二甲雙胍是2型糖尿病患者的經(jīng)典用藥，雖然是臨床用藥歷史已經(jīng)有幾十年之久，但目前仍然是很多糖尿病患者都在使用的降糖藥物。關(guān)于二甲雙胍的臨床應(yīng)用，在我國相關(guān)醫(yī)學(xué)藥學(xué)專家的努力下，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》已經(jīng)經(jīng)歷了多次更新。

近日，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》2023年版已經(jīng)完成了定稿，新指南對(duì)二甲雙胍的臨床應(yīng)用結(jié)合近年來累積的新的臨床證據(jù)，進(jìn)行了再次的更新，對(duì)于長期服用二甲雙胍的患者來說，也也是非常有用的指南文件，今天就結(jié)合二甲雙胍新版臨床應(yīng)用專家共識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，為大家聊一下長期服用二甲雙胍需要注意的那些事兒。

二甲雙胍還是2型糖尿病患者的一線藥物嗎？

近些年來，臨床涌現(xiàn)出的新型的降糖藥有很多，例如通過調(diào)節(jié)降低腎糖閾，增加尿糖排泄的SGLT2抑制劑類藥物，如恩格列凈，達(dá)格列凈等，再比如通過激活腸道促胰島素激素分泌的GLP-1受體激動(dòng)劑，如度拉糖肽，司美格魯肽等，這些藥物降糖作用明確，還有明確的心腎保護(hù)作用，已經(jīng)成為了糖尿病藥物治療領(lǐng)域的“新星”，有了這些新型的降糖藥，二甲雙胍還可以作為2型糖尿病患者的首選用藥和基礎(chǔ)藥物嗎？

在此次更新的專家共識(shí)中明確指出，二甲雙胍具有良好的降糖作用和器官保護(hù)作用，長期用藥的安全性也經(jīng)過了多年的臨床驗(yàn)證，如果糖尿病患者沒有需要保護(hù)心腎的強(qiáng)適應(yīng)癥，例如已有心血管疾病，或合并腎功能不全的情況，對(duì)于新發(fā)的糖尿病患者，二甲雙胍仍應(yīng)作為2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和基礎(chǔ)用藥，并在沒有禁忌的情況下，應(yīng)貫穿糖尿病治療的全過程。

因此，對(duì)于二甲雙胍的選用，我們可以遵循以下原則——

• 新發(fā)糖尿病患者，無腎臟健康問題，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)不屬于高?；驑O高危的，仍然應(yīng)該優(yōu)選二甲雙胍作為初始降糖藥。

• 對(duì)于存在心腎功能保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)癥的患者，可以考慮首選具有明確心腎保護(hù)作用的SLGT2抑制劑，GLP-1受體激動(dòng)劑等藥物來進(jìn)行血糖控制，同時(shí)保護(hù)心腎。

• 在使用相關(guān)新型藥物的基礎(chǔ)上，如果需要聯(lián)合用藥，二甲雙胍可作為聯(lián)合使用藥物的首選藥物。

• 二甲雙胍減重作用較上述兩種新型藥物要弱，因此在用藥選擇上，體重不是選擇二甲雙胍的限制，超重或體重正常的患者，均可選擇二甲雙胍作為控制血糖的基礎(chǔ)用藥。

二甲雙胍真的能降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)嗎？

在2018年版的專家共識(shí)中，雖然肯定了二甲雙胍在心血管保護(hù)方面的作用，但其臨床證據(jù)還是相對(duì)較弱的，在此次更新的新版專家共識(shí)中，則進(jìn)一步明確了二甲雙胍對(duì)于心臟、腎臟的器官保護(hù)作用。

更多的臨床證據(jù)表明，長期服用二甲雙胍，可以減少超重及肥胖型2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于已有心血管疾病的2型糖尿病患者，二甲雙胍也有明確的二級(jí)預(yù)防（預(yù)防二次發(fā)生）作用。

二甲雙胍良好的降糖作用之外，還有改善其他心血管代謝危險(xiǎn)因素的作用，因此，二甲雙胍對(duì)于2型糖尿病患者合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，心衰，慢性腎病患者來說，與SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，可加強(qiáng)血糖達(dá)標(biāo)率和血糖控制的穩(wěn)定性，并帶來更全面的心腎保護(hù)作用。

二甲雙胍的最大劑量是多少？

服用二甲雙胍，安全性相對(duì)較高，但在服藥初期也會(huì)有一個(gè)身體耐受的過程，在用藥初期發(fā)生胃腸道不適，乏力，疲勞等不良反應(yīng)的幾率會(huì)更高，因此，在服用二甲雙胍時(shí)，應(yīng)該考慮先從低劑量起始用藥，一般以500mg/天的日劑量起始，在使用一段時(shí)間后，身體逐漸耐受后，再進(jìn)一步的加大用藥劑量。

藥物都存在一定的量效關(guān)系，用藥劑量越大，藥物的作用也會(huì)更強(qiáng)，但隨之而來的是不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，對(duì)于二甲雙胍來說，在500mg到2000mg的劑量范圍內(nèi)，藥效會(huì)隨著劑量的增加而增強(qiáng)，而不良反應(yīng)的發(fā)生率變化不大，因此，對(duì)于二甲雙胍來說，低劑量起始用藥，最終可以達(dá)到的最大劑量是2000mg/天。如果達(dá)到最大劑量，血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用其他降糖藥來加強(qiáng)血糖控制。

肝腎功能不全能使用二甲雙胍嗎？

糖尿病患者出現(xiàn)肝腎功能下降的情況非常普遍，二甲雙胍對(duì)于存在肝腎功能不全的患者，應(yīng)該如何用藥呢？

在新版的專家共識(shí)中再次強(qiáng)調(diào)，二甲雙胍長期服用，對(duì)肝腎功能沒有不良影響，其代謝不經(jīng)過肝臟，排泄雖然經(jīng)過腎臟但不會(huì)影響腎功能。因此，這個(gè)藥物對(duì)于肝腎功能不全的患者，還是非常友好的一個(gè)降糖藥。

對(duì)于腎功能不全的患者來說，腎小球?yàn)V過率小于45的患者，應(yīng)考慮慎用或減量使用二甲雙胍，小于30的患者，禁用二甲雙胍。對(duì)于肝功能不全的患者，應(yīng)該注意做好轉(zhuǎn)氨酶的定期監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限3倍以上的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。

老年人、兒童使用二甲雙胍要注意什么？

新版共識(shí)指出，對(duì)于老年糖尿病患者來說，年齡不是禁用二甲雙胍的必要條件，只要肝腎功能允許，沒有其他的禁忌癥，老年糖尿病患者同樣也可以安全使用二甲雙胍。但要注意的是，對(duì)于65歲以上的老年人，一定定期做好肝功能，腎功能的評(píng)估。

對(duì)于兒童來說，二甲雙胍是目前唯一批準(zhǔn)用藥10歲及以上兒童和青少年2型糖尿病使用的降糖藥，這也說明了二甲雙胍長期用藥的安全性，對(duì)于兒童和青少年來說，最大用藥劑量也是不超過2000mg，10歲以下兒童不推薦使用二甲雙胍。

二甲雙胍可以用于預(yù)防糖尿病嗎？

新版專家共識(shí)中指出，對(duì)于糖尿病前期的人群，二甲雙胍能夠有效降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于在飲食和運(yùn)動(dòng)控制的基礎(chǔ)上，對(duì)于糖尿病前期的人群，有用藥需求，能夠合理使用藥物的前提下，可以考慮使用二甲雙胍來調(diào)控血糖，減少糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。