調(diào)脂藥物聯(lián)合治療可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。聯(lián)合治療通常是指不同作用機(jī)制的藥物間相互配伍。目前我國臨床上廣泛使用的降LDL-C藥物主要包括三大類：他汀、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。他汀抑制膽固醇合成，依折麥布抑制膽固醇吸收，而PCSK9抑制劑促進(jìn)LDL受體循環(huán)。三種作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同作用，強(qiáng)效降低LDL-C。那么在臨床中要如何開展起始聯(lián)合治療？目前尚無指南推薦。但是常見的是多由他汀類與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成。
兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，并且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)，降脂效果良好。兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-水平，降低sLDL-C水平。常用的藥物包括非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等，以非諾貝特研究最多。非諾貝特適用于嚴(yán)重高TG血癥伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常。但是由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險，兩者聯(lián)合使用時發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會增多，因此，要高度重視他汀類和貝特類藥物聯(lián)合使用的安全性和不良反應(yīng)。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合使用目前是我們臨床治療的趨勢，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達(dá)標(biāo)率，并且可顯著減少心血管事件，目前沒有嚴(yán)重或危及生命的不良反應(yīng)的報道。對于極高危人群，建議起始聯(lián)合他汀和依折麥布，可以實現(xiàn)高達(dá)50%降幅。如果對于LDL-C已達(dá)標(biāo)，則長期維持原治療方案；如果未達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合PCSK9抑制劑。對于超高危人群，建議起始聯(lián)合他汀、依折麥布和PCSK9抑制劑，實現(xiàn)更大LDL-C降幅，提高早期達(dá)標(biāo)率。但是我們也要關(guān)注藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療可以實現(xiàn)更強(qiáng)效的LDL-C降低，且安全性良好。起始聯(lián)合可以更早降低LDL-C，實現(xiàn)更早達(dá)標(biāo)，有助于改善極高危及以上風(fēng)險患者的管理現(xiàn)狀，值得臨床去嘗試，探索更合理的臨床路徑。
徐慧 徐州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科 主治醫(yī)師 簡介：碩士研究生，畢業(yè)于揚(yáng)州大學(xué) 心血管內(nèi)科，在三甲醫(yī)院工作數(shù)年，熟練掌握各種心內(nèi)科常見病，多發(fā)病如冠心病、高血壓、心律失常、瓣膜病、心力衰竭等疾病的診斷與治療。
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