排序：?病歷首頁?病案評估（入院途徑單）?入院記錄?入院談話記錄?首次病程記錄?日常病程記錄?輔助檢查單（手術(shù)各種記錄，麻醉記錄，會診單，各種特殊檢查，特殊治療單，知情同意書等）?出院記錄?檢驗報告單?護理單（體溫單） ?醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑全打）?自費通知單？入院須知單，病人入院評估單等其他。（護士整理）

一、基本要求

1、病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫 是指醫(yī)務(wù)人員通過 問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理 等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行 歸納、分析、整理 形成醫(yī)療活動記錄的行為。

3、病歷書寫 應(yīng)當(dāng) 客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 。

4、病歷書寫 應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準確，語句通順 。

5、對 需取得 患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書?；颊咭虿。ɑ虿痪邆?a target='_blank' rel='noopener noreferrer'>完全民事行為能力）無法簽字 時，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人（或其授權(quán)人員）代簽 ；為搶救患者，在 法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字 的情況下，可由 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人 或者 授權(quán)的負責(zé)人 簽字。

6、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施 不宜向患者說明 情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 告知患者近親屬 ，由 患者近親屬 簽署知情同意書，并 及時記錄 ?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

二、住院電子病歷書寫

住院病歷內(nèi)容包括住院 病案首頁 、 入院記錄 、 病程記錄 、 手術(shù)同意書 、 麻醉同意書 、 輸血治療知情同意書 、 特殊檢查(特殊治療)同意書 、 病危(重)通知書 、 醫(yī)囑單 、 輔助檢查報告單 、 體溫單 、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、 病理資料 等。

1、入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過 問診、查體、輔助檢查 獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槭状稳朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

2、入院記錄的要求及內(nèi)容

⑴ 主訴 是指促使患者就診的 主要癥狀 ( 或體征 ) +部位+性質(zhì)+持續(xù)時間 。（簡明扼要，一般不超過20字）癥狀多于一項時，需按時間先后順序依次列出，一般不超過3個。避免用數(shù)天、數(shù)月等模糊不清的詞，要具體到幾天、幾月、幾年（也不可寫3.5年等類似詞表示，可以改為月份表達），若是急性?。ㄜ嚨湥蝗活^痛眩暈等），主訴時限用小時、分鐘計算（eg:外傷致左肩劇烈疼痛2+小時。）。

eg:反復(fù)發(fā)作勞累后心悸，氣急，浮腫5年余（也可表述為5+年）。

⑵ 現(xiàn)病史 是指患者 本次疾病的發(fā)生（按時間順序）、演變、診療等 方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)和主訴一致，描寫要確切，用詞要恰當(dāng)，精煉。

（現(xiàn)病史來自于患者自訴（或患者家屬轉(zhuǎn)述），再由經(jīng)治醫(yī)生（實習(xí)生or值班醫(yī)生等）整理而得，因此在書寫現(xiàn)病史應(yīng)使用公知公用的詞語，不能擅自自創(chuàng)詞語。）

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間（至少寫明發(fā)病的月份或季節(jié)）、地點、起病緩急、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)（持續(xù)性，陣發(fā)性）、持續(xù)時間、程度、緩解（進行性加劇，逐漸好轉(zhuǎn)）或加劇因素（勞動，姿態(tài)等），以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀（發(fā)熱，流汗，頭痛，頭暈，嘔吐?，休克等），描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（對于一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀實際沒有出現(xiàn)，這種陰性癥狀也應(yīng)該寫入現(xiàn)病史）

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者訴說的藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加雙引號 以示區(qū)別。（ 若確實無法收集有關(guān)病史，也應(yīng)該記錄“具體機制（情況）不祥”等字樣）

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（若病人出現(xiàn)便血，血尿等癥狀時，應(yīng)在現(xiàn)病史中詳細寫明血量，次數(shù)，性狀等，一般情況中省略其內(nèi)容；若病人發(fā)病時間較短（或一直處于昏迷狀態(tài)），則應(yīng)該省略病人睡眠、食欲狀況；若是吞咽困難，應(yīng)作為主要癥狀或者伴隨癥狀來描述，若是食欲不佳，則在一般情況下描述）

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若該患者曾有對此次病程有鑒別診斷的病史，應(yīng)當(dāng)把該病史記錄于現(xiàn)病史中，不屬于既往史。

eg:3個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽加重，咳粘液性痰，后出現(xiàn)膿性痰液，痰咳出后體溫稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯乏力、盜汗，亦無胸痛。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素靜點（具體劑量不詳）及止咳退熱藥物斷續(xù)治療一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，每天5~6次。于2020年9月17日在xx醫(yī)院行胸部CT檢查：顯示“左肺下葉高密度陰影有一空洞”。為求近一步診斷，遂來我院進行診治。門診以“左肺膿腫”收住我科。該患者自患病以來飲食欠佳，睡眠尚可，大小便正常，體重有所下降。

⑶ 既往史 是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

如曾有疾病史，eg：高血壓，冠心病，糖尿病，乙肝etc，應(yīng)在既往史中寫明病程時間，所服用藥物（藥物名稱（不明則標明“藥物名稱不祥”）+是否規(guī)矩服用）及控制情況（無法了解具體情況，應(yīng)標為“控制情況不祥”）

eg：患有高血壓病史10+年，期間規(guī)律服用藥物替米沙坦、氫氯噻嗪，血壓控制良好。否認冠心病，糖尿病，預(yù)防接種史不祥，否認肝炎，瘧疾等傳染病史，否認手術(shù)史，過敏史。

⑷個人史

①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

eg：有吸煙嗜好30余年，每日約1包，近5年已少吸，戒煙1年。無飲酒嗜好。生于肇慶，長于肇慶，無冶游史，無疫水接觸史。

②婚育史（月經(jīng)史）：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。）

eg：于2020年2月2日適齡結(jié)婚，妻子體健尚無子女。（月經(jīng)13y，(4~6d)｜28d，量中等，無血塊，白帶不多，上次經(jīng)期為，無痛經(jīng)史。）

③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

eg:父母健在，一個姐姐及子女均身體健康，無類似病史。（無高血壓、糖尿病等遺傳性病史。）

⑸體格檢查 應(yīng)當(dāng) 按照系統(tǒng)循序 進行書寫。

⑹?？魄闆r（所屬體格檢查？）應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（醫(yī)院醫(yī)療體系分為綜合科和專科（有待考證）？綜合科為內(nèi)、外婦、兒、五官（皮膚、麻醉，傳染、康復(fù)？有待考證）等？，?？茷榫C合科的下一級分化。是針對某種疾病設(shè)立的專項科室，配備了具有專業(yè)知識的醫(yī)師。）

（綜合科無?？魄闆r（本院內(nèi)一無）？（有待考證）（病因直接體現(xiàn)在體格檢查中）。?？撇∫?qū)懹趯？魄闆r中。（eg：（本院）骨（傷）體格檢查：（脊柱，四肢：見?？魄闆r），?？魄闆r位于體格檢查后面，另起一行）

⑺輔助檢查 指 入院前 所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按 檢查時間順序 記錄檢查結(jié)果，如在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng) 寫明 該機構(gòu)名稱及檢查時間（檢查號）。

eg:胸部ct(2020-09-18門診科）：1、左肺下葉占位性病變，考慮周圍性肺癌并肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、左側(cè)胸腔積液。

⑻初步診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明，依次排列。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

①本科疾病放在前，其他科疾病放在后。

②主要疾病放在前，次要疾病放在后。

③原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后。

④急性疾病放在前，慢性疾病放在后。

⑤損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。

⑥傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。

⑦后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。

⑧危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。

⑨醫(yī)療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在后。

eg:①風(fēng)濕性心臟炎 三尖瓣關(guān)閉不全 心功能Ⅳ級 ②房顫 ③高血壓3級 （很高危） ④脊柱壓縮性骨折（c6/c7）⑤腰椎退行性變 （L3/L4） ⑥慢性支氣管炎 ⑦慢性胃炎

⑼書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

三、入院時間不足24小時

1、患者入院 不足24小時出院 的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

四、病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

1、首次病程記錄的要求及內(nèi)容：

(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

①病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

②擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

③診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

eg ?完善常規(guī)檢查，凝血常規(guī)檢查，心電圖，肝腎功能、血糖等輔助檢查。?給予凝血，抗感染，補液等對癥處理。?糖尿病飲食、監(jiān)測并控制血糖，補充足夠蛋白質(zhì)、維生素、能量等  。              

2、日常病程記錄

指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（所做輔助檢查(CT，X線，檢驗報告陽性癥，細菌培養(yǎng)等）應(yīng)當(dāng)注明時間收入日常病程記錄）

①由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

②書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

③對于剛?cè)朐?/strong>的病人，入院前三天，每天至少1次；對病?；颊?/strong>應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、上級查房記錄

指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（入院第一天的病程記錄應(yīng)為上級查房記錄）

①主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

②主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

③科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

4、疑難病歷討論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

5、交(接)班記錄

指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。

①交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

②交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄

指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

①轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

②轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

7、階段小結(jié)

是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。?(交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。)

8、搶救記錄

指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

9、有創(chuàng)診療操作記錄

指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

10、會診記錄(含會診意見)

指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

①常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

②會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別（醫(yī)療機構(gòu)名稱）、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

11、術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

12、術(shù)前討論記錄

指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

13、手術(shù)記錄

指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

14、術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

15、出院記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（出院前一天的病程查房記錄應(yīng)為上級查房記錄。）

16、死亡記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

17、死亡病例討論記錄

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

五、其他記錄

1、麻醉術(shù)前訪視記錄

是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

2、麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

3、手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

4、手術(shù)清點記錄

是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

5、麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

6、病重(病危)患者護理記錄

是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

六、同意書

1、手術(shù)同意書

是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

2、麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、輸血治療知情同意書

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

4、特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

5、病危(重)通知書

指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

七、醫(yī)囑

指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

①長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

②醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

③一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。?因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

八、輔助檢查報告單

是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

九、 體溫單

表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

十、 病歷打印

1、 打印病歷

是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

2、 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷

應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

3、打印病歷編輯過程

應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

十一、病歷首頁

（懶得寫。。。）