1.1 調(diào)查對象
山西省內(nèi)具備《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》、制劑注冊文號、能有效生產(chǎn)制劑的公立醫(yī)院。
1.2 方法
1.2.1 文獻法[6]:
本研究在研究過程中，利用中國知網(wǎng)、大醫(yī)醫(yī)學、百度文庫、Google等數(shù)據(jù)庫搜集有關(guān)山西省內(nèi)及其他省份中藥制劑的論文論著、科研情況的相關(guān)文獻資料，了解中藥制劑發(fā)展現(xiàn)狀。
1.2.2 社會調(diào)查法[7]:
本研究通過對山西省藥監(jiān)部門資料收集及公立醫(yī)院實態(tài)調(diào)查，尋找我省醫(yī)院中藥制劑發(fā)展現(xiàn)狀和約束條件，并在綜合分析調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上提出對策。本研究通過資料搜集、現(xiàn)場考察等方式，獲得實態(tài)調(diào)查資料。
調(diào)查內(nèi)容主要包括：制劑品種、生產(chǎn)規(guī)模、委托加工情況、制劑應用情況、成果轉(zhuǎn)化情況、功效分類、組成藥味數(shù)量、處方遴選、制劑成本及價格、銷售額、制劑注冊情況、質(zhì)控標準及質(zhì)控辦法、科研情況、制劑室人員資質(zhì)及數(shù)量等。
1.2.3 比較法[8]:
通過對比、借鑒省內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院中藥制劑發(fā)展困境及解決辦法的經(jīng)驗，整理適宜我省中藥制劑發(fā)展的辦法，為提升我省醫(yī)院中藥制劑可持續(xù)發(fā)展提供參考。
2.1 省內(nèi)醫(yī)院中藥制劑發(fā)展現(xiàn)狀
目前，山西省醫(yī)院中藥制劑呈現(xiàn)積極發(fā)展的態(tài)勢，但整體體現(xiàn)在省直三級甲等醫(yī)院發(fā)展迅速，地方醫(yī)院發(fā)展較慢；綜合醫(yī)院優(yōu)于專科醫(yī)院；優(yōu)勢醫(yī)院強強聯(lián)合，資源共享，發(fā)展全面，其他醫(yī)院中藥制劑品種難以維持，人才缺失，逐步放棄；運城、臨汾等地方醫(yī)院較其他市縣發(fā)展較快，但整體表現(xiàn)制劑發(fā)展沒有連續(xù)性，人員、配套、科研等后勁不足，大部分品種只保留批準文號，并沒有實際生產(chǎn)使用，對新品種研發(fā)沒有動力。
2.1.1 注冊情況：
山西省內(nèi)目前有112家醫(yī)療機構(gòu)有自己的制劑批準文號，可以獨立生產(chǎn)的有36家。目前注冊品種數(shù)有610種（注冊和備案），其中包括常規(guī)制劑品種603個及緊急備案方品種7個。劑型主要包括顆粒劑、膠囊劑、合劑、丸劑、軟膏劑等。醫(yī)院中藥制劑注冊主要發(fā)生在20世紀八九十年代，進入21世紀，2000年換發(fā)醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證、2003年換發(fā)制劑批準文號、2004年要求獲得醫(yī)療機構(gòu)制劑批準文號的品種提高質(zhì)量標準，致使醫(yī)院中藥制劑發(fā)展面對嚴峻挑戰(zhàn)，新品種制劑申報難以突破[9]。在2020年初山西省中醫(yī)院獲批7項新制劑且效果顯著。目前，排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)具體情況見表1。注冊品種每3年完成1次產(chǎn)品再注冊或者改為備案制登記，每次注冊都將質(zhì)量標準提高1次[10]。
2.1.2 醫(yī)療機構(gòu)制劑室配套情況：
山西省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)制劑室配套情況整體發(fā)展不均衡，強的更強，弱的更弱，其中，以山西省中醫(yī)院為代表的省直醫(yī)院有絕對發(fā)展優(yōu)勢，體現(xiàn)在管理機制健全、場地面積及設(shè)施設(shè)備完善、人才梯隊合理、學科建設(shè)及科學研究發(fā)展較快、對新品種的研發(fā)攻關(guān)能力較強、對成果轉(zhuǎn)化有積極性，制劑室符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GPP）標準要求，是省級科研中試平臺，面向全省開放共享硬件資源，促進我省中藥制劑研究及中藥新藥研發(fā)。其他地方醫(yī)院許多制劑室萎縮甚至放棄生產(chǎn)，留存的大部分也只是留存制劑批準文號，不生產(chǎn)不銷售，或者代為加工和質(zhì)檢。運城、臨汾等地區(qū)在省內(nèi)政策支持和醫(yī)院積極配合下發(fā)展情況較好，對硬件建設(shè)有很大改善，但在原有制劑的持續(xù)推進和新制劑突破研發(fā)等方面表現(xiàn)不佳。見表2。
2.1.3 制劑成本、價格、銷量情況：
目前我省的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑品種中，許多品種均不進行實際生產(chǎn)和臨床應用，僅保留注冊批號或備案號，制劑的銷量在各品種間呈現(xiàn)極大的不平衡狀態(tài)。同時，由于原材料成本逐年上漲，人力成本也呈逐年上漲趨勢，產(chǎn)品本身銷量不足，入不敷出，致使許多臨床療效甚佳的中藥制劑品種銷聲匿跡。制劑品種的銷量與出診醫(yī)師關(guān)系密切，每個醫(yī)生對制劑的應用心得是不同的，隨著老醫(yī)生的退休和新團隊對新制劑的研發(fā)，使得許多老品種制劑基本滯銷，于此帶來成本壓力。制劑室的成本壓力主要體現(xiàn)在品種研發(fā)、設(shè)施設(shè)備損耗、人力、時間、能原材料、工藝及質(zhì)控、滯銷和過期品種銷毀等。醫(yī)院制劑價格經(jīng)歷了漲價和降價的過程，同時，部分品種被調(diào)出醫(yī)保范圍或者降為丙類醫(yī)保，制劑價格壓力很大，制劑銷量提高緩慢。
表1 山西省中藥制劑數(shù)量排名前10醫(yī)院信息
表2 山西省各市區(qū)制劑品種數(shù)第一的醫(yī)療機構(gòu)制劑室情況
2.1.4 制劑質(zhì)量控制情況：
基于質(zhì)控設(shè)備昂貴及人才缺乏考慮，大部分醫(yī)院沒有獨立實驗室進行制劑質(zhì)量檢測，部分醫(yī)院委托其他醫(yī)院及省市藥檢所進行質(zhì)量檢測，部分醫(yī)院不能有效完成質(zhì)控檢測。目前，醫(yī)院制劑質(zhì)控手段主要為處方中1/3以上藥味完成薄層層析色譜（TLC）薄層定性檢測、1味以上關(guān)鍵藥味指標成分完成含量測定及其他相關(guān)檢測。
2.1.5 制劑研發(fā)情況：
(1)制劑申報方面：根據(jù)國家有關(guān)政策法規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑如想生產(chǎn)，需獲得省藥監(jiān)局批準文號或備案號，價格要經(jīng)醫(yī)保部門審定，且所有研發(fā)的中藥制劑均需在取得臨床有效數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，開展藥學研究、中試研究、質(zhì)量標準研究、穩(wěn)定性研究、甚至藥理毒理研究，而每個品種要完成所有研究項目需要十幾萬，甚至幾十萬的研發(fā)費用投入。目前，絕大部分醫(yī)療機構(gòu)承擔不起或不愿承擔新制劑的研發(fā)費用，相關(guān)科研項目缺乏，經(jīng)費支持不足。(2)成果轉(zhuǎn)化方面：目前，山西省內(nèi)制劑成果轉(zhuǎn)化方面的科研攻關(guān)項目逐步開展，各醫(yī)療機構(gòu)均表現(xiàn)出一定積極性，考慮到新藥審批的難度，實際轉(zhuǎn)化尚缺乏。(3)課題論文方面：以制劑的質(zhì)量標準、化學成分、鑒定等為研究方向的，多申報省級攻關(guān)項目；以制劑應用基礎(chǔ)、作用通路及機制等為方向的，多申報國自然項目；以制劑申報前期準備研究為方向的，多申報醫(yī)院院級課題；以制劑臨床療效觀察為研究方向的，多申報省衛(wèi)健委和省中醫(yī)局項目。目前，制劑應用相關(guān)研究較多，論文發(fā)表較多，相關(guān)專利較少，整體級別有待進一步提高。
2.2 主要問題癥結(jié)
2.2.1 制劑成本與價格矛盾：
制劑成本不斷上漲和制劑零售價格需控制在一個合理范圍內(nèi)是制劑成本和價格矛盾的主要表現(xiàn)形式。與此同時，在新制劑的處方遴選過程中，考慮到原材料成本、含毒性中藥的制劑需做毒理研究、藥材檢測成本等，許多貴細藥、毒性藥、動物藥會不建議使用，由此會進一步影響療效和銷量，加重固定成本負擔。
2.2.2 制劑處方固定與需求變化的矛盾：
中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，隨證加減。然而，醫(yī)院制劑是以前期臨床經(jīng)驗方為基礎(chǔ)，經(jīng)過反復驗證和分析提煉出的處方相對穩(wěn)定、療效相對顯著的基礎(chǔ)方，在實際應用時，需要配合湯劑或免煎顆粒加減綜合治療。然而，隨著時間推移，氣候、人群、環(huán)境等因素的不斷變化，需要在制劑基礎(chǔ)方基礎(chǔ)上加減的藥味增多，甚至改變處方君臣佐使的配伍情況，從而影響該制劑的合理應用。
2.2.3 制劑過程監(jiān)控的需求與實際工作情況的矛盾：
醫(yī)院制劑應采用性狀評價、色譜結(jié)合光譜技術(shù)等手段對處方中藥飲片及輔料、中藥飲片提取物、制劑成型中間體、制劑成品等環(huán)節(jié)進行監(jiān)控并建立有效評價方法，實現(xiàn)好原料、好工藝、好產(chǎn)品。醫(yī)院制劑質(zhì)控重在過程監(jiān)控，有效避免質(zhì)量問題發(fā)生，降低損失。然而，醫(yī)院制劑實際檢測主要針對成品制劑，如不合格，需銷毀整批藥品，造成浪費。
2.2.4 中藥質(zhì)量的問題：
中藥制劑以中藥飲片為主要加工原料，對中藥飲片質(zhì)量要求較高。目前中藥飲片質(zhì)量問題主要體現(xiàn)在：種植養(yǎng)殖環(huán)節(jié)不規(guī)范問題；采收、產(chǎn)地初加工、炮制環(huán)節(jié)不規(guī)范問題；染色、增重、摻雜、硫熏、非法提取問題；中藥材市場混亂問題；行業(yè)缺少質(zhì)量等級標準和評價標準。這些問題嚴重影響中藥材飲片質(zhì)量安全，進一步影響醫(yī)院制劑質(zhì)量安全和穩(wěn)定。
2.3 相關(guān)建議
2.3.1 合理控制成本，優(yōu)化制劑價格，爭取政策支持：
(1)控制成本方面：嚴格控制中藥原材料的采購、驗收、貯存、養(yǎng)護和庫房周轉(zhuǎn)，降低中藥飲片流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費用損耗；嚴格控制制劑生產(chǎn)的制備工藝、質(zhì)量控制、儀器設(shè)備使用、能源消耗、人員使用情況等，根據(jù)實際臨床需求合理規(guī)劃制劑生產(chǎn)環(huán)節(jié)經(jīng)費、時間、人力的使用；嚴格控制新制劑處方遴選，合理斟酌貴細藥、動物藥、毒性藥的使用情況及君臣佐使配伍，有效降低中藥制劑原料藥、后期質(zhì)控、毒性試驗產(chǎn)生的費用；注重人才培養(yǎng)和學科建設(shè)，從長遠角度提高科室競爭力和影響力，提高制劑銷量，緩解成本壓力。(2)優(yōu)化價格方面：醫(yī)療機構(gòu)要充分掌握制劑成本產(chǎn)生來源并詳細描述，按照合理利潤空間申報價格；制劑室應充分掌握每一種制劑的臨床療效、使用量并總結(jié)分析，提供數(shù)據(jù)支持，嚴格質(zhì)控，確保質(zhì)量，從高效-安全-質(zhì)優(yōu)-量大層面爭取更好的政策支持和價格優(yōu)勢；積極暢行中藥材飲片質(zhì)量等級標準體系，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，用好的原料、好的工藝、好的質(zhì)控制備出好的制劑，實行好的價格。
2.3.2 優(yōu)化特殊制劑備案程序，規(guī)范更新制劑處方流程：
基于制劑處方固定與需求不斷變化之間的矛盾考慮，本研究認為，各省、市醫(yī)院應成立中藥制劑應急及日常中藥制劑處方更新攻關(guān)小組，該團隊應了解制劑審批、備案、注冊程序關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院之間不僅要強強聯(lián)合，更要形成以強帶弱、以點帶面的局面，醫(yī)院之間及醫(yī)院與上級主管部門和職能部門之間應相互溝通，不斷優(yōu)化中藥制劑備案程序和制劑更新方式。
2.3.3構(gòu)建適宜制劑質(zhì)控的檢測體系：
基于好原料、好工藝、好產(chǎn)品的制劑標準考慮，醫(yī)院機構(gòu)應建立適合醫(yī)院制劑的低成本、指標完善、過程監(jiān)控大于結(jié)果監(jiān)控、定性大于定量、取消唯成分論的質(zhì)量控制方法及質(zhì)量評價體系。
(1)好原料：基于2015版中國藥典，通過對性狀特征的文獻總結(jié)、專家評分及結(jié)合實驗室檢測數(shù)據(jù)量化性狀評分，建立內(nèi)在質(zhì)量與外觀性狀相關(guān)性，確定中藥飲片原料性狀評分關(guān)鍵點。(2)好工藝：確定制劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，在過程監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問題并及時改正，降低損失。基于色譜結(jié)合光譜技術(shù)，對重點成分，對相關(guān)成分群進行整體控制。(3)好產(chǎn)品：產(chǎn)品的質(zhì)量控制是在性狀、成分等藥學指標合格的基礎(chǔ)上，側(cè)重臨床應用情況的總結(jié)分析，以優(yōu)質(zhì)促進高效，以療效反饋質(zhì)量標準體系的合理性。
2.3.4 優(yōu)化中藥制劑人才梯隊：
基于各醫(yī)院不平衡發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)日常工作困難、人才缺乏、學科建設(shè)缺乏的實際問題考慮，制劑室應積極配備臨床藥學人才和科研人才、配套質(zhì)檢設(shè)備和相關(guān)制度。醫(yī)院內(nèi)部形成藥劑科、制劑室、實驗室等科室之間融合或協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)鍵攻關(guān)項目時統(tǒng)一管理的模式；醫(yī)院之間形成人才流動，相互合作，委托加工、生產(chǎn)、質(zhì)控的模式。
2.3.5 發(fā)展智慧制劑中心：
在智慧醫(yī)療的大形勢下，建設(shè)山西省中藥制劑智能化服務是省內(nèi)中藥制劑發(fā)展的趨勢和有力手段。根據(jù)省內(nèi)制劑發(fā)展情況考慮，山西省中醫(yī)院的制劑發(fā)展占有絕對優(yōu)勢且后勁十足，對發(fā)展制劑智能化服務建設(shè)積極響應，并有效帶動全省其他醫(yī)院有效、有序發(fā)展。建成面向全省、達到生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）要求的，集中藥制劑生產(chǎn)、研發(fā)、教學、營銷為一體的標準化、現(xiàn)代化的醫(yī)療機構(gòu)制劑中心。發(fā)展智慧制劑中心，有利于提升我省醫(yī)院中藥制劑產(chǎn)業(yè)整體水平、規(guī)范行業(yè)標準、打造中藥制劑研發(fā)創(chuàng)新團隊，在保證療效、惠及廣大患者的同時，激發(fā)中醫(yī)藥經(jīng)濟增長新引擎。
醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，經(jīng)歷過快速發(fā)展期、平穩(wěn)期、瓶頸期及當下面臨的機遇和挑戰(zhàn)。期間遇到過許多困難，同時也積極面對并努力解決，經(jīng)過長期的與困難做斗爭，最終沉積下的問題以多種表現(xiàn)形式阻礙醫(yī)院制劑的發(fā)展，這都是頑疾。我們應全面重新審視問題，從多種外在表象下，去偽存真，總結(jié)分析，歸納出問題的根源，這個是發(fā)現(xiàn)真理的過程，只有同時發(fā)現(xiàn)問題的外在表象和內(nèi)在真理，才能指導我們集中統(tǒng)一、標本兼治。通過文獻收集，可以從中汲取經(jīng)驗，但是，問題是隨著環(huán)境、時間、發(fā)展階段不斷變化，經(jīng)驗不能照搬，具體問題具體分析，結(jié)合山西省中藥制劑的實際發(fā)展情況，與時俱進。與此同時，一定要認清不同時期問題的主要矛盾和矛盾的主要方面，集中主要力量解決主要問題，并且要用發(fā)展的眼光看問題，預測問題的轉(zhuǎn)變和環(huán)節(jié)，分階段攻克。
