伴間質(zhì)成分的腎細胞癌（一）

伴間質(zhì)成分的腎細胞癌（二）

伴平滑肌性間質(zhì)的腎細胞癌鑒別診斷

1.肉瘤樣腎細胞癌

如果腫瘤混有上皮成分及間質(zhì)成分，則應考慮到肉瘤樣腎細胞癌可能。肉瘤樣腎細胞癌的間質(zhì)成分一般組織形態(tài)為非常明確的惡性，常為中至高級別；不過，有部分病例會含有相對低級別的肉瘤樣成分，此時的鑒別可能會有困難。肉瘤樣腎細胞癌的免疫組化中一般會有上皮分化證據(jù)，如PAX8或CK陽性。此外，間質(zhì)成分一般不表達desmin，這也不支持平滑肌分化，而伴間質(zhì)成分的腎細胞癌一般表達desmin。

圖4. 肉瘤樣腎細胞癌，偶有形態(tài)相對溫和的間質(zhì)成分。如本例，最初誤診為伴間質(zhì)成分的腎細胞癌，但仔細觀察，部分區(qū)域為纖維肉瘤樣間質(zhì)表現(xiàn)（插圖所示），因此支持肉瘤樣腎細胞癌。該患者在腎臟腫瘤切除后出現(xiàn)了眼眶處的轉移灶。 

2.伴上皮性腫瘤的混合性上皮間質(zhì)腫瘤

腎臟的混合性上皮間質(zhì)腫瘤為雙相性腫瘤，具有梭形細胞的間質(zhì)成分以及上皮成分，前者可自細胞稀疏、至纖維性、富于細胞性不等，后者可為擁擠分枝狀腺體、至襯覆立方上皮的簇狀腺體、直至類似葉狀腫瘤的寬大乳頭狀不等。這種情況下的間質(zhì)一般類似卵巢間質(zhì)，至少部分如此。這類腫瘤一般無需和伴間質(zhì)成分的腎細胞癌鑒別，但上皮成分增生以至于考慮為腎細胞癌的情況下需要考慮到，比如曾有發(fā)生于混合性上皮間質(zhì)腫瘤的后腎腺瘤報道。

腎臟的混合性上皮間質(zhì)腫瘤間質(zhì)成分一般表達ER、PR，且常表達平滑肌標記如SMA、desmin、caldesmon。盡管伴平滑肌性間質(zhì)的腎細胞癌中ER、PR研究不多，但有限的病例表明是陰性或僅局灶陽性。

3.腎細胞癌及血管平滑肌脂肪瘤同時存在

曾有假設提出，伴平滑肌間質(zhì)的腎細胞癌是否為血管平滑肌脂肪瘤和腎細胞癌的碰撞，但免疫組化HMB-45、melan-A陰性不支持這一點。還有研究發(fā)現(xiàn)組織蛋白酶K陰性，說明這些間質(zhì)并非陷入的血管平滑肌脂肪瘤。不過，血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌可能有相關性，尤其在結節(jié)性硬化背景下，此時的血管平滑肌脂肪瘤可以是多發(fā)性的。

圖5. 結節(jié)性硬化綜合征患者中常見伴血管平滑肌瘤樣間質(zhì)的腎細胞癌，（A）該例患者臨床符合結節(jié)性硬化診斷標準，同時有多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤、腎細胞癌；（B）鏡下可見與腎細胞癌密切相關的血管平滑肌脂肪瘤，且有幾個囊性擴張的良性腎小管。免疫組化強陽性表達組織蛋白酶K的區(qū)域（C）也局灶表達HMB-45（D）。

4.伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤

長期以來，血管平滑肌脂肪瘤均視為腎臟良性腫瘤，鏡下為梭形的肌樣細胞、含脂質(zhì)的細胞、厚壁血管構成。不過，最近研究表明也有些不常見亞型，如伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤，其中含有組織學表現(xiàn)為良性的囊性腎小管。這種情況下上皮一般不會增生至類似腎細胞癌的情況。目前認為這些囊性成分是陷入的良性腎小管，免疫組化表達PAX8、PAX2，不表達黑色素相關標記。

5.透明細胞腎細胞癌伴平滑肌的陷入

偶有透明細胞腎細胞癌中可見陷入的平滑肌，這種情況一般伴有其他結構的受累，如腎門或腎周組織受累。腫瘤假包膜被斜切的情況下，可以類似平滑肌性間質(zhì)，但這種情況下一般僅個別組織塊中存在，其他大部分還是會為典型透明細胞腎細胞癌表現(xiàn)，且免疫組化也是典型透明細胞腎細胞癌的表現(xiàn)。

6.伴間質(zhì)硬化或血管瘤樣改變的透明細胞腎細胞癌

透明細胞乳頭狀腎細胞癌常見局灶纖維化或硬化，但一般并不會造成診斷困難。罕見情況下硬化程度廣泛、以至于上皮成分幾乎消失殆盡，則類似血管瘤。不過，部分區(qū)域還是可以找到透明細胞腎細胞癌的典型特征。需要注意的是，這時可能需要免疫組化來證實為腎臟上皮而非淋巴細胞或血管。

圖6. 透明細胞腎細胞癌偶見出現(xiàn)退行性改變，類似血管瘤；本例中上皮成分不明顯，表現(xiàn)在出血性腔隙周邊，如果僅為活檢標本，則可能會誤診為血管瘤。

7.TCEB1突變的腎細胞癌

伴TCEB1突變的腎細胞癌也是最近認識的亞型，目前尚不完全了解。此前研究表明該腫瘤免疫組化表達CK7，組織學具有顯著纖維肌性條索，分子遺傳學8號染色體（TCEB1基因所在）單體。盡管并非所有伴平滑肌間質(zhì)的腎細胞癌都進行過這一分子遺傳學異常檢查，但最近的研究支持二者是不同的。

圖7. TCEB1突變型腎細胞癌，僅根據(jù)形態(tài)學可能很難區(qū)分，與透明細胞腎細胞癌非常類似，伴少許纖維肌性間質(zhì)。

8.平滑肌及腺瘤樣腎臟腫瘤

目前還有一組形態(tài)學表現(xiàn)特殊的腎臟腫瘤報道，該組腫瘤由富于平滑肌的間質(zhì)、管狀乳頭狀增生的上皮構成，而后者形態(tài)類似乳頭狀腎細胞癌或乳頭狀腺瘤。文獻中對此組腫瘤稱之為平滑肌及腺瘤樣腎臟腫瘤（smooth muscle and adenoma-like renal tumour，SMART）。盡管報道該腫瘤的作者認為可能是混合性上皮間質(zhì)腫瘤的亞型之一，但也有些不同之處，比如平滑肌性間質(zhì)顯著（而無卵巢樣間質(zhì)或纖維性間質(zhì)），ER一般為陰性。該腫瘤的間質(zhì)表達desmin，而上皮成分則類似乳頭狀腎細胞癌，如表達CK7、PAX8，AMACR斑片狀陽性，不表達CA-IX。盡管類似乳頭狀腎細胞癌，但進行過熒光原位雜交檢測的5個病例均未見7號或17號染色體三體。

此外，文獻中報道的含有明顯間質(zhì)成分的腎臟上皮性腫瘤大多上皮成分均為類似透明細胞或透明細胞乳頭狀腎細胞癌，但也有其他形態(tài)學報道。相關病例尚少，還不清楚其意義。

全文完

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參考文獻

Renal cell carcinomas with a mesenchymal stromal component: what do we know so far?[J].Pathology,2019,51(5):453-462.

DOI:10.1016/j.pathol.2019.04.006