿足于某一處破裂而忽略多處破裂的可能。

　　因此，術(shù)中探查如出現(xiàn)下述情況應(yīng)切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜全面探查十二指腸：

　?。?）腹膜后血腫、氣腫；

　　（2）十二指腸側(cè)方有膽汁染色，局部有捻發(fā)音；

　?。?）十二指腸漿膜下血腫或內(nèi)側(cè)緣血腫；

　?。?）后腹膜及橫結(jié)腸系膜水腫、瘀血、脂肪壞死，后腹膜組織炎；

　?。?）腹膜后穿刺物為腸內(nèi)容物或膽汁者；

　?。?）腹內(nèi)嚴(yán)重多器官損傷，特別是右腎、肝、胰和下腔靜脈有損傷者。如出現(xiàn)周?chē)M織水腫明顯或血腫較大，難以確定損傷的有無(wú)，可將胃管引入十二指腸后注入美藍(lán)，根據(jù)有無(wú)美藍(lán)溢出判斷是否破裂。

　　十二指腸損傷的術(shù)式選擇取決于損傷的部位、程度及是否合并有胰腺損傷。美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）按損傷的嚴(yán)重程度將十二指腸損傷分為5個(gè)級(jí)別。Ⅰ級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的血腫或腸管損傷局部增厚；Ⅱ級(jí)：多發(fā)血腫或腸管破裂長(zhǎng)度小于半周腸管；Ⅲ級(jí)：第二段腸管斷裂1/2～3/4周，或第一、三或四段腸管斷裂1/2～1周；Ⅳ級(jí)：第二段累及3/4 以上，同時(shí)伴有壺腹或遠(yuǎn)端膽總管的損傷；Ⅴ級(jí)：大面積的胰十二指腸毀損。在臨床診治過(guò)程中，除了參考上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，還需要考慮下列幾方面的情況：

　?。?）損傷與十二指腸乳頭的關(guān)系；

　?。?）損傷的性質(zhì)（單純的裂口或十二指腸壁完全毀損）；

　　（3）十二指腸與周?chē)M織的關(guān)系；

　?。?）伴發(fā)膽道、胰腺或主要血管的損傷。

　　十二指腸壁內(nèi)血腫，在排除十二指腸腸壁壞死、腸腔梗阻和其他伴隨損傷的情況下，可不處理血腫。如血腫較大壓迫腸腔形成腸梗阻或者壓迫腸系膜血管引起腸壁缺血，可于血腫下緣橫行切開(kāi)漿肌層，清除血腫。如腸壁發(fā)生缺血壞死可行腸壁局部切除術(shù)。

　　對(duì)于明確十二指腸破裂的術(shù)式選擇，可參考下述術(shù)式。

　　3.1 經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ) 適用于內(nèi)鏡下醫(yī)源性十二指腸損傷。ERCP行十二指腸乳頭切開(kāi)導(dǎo)致十二指腸穿孔可使用金屬夾行內(nèi)鏡下修補(bǔ)穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)可作為內(nèi)鏡下醫(yī)源性十二指腸損傷的有效手術(shù)方式之一。

　　3.2 十二指腸破裂 單純修補(bǔ)術(shù)70%～85%的十二指腸損傷病人僅須行單純縫合修補(bǔ)。主要適用于十二指腸損傷不超過(guò)1/3周徑，邊緣整齊，損傷在12 h以內(nèi)，不合并有膽管、胰腺損傷，局部污染輕且腸壁血供良好，修補(bǔ)后不至于引起十二指腸狹窄者。

　　3.3 十二指腸對(duì)端吻合術(shù) 適用于十二指腸第二、三、四段損傷，損傷超過(guò)腸管周長(zhǎng)的2/3，損傷在 24 h內(nèi)，損傷創(chuàng)面整齊，斷端無(wú)缺損，游離斷端后無(wú)缺血表現(xiàn)者。

　　3.4 十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 適用于十二指腸缺損較大、裂傷邊緣組織有嚴(yán)重挫傷和水腫，或損傷＞24 h但局部感染不甚嚴(yán)重者。該術(shù)式簡(jiǎn)便可靠，空腸與十二指腸吻合口無(wú)張力，能夠轉(zhuǎn)流十二指腸腸液，使腸腔減壓，且空腸血運(yùn)較好，愈合快，腸瘺發(fā)生率低。

　　3.5 十二指腸憩室化手術(shù)（Berne手術(shù)） 將嚴(yán)重?fù)p傷的十二指腸從胃腸道隔離，成為一個(gè)曠置的憩室，使胃腸道內(nèi)容不經(jīng)過(guò)或減少經(jīng)過(guò)十二指腸，使損傷的十二指腸處于一個(gè)低壓和相對(duì)靜止的狀態(tài)，以利創(chuàng)傷的愈合，適用于嚴(yán)重的十二指腸胰腺?gòu)?fù)合傷。清創(chuàng)、縫合十二指腸和胰腺的創(chuàng)傷，切除遠(yuǎn)端胃并行Billroth Ⅱ式胃空腸吻合。膽總管、十二指腸分別置管引流。術(shù)后胃內(nèi)容物不進(jìn)入十二指腸，減少了十二指腸的張力及膽汁、胰液的分泌，有利于修補(bǔ)處愈合。

　　3.6 胰十二指腸切除術(shù) 這是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)方式，僅適用于胰十二指腸大面積毀損，十二指腸血供被切斷，或降部損傷累及壺腹或遠(yuǎn)端膽總管而其他方法無(wú)效的情況。在急診的情況下行該術(shù)式并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

　　3.7 單純十二指腸造口 適用于十二指腸損傷感染嚴(yán)重的病例，或一般狀況差、合并休克而無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人。手術(shù)暫時(shí)外引流十二指腸液以控制感染、糾正休克，挽救病人生命。Ordofiez等認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜并危重的十二指腸損傷推薦行單純十二指腸造口術(shù)，“Less is better! ”。

　　筆者醫(yī)院十二指腸損傷行手術(shù)治療的34例病人中，行十二指腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)21例，行十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)6例，行十二指腸憩室化手術(shù)（Berne手術(shù)）4例，行胰十二指腸切除術(shù)1例，均順利治愈或好轉(zhuǎn)出院。其余2例病人由于病情危重，僅行剖腹探查、腹腔引流術(shù)。

　　總之，十二指腸損傷術(shù)前確診困難“易漏診、誤診，臨床對(duì)腹部損傷病人必須高度警惕十二指腸損傷的可能。十二指腸損傷的具體手術(shù)方式需在綜合分析評(píng)估損傷部位、程度及手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)感染情況等因素后慎重決定。

　　參考文獻(xiàn)（略）

（本文刊載于《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2015年第3期第269-272頁(yè)。作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）