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1、顱內(nèi)疾?。?/span> ①腦血管?。耗X出血，大面積腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦梗死，腦干梗死等。 ②顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。 ③顱內(nèi)感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結(jié)核性腦膜炎，腦寄生蟲(chóng)病等。 ④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫等。 ⑤癲癇：全身性強(qiáng)直痙攣性發(fā)作。 2、顱外疾病(全身性疾病)： ①代謝性腦病：如肝性腦病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關(guān)性昏迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏迷，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。 ②中毒性腦病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血熱、傷寒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動(dòng)物及植物毒素中毒等。 注意：1、外傷導(dǎo)致昏迷主要是由于腦挫傷、急性硬膜下、硬膜外血腫。2、腦卒中所致昏迷主要由于腦實(shí)質(zhì)出血、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血以及大面積腦梗死或基底動(dòng)脈閉塞所致，單側(cè)局灶的缺血性卒中很少會(huì)導(dǎo)致意識(shí)水平的改變。3、感染導(dǎo)致昏迷常見(jiàn)病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及全身嚴(yán)重膿毒血癥。顱內(nèi)占位，無(wú)論是原發(fā)或轉(zhuǎn)移，當(dāng)占位導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或腦水腫加重時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致意識(shí)水平的下降。 4、急診昏迷患者在評(píng)估處置時(shí)還應(yīng)特別考慮到特定的患者群體。5、老年患者容易受到正在使用的治療性藥物以及藥物間不良反應(yīng)的影響。6、免疫缺陷或正在接受化療的患者應(yīng)警惕機(jī)會(huì)性感染。7、抑郁癥患者則應(yīng)警惕中毒自殺的可能。 按照意識(shí)的不同可將意識(shí)障礙分為兩類(lèi)：一類(lèi)以覺(jué)醒障礙為主，一類(lèi)以意識(shí)內(nèi)容障礙為主。  1、分級(jí)：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。 2、昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者對(duì)自身及周?chē)h(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無(wú)反應(yīng)，無(wú)睜眼運(yùn)動(dòng)，自發(fā)性語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)，罕見(jiàn)自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定。 3、表現(xiàn): ①淺昏迷表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)高聲反應(yīng)及第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的痛刺激尚可有簡(jiǎn)單反應(yīng)，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等存在，生命體征穩(wěn)定。 ②中昏迷較淺昏迷重，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。 ③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。 1）昏迷發(fā)生前的誘因、不適主訴、近期或急性外傷、有無(wú)藥物或毒物服用、有無(wú)劇烈情緒波動(dòng)、飲酒（包括各類(lèi)藥酒）情況； 2）昏迷出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)生及進(jìn)展速度以及伴隨癥狀（比如，抽搐等）； 穩(wěn)定生命體征后進(jìn)行從頭到腳的體格檢查。充分暴露患者，檢查外傷情況、皮膚完整性。 快速瞳孔檢查判斷其大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射，往往可對(duì)是否存在顱內(nèi)病變有一定提示。 快速、直接的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括眼球運(yùn)動(dòng)、肌張力、病理征等，可以確定病人是否有明顯的局灶性運(yùn)動(dòng)障礙。低血壓伴昏迷者提示休克合并腦供血不足，應(yīng)立即判斷病因并開(kāi)始治療；嚴(yán)重高血壓提示顱內(nèi)出血或大腦半球、腦干梗死，也有可能繼發(fā)于任何可引起顱內(nèi)壓升高的情況；高熱伴意識(shí)障礙常見(jiàn)于顱內(nèi)感染、膿毒癥或熱射??；低體溫見(jiàn)于膿毒癥、重度酒精中毒、腎上腺危象、甲狀腺功能減低等；明顯減慢見(jiàn)于嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時(shí)呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲，呼氣帶氨臭味見(jiàn)于尿毒癥，呼氣帶爛蘋(píng)果香味見(jiàn)于糖尿病酸中毒，酒精中毒時(shí)呼氣帶濃酒氣味，有機(jī)磷中毒時(shí)呼氣帶大蒜氣味。眶周淤斑（熊貓眼征）、鼓膜積血、戰(zhàn)斗征（Battle’s sign）等提示顱底骨折；口唇 “櫻桃紅色”提示一氧化碳中毒；黃疸提示肝性腦病或肝衰竭；皮膚、粘膜蒼白可能提示尿毒癥，粘液水腫或嚴(yán)重貧血；新發(fā)生的舌咬傷提示癲癇發(fā)作可能。脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見(jiàn)于感染、顛茄類(lèi)和吩噻嗪類(lèi)等藥物中毒等。 臨床醫(yī)生對(duì)昏迷患者重點(diǎn)檢查內(nèi)容：① 意識(shí)障礙程度；② 眼睛；③ 眼球活動(dòng)及頭眼反射；④ 眼底；⑤ 呼吸；⑥ 運(yùn)動(dòng)功能；⑦ 腦膜刺激征；⑧感覺(jué)檢查；⑨反射檢查等。 （1）意識(shí)狀態(tài)：見(jiàn)上方意識(shí)障礙的分類(lèi) （2）眼睛  （3）頭眼反射及-前庭反射 用熱水刺激外耳道進(jìn)行眼-前庭反射試驗(yàn)，出現(xiàn)兩眼球強(qiáng)直性同向偏斜提示為大腦半球抑制；反應(yīng)消失或非同向偏斜提示腦干損害；反應(yīng)正常見(jiàn)于心因性假性昏迷。 （4） 眼底 視乳頭水腫可見(jiàn)于顱內(nèi)占位性病變，眼底片狀出血見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血和大量腦出血。 （5）呼吸狀態(tài) 陣發(fā)性 Cheyne-Stroke 呼吸提示可能為大腦半球病變；不規(guī)則呼吸則可能是腦橋或延髓病變；呼吸過(guò)頻過(guò)緩則見(jiàn)于代謝性腦病。 （6）運(yùn)動(dòng)功能  （7） 腦膜刺激征  （8）感覺(jué)  （9）反射檢查  1、GCS昏迷分級(jí)量表  睜眼反應(yīng)  運(yùn)動(dòng)反應(yīng)  語(yǔ)言反應(yīng)  GCS包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)3個(gè)部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS量表對(duì)顱腦患者進(jìn)行分型，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3—8分為重型，GCS<4分表示預(yù)后不良。GCS量表因其量化指標(biāo)少，具有簡(jiǎn)單便于記憶的突出優(yōu)點(diǎn)。  2、意識(shí)水平評(píng)估 意識(shí)水平的最好評(píng)估方式是用AVPU的首字母縮寫(xiě)作為指導(dǎo)來(lái)觀察傷員的反應(yīng)。AVPU分別代表：
3、如果他們對(duì)口頭指令沒(méi)有反應(yīng)，但在進(jìn)行評(píng)估/操作時(shí)對(duì)疼痛有反應(yīng)，或者當(dāng)你用指關(guān)節(jié)摩擦他們的胸骨時(shí)，他們會(huì)退縮，就是“對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)”的。 4、如果他們對(duì)疼痛的刺激沒(méi)有反應(yīng)，那么就是“無(wú)意識(shí)”的。 3、機(jī)體反應(yīng)水平RLS RLS- 1 清醒：神志清楚，沒(méi)有反應(yīng)的延遲。 清醒：定向準(zhǔn)確，沒(méi)有嗜睡（對(duì)于氣管插管的病人，機(jī)體沒(méi) 有反應(yīng)遲鈍的跡象）。 RLS- 2 嗜睡：觀察對(duì)輕刺激的反應(yīng)； 嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。 RLS- 3 意識(shí)模糊：對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)。 意識(shí)模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個(gè)問(wèn)題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）現(xiàn)在哪年？ RLS- 4 昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。 定位疼痛：檢查的身體處于平臥位，雙臂放于身體側(cè)面。 1） 按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。 2） 按壓指甲，病人能移動(dòng)另一只手超越身體的中線。 RLS- 5 昏迷：有躲避疼痛的工作。 躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉(zhuǎn)動(dòng)面部面向?qū)?cè)；2）按壓指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動(dòng)作。 RLS- 6 昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）。 肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械屈曲運(yùn)動(dòng)，但沒(méi)有定位或躲避疼痛的動(dòng)作。 RLS- 7 昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（去大腦狀態(tài)）。 肢體的背伸運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS-6 。 RLS- 8 昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)機(jī)體沒(méi)有反應(yīng) 。 強(qiáng)痛刺激沒(méi)有反應(yīng)：重復(fù)地給以強(qiáng)痛刺激，病人的上下肢和面部均沒(méi)有任何反應(yīng)。 昏迷患者對(duì)不同程度刺激的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分(1—8分)：1分為完全清醒，2分為嗜睡，3分為淺昏迷，4—8分為昏迷。 4、全面無(wú)反應(yīng)性量表FOUR FOUR有四個(gè)主要評(píng)估項(xiàng)目：睜眼、運(yùn)動(dòng)、腦干反射和呼吸功能，每個(gè)項(xiàng)目滿分為4分，總分16分。FOUR的腦干反射和呼吸功能比GCS的語(yǔ)言評(píng)分預(yù)測(cè)ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更敏感。 總分為0～16分，分?jǐn)?shù)越低，表明死亡和殘疾的可能性越大。 人人學(xué)急救 急救為人人 來(lái)源｜ 院前急救聯(lián)盟 編輯｜ 王瑞鈺 審核｜羅越 呂傳柱 |
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來(lái)自： 張峰kb5s09t1k0 > 《心腦血管》
