關(guān)于近端胃癌的定義一直難以統(tǒng)一，傳統(tǒng)意義上的近端胃癌通常指賁門癌。然而，基于目前的研究進展，近端胃癌的主流定義為：發(fā)生于胃上1/3部分，包括食管胃交界線上1 cm至下5 cm、胃底及胃小彎上1/3區(qū)域的胃癌。由于食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）橫跨胸腔和腹腔兩部分，并且AEG具有不同于胃癌或食管癌的獨立的病理學特征，因此各亞?？茖τ谄涠x及分型分期普遍存在爭議。

1. EGJ的判斷標準不一：對于EGJ，解剖學主張采用HIS角向右的水平線，呈管狀的食管在此處與呈囊狀的胃賁門連接，這也被稱為外科學分界。而病理學通過標本找到Z線，是食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮分界處。在內(nèi)鏡下通過黏膜顏色差異劃分食管與胃，即齒狀線。在上消化道X線造影中，該分界為從HIS角到胃小彎。第15版《胃癌處理規(guī)約》從多個角度給出較全面的定義，并確定內(nèi)鏡優(yōu)先的原則［3］：將EGJ定義為食管下段柵狀血管的下端，不能判斷柵狀血管則以胃縱行皺襞的口側(cè)終末端為EGJ。

2. AEG的定義及分型的變遷：1973年日本提出Nishi分型：將EGJ上下各2 cm區(qū)域內(nèi)腫瘤根據(jù)腫瘤中心與EGJ的關(guān)系分為5型。1987年Siewert提出將腫瘤中心位于EGJ上下各5 cm范圍內(nèi)的腺癌分為3型，即Siewert分型。兩者都引入了“腫瘤中心”的概念，使腫瘤的定位更加精準。從定義上看，Nishi分型的AEG解剖學定位與SiewertⅡ型AEG接近。但日本與歐美學者對EGJ基準線的判定標準不一，兩者之間難以進行實質(zhì)性比較和評價。由于Nishi分型較為復雜，并且僅限于EGJ上下2 cm的范圍，因此主要在日本國內(nèi)使用［4］。而Siewert分型將解剖范圍擴展到EGJ上下5 cm，并且簡化為3個類型，實用性明顯增加。

準確的臨床分期是術(shù)前評估的重要內(nèi)容之一，然而目前缺乏獨立、完善的針對AEG的TNM分期系統(tǒng)。第7版AJCC引入Siewert分型并在AEG的定義和分型上提出“5 cm”原則引起巨大爭議。第8版AJCC提出“2 cm”原則，腫瘤中心位于EGJ以下2 cm近側(cè)并侵犯EGJ，按食管癌進行分期；腫瘤中心位于EGJ以下2 cm以遠，無論是否侵犯EGJ均參照胃癌分期［5］。

2019年國內(nèi)多學科專家討論制定了中國共識［6］，將AEG定義為：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界上下5 cm區(qū)域內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸EGJ。按照Siewert分型，Ⅰ、Ⅱ型參照食管癌分期系統(tǒng)和治療指南，Ⅲ型參照胃癌分期系統(tǒng)和治療指南。

3. Siewert分型存在的爭議：我國關(guān)于AEG的臨床研究起步較晚，Siewert分型是否適用于我國人群尚需要進一步研究證實。（1）目前對SiewertⅠ型、Ⅲ型AEG患者的分期標準已基本達成共識，但對SiewertⅡ型患者的分期仍存在爭議［7, 8］。（2）在實際臨床操作中外科醫(yī)師甚少會在術(shù)前對腫瘤中心予以準確的測量，部分醫(yī)療機構(gòu)在較早期就對近端胃癌采用常規(guī)內(nèi)鏡及上消化道X線造影確定食管受侵距離，但是因食管裂孔疝或食管質(zhì)地等原因的影響術(shù)前分型困難。（3）術(shù)后對腫瘤標本進行腫瘤中心與齒狀線的距離測量往往因為組織的回縮而影響結(jié)果，有時候只要1 cm的測量誤差就可以導致分型上的不同。

近端胃癌的臨床癥狀隱匿，早期診斷困難，同時血液學檢查方法特異性差，目前胃癌治療前基本診斷手段包括內(nèi)鏡和影像學檢查等，用于胃癌的定性診斷、定位診斷及分期診斷。內(nèi)鏡作為一種侵入性檢查，在臨床使用中受到較大限制。近年來提出在血液或體液中提取循環(huán)腫瘤DNA等特異性遺傳信息的液體活檢技術(shù)，但對于其是否能夠在臨床普及及應用還有待進一步研究證實。此外，國內(nèi)多個研究中心基于CT的影像組學特征去建立模型，在預測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和區(qū)分腸型胃腺癌等方面展現(xiàn)潛力。

胃癌的診療理念逐漸向多元化、個體化、合理化發(fā)展，隨著治療指南更迭及高質(zhì)量的臨床研究的開展，早期胃癌的內(nèi)鏡治療、進展期胃癌的D2根治術(shù)+圍手術(shù)期治療的綜合治療模式已經(jīng)成為臨床研究的熱點。

（一）內(nèi)鏡治療

近年來，學術(shù)界將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低的早期胃癌的一種治療選擇?；贘COG0607的結(jié)果［9］，原有的擴大適應證更改為絕對適應證。變更之后的EMR/ESD適應證為：直徑<2 cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，不伴潰瘍；ESD絕對適應證擴大為：直徑>2 cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，不伴潰瘍和直徑<3 cm肉眼可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，伴潰瘍，但適應證的擴大不可避免會出現(xiàn)切緣陽性或術(shù)后病理提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險高的病例。對于ESD非治愈性切除術(shù)后的補救策略仍是一個頗具爭議的問題。目前傾向于外科手術(shù)治療，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)絕大部分手術(shù)補救后病理未見腫瘤殘留或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，該爭議尚需大樣本的前瞻性對照研究進行補救策略的探討。

（二）手術(shù)治療

1.全胃切除術(shù)：對于不可內(nèi)鏡切除的早期近端胃癌及局部進展期胃癌，主流的手術(shù)策略是行全胃切除術(shù)。隨著胃癌D2根治術(shù)在全國的推廣和普及，目前研究熱點在以下方面。

腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前應用最廣泛的胃癌微創(chuàng)治療技術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)根據(jù)腹腔鏡的種類可分為2D腹腔鏡胃癌手術(shù)、3D腹腔鏡胃癌手術(shù)、熒光腹腔鏡胃癌手術(shù)以及機器人腹腔鏡胃癌手術(shù)等。中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS研究者）開展的CLASS-02研究對比腹腔鏡全胃切除術(shù)與開放手術(shù)在治療cⅠ期胃體、胃底和AEG的手術(shù)安全性，結(jié)果顯示兩組在術(shù)中、術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義［10］。這項研究為腹腔鏡治療胃癌的安全性研究提供了基礎，但對于機器人手術(shù)和單孔/減孔手術(shù)仍待進一步驗證。

脾門淋巴結(jié)的清掃：局部進展期近端胃癌脾門淋巴結(jié)清掃的必要性及如何清掃一直存在爭議。日本第5版《胃癌治療指南》中，第10組淋巴結(jié)清掃不再作為D2清掃常規(guī)要求。該決定來自于JCOG0110的研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)無論是否切脾患者的生存情況類似，但脾切除組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高［11］，故不建議以清掃淋巴結(jié)為目的的脾切除。國內(nèi)進行的CLASS-04結(jié)果顯示，局部進展期近端胃癌中第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.7%［12］。2022版中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南推薦當原發(fā)腫瘤>6 cm、位于大彎側(cè)，并且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌，建議行脾門淋巴結(jié)清掃［13］。對進展期胃癌脾門淋巴結(jié)處理應堅持選擇性、個體化的脾門淋巴結(jié)清掃策略。

縱隔淋巴結(jié)的清掃：目前對于AEG的淋巴結(jié)清掃和清掃范圍，特別是縱隔淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識。在第6版《指南》中，日本胃癌學會和日本食管癌學會聯(lián)合回顧性分析了358例cT2~T4 AEG（Nishi分型）各組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率，建議對cT2期以上患者應根據(jù)食管浸潤長度來確定縱隔淋巴結(jié)的清掃范圍［14］?！毒植窟M展期胃癌規(guī)范化淋巴結(jié)清掃范圍中國專家共識》中建議腫瘤侵犯食管<2 cm時，不必清掃縱隔淋巴結(jié)；侵犯食管為2~4 cm時，推薦經(jīng)腹食管裂孔清掃第110組淋巴結(jié)；食管侵犯≥4 cm時，推薦經(jīng)右胸入路清掃中縱隔淋巴結(jié)［15］。下縱隔淋巴結(jié)清掃范圍包括第110、111、112組淋巴結(jié)，但是三者的位置及分解并不易區(qū)分，也有專家建議在臨床中可考慮一并切除。我國前瞻性多中心的CLASS-10隊列研究可為Siewert Ⅱ型AEG下縱隔淋巴結(jié)清掃提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

2.近端胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)強調(diào)腫瘤根治性，但由于全胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況差、生活質(zhì)量低以及對早期胃癌認知加深，逐步發(fā)展出以保留功能為主的胃切除術(shù)，主要包括近端胃切除術(shù)和保留幽門的胃切除術(shù)［16］。目前對近端胃切除術(shù)在手術(shù)適應證及消化道重建上還存在爭議。近端胃切除術(shù)作為全胃切除術(shù)的縮小手術(shù)，行D2淋巴結(jié)清掃范圍包括第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11組淋巴結(jié)［15］。

第6版《指南》指出：近端胃切除術(shù)目前主要應用于早期胃上部癌（T1N0M0）及長徑<4 cm的SiewertⅡ型AEG。對發(fā)生第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否可行近端胃手術(shù)的關(guān)鍵問題之一，早期文獻報道第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高并認為可歸入第一站而行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。隨著早診斷、早治療的二級預防推展，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)近端胃癌的第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較前降低，甚至有研究提出遠端胃周淋巴結(jié)對于AEG屬于非區(qū)域淋巴結(jié)［17］。但是對于合并遠端胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤位于胃大彎以及累犯食管時的局部進展期胃上部癌應行全胃切除術(shù)和相應D2清掃。影響第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素很多，目前除了研究腫瘤長徑外［18］，新提出腫瘤遠端到幽門環(huán)距離來預測第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而不管是何種方法，未來需進一步提高術(shù)前診斷精準性，提高陽性淋巴結(jié)檢測水平，目前進行的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)相關(guān)研究或許可提供幫助。

消化道重建是近端胃癌手術(shù)的核心技術(shù)，其重建方式是關(guān)乎手術(shù)質(zhì)量的重要影響因素。然而，目前學術(shù)界尚缺乏公認的理想的消化道重建方式。在《早期胃癌行近端胃切除術(shù)消化道重建的爭議與共識》中總結(jié)了臨床較常用的重建方式包括食管殘胃吻合、間置空腸吻合及雙通道吻合和各種改良或新型消化道重建方式［19］。食管殘胃吻合術(shù)因其手術(shù)難度小在我國已經(jīng)應用了數(shù)十年，至今仍被廣泛使用并改良出單肌瓣吻合（SFT）、雙肌瓣吻合（DFT）等方式。國外近端胃切除主流消化道重建的方式為雙通道吻合（DTR）。多項已發(fā)表的研究結(jié)果均表明近端胃切除+DTR是一種安全有效的手術(shù)方式。但是，由于這種重建方式操作復雜，國內(nèi)目前尚未廣泛開展。國內(nèi)一項近端胃消化道重建的回顧性研究顯示DFT術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量好，而DTR術(shù)后反流風險低［20］，但兩者的進一步對比還有待于更大樣本的臨床試驗。

（三）內(nèi)科治療

1.術(shù)后輔助化療與放化療：（1）術(shù)后化療：各臨床指南推薦術(shù)后病理分為Ⅱ、Ⅲ期進展期胃癌患者接受術(shù)后輔助化療，多項Ⅲ期大型研究篩選出以SOX、單藥S-1、DS雙藥、順鉑+卡培他濱、XELOX為主的化療方案。因研究數(shù)據(jù)大多來自對亞洲胃腺癌患者的統(tǒng)計分析，但亞洲人群以遠端胃癌為主，尚缺乏限于近端胃癌的輔助化療的隨機對照研究。（2）術(shù)后放化療：目前美國NCCN指南或歐洲ESMO指南均在特定情況下推薦對局部晚期胃癌在術(shù)前或術(shù)后實施放化療模式［21］，但對于可手術(shù)切除胃癌目前不常規(guī)推薦術(shù)后放化療，也未明確術(shù)后輔助放化療比單純化療更有優(yōu)勢。自INT0116試驗后，多國針對胃癌標準D2根治術(shù)后放化療進行了多項臨床研究［22］，但還需更大樣本量及多中心的臨床研究進一步探討術(shù)后放療適應證和放療范圍。

2.新輔助化療與放化療：近20年來，對于局部進展期胃癌患者開展術(shù)前新輔助治療已越來越受到臨床關(guān)注。2020年CSCO指南將3周期SOX新輔助化療，術(shù)后5周期SOX和3周期S-1單藥作為圍手術(shù)期治療方案，目前開展的RESOLVE2研究和中山大學腫瘤防治中心牽頭的5010研究正在探索術(shù)前DOS三藥新輔助化療及新輔助放化療是否可進一步改善患者的生存情況。另外，有學者探索化療與靶向藥物或者免疫藥物聯(lián)合的術(shù)前治療模式［23］，這些研究將會對進展期和晚期患者生存期的改善帶來新的希望。

3.針對人類表皮生長因子受體2（HER2）陽性腺癌的靶向治療：近端胃癌的HER2過表達率略高于遠端胃癌，針對HER2陽性胃癌患者，基于HER2靶向治療進行的藥物聯(lián)合仍是主要策略，隨著一系列HER2新藥的開發(fā)及聯(lián)合免疫治療方案的出現(xiàn)［24］，胃癌治療格局將出現(xiàn)新的突破。

4.針對程序性死亡受體-1（PD-1）及程序性死亡配體-1（PD-L1）的免疫治療：近年來，免疫治療明顯提高了胃癌患者的生存率，被多個國內(nèi)外指南和專家共識列為Ⅰ級推薦。對臨床上擬用PD-1及PD-L1抑制劑治療的胃癌患者推薦評估微衛(wèi)星不穩(wěn)定/基因錯配修復功能（MSI/MMR）狀態(tài)及PD-L1陽性聯(lián)合分數(shù)（CPS）評分等。CheckMate- 649研究顯示，納武利尤單抗聯(lián)合化療可以顯著延長基因錯配修復功能缺陷/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（dMMR/MSI-H）亞組胃癌人群的無進展生存期和總生存期，同時安全性也得到了證明［25］。所以dMMR/MSI-H型胃癌可以從PD-L1治療中明顯獲益，而該項研究在PD-L1 CPS≥5的胃癌患者中也獲得較好療效。新輔助免疫治療有望成為dMMR胃癌或AEG患者的首選療法。