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郝萬山講《傷寒論》筆記 第十一集

         第 11 講  桂枝湯的適應(yīng)證

上節(jié)課主要講太陽中風的臨床表現(xiàn)、病因病機、治法用方。太陽中風證主要是風邪襲表、衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和的證候。 臨床表現(xiàn)，歸納第 2 條、第12 條有發(fā)熱、汗出、 惡風寒、脈浮緩、鼻鳴、干嘔等等。既然是風邪襲表、衛(wèi)強營弱、 營衛(wèi)失和，治療上用桂枝湯，解肌袪風，調(diào)和營衛(wèi)。

上節(jié)課講了桂枝湯的藥物組成，桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯后在護理上的具體要求。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，要想達到發(fā)汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證，太陽病的治療，主要是汗法。發(fā)汗的方法，要求，必須掌握。第12 條桂枝湯方后的注文，非常重要。

第12 條要求：發(fā)汗的時候，要“遍身蟄蟄微似有汗者益佳，不可令如水流漓”和“辨可發(fā)汗病脈證并治篇”中的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，摯摯然一時間許”這句話結(jié)合起來看， 對發(fā)汗的要求，主要有三點：

第一點，汗出要周遍，發(fā)汗的時候要使手腳都見到汗；

第二點，要出小汗，出微汗，就是“摯摯微似有汗者益佳”，千萬不要汗出淋漓不止，因為出汗太多，不是傷陰就是損陽。用中藥解表，是靠正氣來發(fā)揮作用的，如果發(fā)汗太多，陰陽兩傷，正氣先虛， 就沒有能力來發(fā)汗解表。所以《傷寒論》原文中說“不可令如水流漓，病必不除”。

第三個要求 ，要持續(xù)出一段時間汗，就是溫覆令一時許， 蓋被子保溫大體保持兩個小時。

這些服藥以后的護理方法，都是中醫(yī)臨床上應(yīng)當學(xué)習和掌握的。

桂枝湯除了可以治療太陽中風證之外，還有一些其它的適應(yīng)證，學(xué)習《傷寒論》、《金匱要略》的時候，后世的醫(yī)家經(jīng)常說某某湯證，比方說小青龍湯證，真武湯證，小青龍湯證就是指的外有表寒，內(nèi)有水飲，外寒和內(nèi)里的水飲相合，水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的一組臨床表現(xiàn)，可以把它叫做小青龍湯證，也可以叫做外寒內(nèi)飲證。這個方子和它的適應(yīng)證之間，能夠相互對應(yīng)。 劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對。

可是有些方子它的適應(yīng)證比較廣泛，比方說桂枝湯除了可以治療太陽中風證之外，還比較廣泛地適應(yīng)治療其它一些證候，就提出了某個湯（方） 的“適應(yīng)證”這個概念，也就是說某某湯的適應(yīng)證，和某某湯證。

 這兩個詞匯相比較，某某湯證比較局限，某某湯的適應(yīng)證比較廣泛。 因為桂枝湯在臨床上應(yīng)用比較廣泛，不僅當代臨床是如此，《傷寒論》 也是如此。

太陽中風證的主治湯劑是桂枝湯，《傷寒論》中在太陽病上、中、下三篇中關(guān)于桂枝湯的其它適應(yīng)證述列如下：

第一個適應(yīng)證，太陽中風證，第2 條、第12 條，第 95 條，

第二個適應(yīng)證，凡是太陽病，無論已治未治，只要癥見頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風寒的，統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯，第13條，第24條。

第三個適應(yīng)證表證兼里實，先解表，宜桂枝湯。第44條。

第四個適應(yīng)證，表證汗，下后，正氣受挫，表邪未解者。第45條，第57條，第15條。

第五個適應(yīng)證，表證兼輕度里虛者。第42條。

第六個適應(yīng)證，非外邪所致的營衛(wèi)失和者。第53條，第54條。

第一個適應(yīng)證，太陽中風證，第2 條、第12 條，第 95 條，

第二個適應(yīng)證，凡是太陽病，無論已治未治，只要癥見頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風寒的，統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯，第13條。

講義第 16 頁，原文第 13 條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。

分析病例：身體挺壯的小伙，晚上淋雨后睡覺睡到半夜全身冷，直哆嗦， 然后打噴嚏，流清涕，身上痛，頭痛，隨后發(fā)燒，體溫 39.5°，已經(jīng)是后半夜，服一片解熱鎮(zhèn)痛退燒的西藥，沒有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上頭痛身痛，活動后喝一些熱粥，出了一些汗，體溫38°左右。

辨一：典型的太陽傷寒表實證，起病之初，先有的寒戰(zhàn)，直打哆嗦，后有的發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身上一點兒汗也沒有， 一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點汗，這是個太陽傷寒證，到現(xiàn)在還有頭痛，全身的疼痛。

辨二：擠公共汽車來的時候出汗， 早上喝熱粥的時候出了點汗，現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽中風證。

兩組辨證爭持不休。

切合第13 條， “太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。第 13 條不必要去辨具體是中風還是傷寒。

這個小伙子，起病之初確實先有寒戰(zhàn)，而以后見到發(fā)熱，一點汗都沒有，頭痛，全身疼痛，就是個比較典型的太陽傷寒證候。可是，現(xiàn)在吃了西藥退燒藥以后，再說他是典型的太陽傷寒表實證，就不大合適了。因為他一活動就有汗出，可是診斷是太陽中風證吧？他起病又不是典型的太陽中風，對于這種情況，就適合第13 條的對癥狀用方。第13條不是對第12條太陽中風證的補充重復(fù)，實際上是擴大了桂枝湯的適應(yīng)范圍。 第12 條就是典型的太陽病的中風證， 用桂枝湯，那是桂枝湯的適應(yīng)證之一。而第13 條擴大了桂枝湯的使用范圍。不管這個病原來是中風還是傷寒，經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，現(xiàn)在不大好確診是中風還是傷寒，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，就用桂枝湯。這叫“抓主癥，對癥用方”。不是證候的證而是癥狀的癥。第 12 條太陽中風，是既辨病又辨證，針對典型的太陽病的中風證，第 13 條只是說太陽病，只辨病沒有辨證，只要對著頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，這四個癥狀就用桂枝湯。

【 劉渡舟…臨床抓主癥問題

一、       理論認識

(一)什么是主癥及抓主癥的方法  主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組成。抓主癥方法即依據(jù)疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯雜性心下痞證，其本質(zhì)病理是中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見到這樣的現(xiàn)象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標準，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據(jù)”，說的正是這層意義：抓主癥方法有兩個最主要的特點：其一，抓主癥一般不需要作直接的病機(包括病因、病位、病勢、病性)辨析，病機辨析潛在于主癥辨析；其二，主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，抓主癥具有“湯方辨證”的特點。

(二)抓主癥的意義 劉老師對抓主癥方法非常重視，評價極高。他曾多次撰文從經(jīng)方應(yīng)用的角度闡述這個問題。他認為“抓主癥”是辨證的“最高水平”】

抓主癥實例：

吸入化學(xué)工廠有毒物質(zhì)燃燒的毒氣，出現(xiàn)呼吸道的中毒癥狀，出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒。嚴重的病人岀現(xiàn)昏迷，胸悶、胸痛、憋氣。

北京協(xié)和醫(yī)院，天津大的醫(yī)院，還有唐山地區(qū)醫(yī)院的西醫(yī)大夫，都到那兒去集中搶救。非常清楚，這是什么毒物引起的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥，只好對證治療，呼吸困難的就給氧，嘔吐不能吃飯的就輸液。治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。

這種毒用什么中藥來解毒。甘草水？綠豆湯？劉渡舟老師看了三、四個病人以后，癥狀都是一樣的。對我說“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。我就開方：60個病人，柴胡2000 克，黃芩1000 克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病人，當天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；那個昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了。

怎么能夠體現(xiàn)這兩個方子可以治療這種化學(xué)毒物的中毒呢？病人都有發(fā)熱、嘔吐，都有胸脘的疼痛而且有壓痛，正在心下，按之則痛，都有這些癥狀，而且他們的舌苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻滯胸脘。

實在辨證候困難的時候，抓主癥用方就可以了。這個思路是從醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第 13 條來。它是太陽病，重點是他辨病了，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風寒，不管原來是中風還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了，不必要一定是太陽中風。

劉渡舟老師經(jīng)驗多了，有時候半天能看六七十個病人，實際上不怎么辨病，也不怎么辨證，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗的積累。

①乙肝，大三陽，口渴，吃得不合適就經(jīng)常大便稀，肝區(qū)有時候痛，有時候不痛，用柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽虛衰，津液不足。所以他抓住口渴，便溏，是脾陽不足，然后再抓個肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。

②慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史 ，口干，經(jīng)常拉肚子，脈沉弦，心情不好， 經(jīng)常高興不起來，是有肝郁，柴胡桂枝干姜湯。因為他有三個主證。

③糖尿病人，口渴，稍吃點涼的就拉肚子，是陴陽虛，心情不高興肝郁， 三個主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒。好，柴胡桂枝干姜湯。

老師有時候就是這樣對著癥狀，或者就對著病機這么用方，療效好，看病也快。所以“抓主癥，對癥用方”，也是一種治療思路。

搶救那批中毒的病人。沒有去仔細地辨病，什么?。慷拘皟?nèi)閉，你要辨出來也可以寫上去。辯證，什么證？ 你要硬寫的話，少陽不和，痰熱內(nèi)阻也可以寫，但是我們也沒有寫， 就念了兩句《傷寒論》的原文。

一定要熟背《傷寒論》的原文，書讀百遍，其義自見，能夠很好地理解它的精神，還有一個目的就是，臨到用時信手拈來。

第 95 條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯?！碧柌“l(fā)熱，是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)；汗出，是風陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風主疏泄，使營陰外越的表現(xiàn)。所以發(fā)熱、汗出，正提示了太陽中風證衛(wèi)強營弱的病理特征。特別提醒這個“衛(wèi)強”，不是指的衛(wèi)陽真正的強盛，而是指衛(wèi)陽因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。 

 “欲救邪風”，這個“救”字，漢代的鄭玄注《周禮》中“司救”，說“救，猶禁也”?！墩f文解字》 說“止也”，救又是止的意思?！坝刃帮L”，就是欲解邪風、欲禁邪風、欲止邪風， 就是要想袪風邪，“宜桂枝湯”。

歸納第 2 條、第 12 條、第 95 條，所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中風證。

第 24 條?！疤柌?，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈?！币粍┧幹笕?nbsp;每次服一升。第一次吃一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以后沒有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”， 《說文解字》說： “煩，熱頭痛也”。“煩” 字從“火”，代表有熱，從“頁”，代表頭。引申義就是心煩，煩躁，“煩熱”，“發(fā)熱”?！俺醴鹬?，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應(yīng)當遍身蟄蟄微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是藥開錯 了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認為自己的藥沒有錯。沒有錯為什么出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)象呢？這主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況叫“激惹現(xiàn)象”。

激惹現(xiàn)象在臨床上是常常見得到的。用西醫(yī)西藥也有這種情況，肺結(jié)核的病人，在用結(jié)核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥，加倍用，為什么？如果用單味的一種抗結(jié)核藥，用量又不夠，常常能夠激惹，使這個結(jié)核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一個問題?？菇Y(jié)核治療的開始用藥，就用足夠量的多種抗結(jié)核藥聯(lián)合運用，防止這種激惹現(xiàn)象、防止結(jié)核的播散。

在農(nóng)村，許多小孩子腸道有蛔蟲，隨便吃一兩片驅(qū)蛔蟲的藥，結(jié)果蛔蟲太多，驅(qū)蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅(qū)出去，反而激惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團，形成蛔蟲團性腸梗阻；上竄到膽道，就形成急性膽道蛔蟲證。所以農(nóng)村常常有孩子，就是吃了一片驅(qū)蛔藥，造成了急腹證的發(fā)生，有時需要做手術(shù)治療。

激惹現(xiàn)象是普遍存在的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，吃上普通人劑量的桂枝湯不行，藥輕病重。或者由于邪氣偏盛，用上普通劑量的桂枝湯也不行，吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景采取針藥并用法。先刺風池、風府。針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，調(diào)動正氣。風府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風府，刺風府穴既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先把邪氣泄出去一部分。風池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子后面，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部肌肉的痙攣，用過針刺以后，調(diào)動一部分正氣，疏通經(jīng)脈，驅(qū)除邪氣，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思。再給他吃桂枝湯，這個時候，就可以達到汗出病退的效果。這就是針藥并用法。

服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；桂枝湯配合針刺，是針藥并用法。

現(xiàn)在治療感冒，選擇刺風府的這種情況不太多了，經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的非常關(guān)鍵的一個穴位，有很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，局部消毒以后，經(jīng)常用三棱針放血的方式，三棱針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快的話，再拔上一個火罐，拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風府來針刺的現(xiàn)在不多見。大椎穴并不和足太陽膀胱經(jīng)通，但是足太陽膀胱經(jīng)在風府穴這個地方和督脈相連，這樣就可以再選擇督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當然風池穴治療感冒也還是經(jīng)常用的，還可以加上曲池、合谷，都有很好的退熱作用。

第24 條，講桂枝湯的適應(yīng)證，在吃藥以后，沒有達到汗出、癥狀緩解的目的， 反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個時候醫(yī)生要有定見配合針藥并用法，就可能達到很好的療效。

第 42 條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。這里籠統(tǒng)說太陽病。外證就是表證，只要表證沒有解除。注意有一點：脈浮。提示了正氣還能抗邪于表，但浮而弱， 提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是我歸納的表證見輕度里虛者。如果是完全里虛得了表證，脈浮不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說明里氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。

第42 條的表證，不管有汗還是無汗，在解表的時候都不能用麻黃湯，統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯，因為它有里虛的苗頭，脈是弱的。這里我所說的表證兼輕度里虛者，這個表證不管是中風還是傷寒。 即使無汗也不能用麻黃湯，因為麻黃湯是一個純辛溫的方劑發(fā)汗力強。發(fā)汗多容易傷正氣。已經(jīng)有了正虛的苗頭，就選擇養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營血而不留邪的桂枝湯來治療。

第57 條 “傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”?！皞l(fā)汗已解”，是太陽傷寒表實證， 發(fā)了汗以后，風寒表實證已經(jīng)解除，“半日許復(fù)煩”，過了半日又出現(xiàn)了煩熱，發(fā)熱，顯然是余邪未盡，又重新聚集起來造成的證候。汗后，病證沒有完全解除，這個時候怎么治療？看看脈，“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪于表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因為病人有反煩，有復(fù)煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪于表，“可更發(fā)汗”，可以再發(fā)汗。這個時候不能用麻黃湯，只適合用桂枝湯，因為有過一次發(fā)汗，正氣已輕度受挫，再汗的時候不能用麻黃湯。第57 條，符合第四個內(nèi)容，表證汗，下后，正氣受挫，表邪未解者。

第44條，“太陽病，外證未解，不可下也，下之為 逆，欲解外者，宜桂枝湯。” 明確提出太陽病，外證未解不可下 。外有表證，里有實熱，按照《傷寒論》表里同病治療原則，應(yīng)當先解表后攻里。因為攻里的過程中，使正氣趨向于體內(nèi)，攻里的藥物是向體內(nèi)走，是向下走，用瀉下藥的過程中，正氣趨向于體內(nèi)，在表的邪氣必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在里的實熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。對于《傷寒論》來說，表證兼里實的，一定要先解表后攻里，這是一個很重要的原則。所以它說“下之為逆”，“逆” 者，錯也，誤也，如果表證兼里實，先用瀉法，下法，這就是錯的。這個時候必須先解表，不管是有汗的表證，還是無汗的表證，統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯，不可以用麻黃湯。因為麻黃湯是純辛溫的方劑發(fā)汗力強，是可以解除表證，但由于汗出比較多，容易傷津化燥助里熱，使里實熱更重。所以表證兼里實，先解表，用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個適應(yīng)證，就是第三個桂枝湯適應(yīng)證，表證兼里實，先解表，宜桂枝湯，第44 條。

第 56 條，“傷寒，不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄?！薄秱摗烦３０逊矫麑懺谧詈?，但是這方子的意思的承接，不一定是在最后，這一條就是個例子?！叭纛^痛者，必衄?！笔橇硗庖粋€自己作注的句子，是個自注句。這個傷寒是一個廣義的外感病，它的臨床表現(xiàn)有六七天不大便，有頭痛，有發(fā)熱。其實這種證候，不大便，頭痛、發(fā)熱， 即可以是表實證造成的，也可以是里實證造成的。

陽明里實，燥熱阻結(jié)當然可以不大便，

陽明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，正邪相爭，甚至有日晡所發(fā)潮熱。陽明經(jīng)的經(jīng)脈從頭到腳，行于頭面胸腹，當陽明燥熱內(nèi)盛的時候，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。陽明頭痛的特點是腦門痛，額頭疼。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽明里實。也可以是太陽表證。太陽表證風邪在表，太陽經(jīng)氣不利，太陽表證的頭痛是后頭部疼痛，伴有勁項部拘緊不柔和。太陽表證可以有發(fā)熱，或者風陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱：或者寒邪閉表，陽郁而發(fā)熱。太陽表證也可有不大便，當體表受邪的時候，正氣抗邪于表不能顧護于里，里氣升降常常會失調(diào)，在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感冒了之后沒有食欲； 有干嘔，有嘔逆，有的病人脾氣不能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，還有的病人，由于抗邪于表不能顧護于里，里氣升降失調(diào)，胃氣不降濁，可能岀現(xiàn)六七天不大便。也有人得感冒胃腸不蠕動了，或者胃腸蠕動得非常慢，就出現(xiàn)了不大便。

因此頭痛、有熱、不大便，即可以是里實證，也可以是表證。怎么鑒別這兩種證候？張仲景提出觀察小便，如果是燥熱內(nèi)盛，必然傷津耗液，化源不足，出現(xiàn)小便短赤，就是陽明燥熱內(nèi)盛用承氣湯；如果小便清者，“其小便清者， 知不在里仍在表也，當須發(fā)汗”。如果小便清長的這種證候就是表證，不是里實證，應(yīng)當發(fā)汗。“發(fā)汗宜桂枝湯”。這種證候，沒有說有汗，也沒有說無汗，就一口咬定用桂枝湯，因為有腑氣不能很好的通降，有不大便，這個時候發(fā)汗還是用溫和的，發(fā)汗力弱，既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥，就可能使大便干燥， 所以在這種情況下也用桂枝湯。

【第56條 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

若頭痛之「若」字，當是「苦」字，苦頭痛，方為必之證，若是「若」字，則凡頭痛皆能致衄矣。傷寒不大便六、七日，里已實，似可下也。頭痛熱未已，表未罷，可汗也。然欲下則有頭痛發(fā)熱之表，欲汗則有不大便之里，值此兩難之時，惟當以小便辨之。其小便渾赤，是熱已在里，即有頭痛發(fā)熱之表，亦屬里熱，與承氣湯下之可也；若小便清白，是熱尚在表也，即有不大便之里，仍屬表邪，宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表里，若苦頭痛者，是熱劇于榮，故必作衄，衄則榮熱解矣。方其未衄之時，無汗宜麻黃湯（PS：不大便用麻黃湯不是會更燥嗎），有汗宜桂枝湯汗之，則不衄而解矣。清·吳謙】

【日久不大便就造成自己中毒，飲食入胃，血管要吸收，可是老不大便，就是有了毒素它也吸收，容易有頭痛的。六七天不大便，頭痛有熱，按著常規(guī)，這是里實證，與承氣湯。這個“與承氣湯”，他也不是說“主之”?！秱摗分小爸髦本褪枪潭ú灰频?。“與之”，比“宜”的口氣更輕，“宜”就是當，應(yīng)當，也不是“主之”。這個“與”是大有商量余地的，“與承氣湯”，這個承氣湯也多種，大小承氣湯，調(diào)胃承氣湯等等，可以與承氣湯，就是根據(jù)病情的輕重緩急，斟酌著用。假若真是里有熱，那個小便是要紅赤的，表熱里熱鑒別的方法以小便是最好辨，是很要緊的辨證的法子。

“若頭痛者，必衄”。假若吃過麻黃湯發(fā)汗，而頭痛不已，必衄。這個就是病深，六七天，這個熱病都往上沖，六七天發(fā)汗之后還不好，腦袋還疼，說明上沖也厲害，上沖是桂枝的主要的證候，所以治頭痛，麻黃湯不如桂枝湯，麻黃湯也有桂枝，但是桂枝量小，所以一般的頭痛大概用桂枝湯的多。他說無汗，你不能吃桂枝湯，先要吃麻黃湯，可吃了，頭痛還仍然不好，就是與桂枝證上沖有關(guān)，不但頭不好，而且必衄?！耙斯鹬保@個時候應(yīng)該用桂枝湯，再小發(fā)汗就好了。

這也挺重要，重要在哪呢？就在這個驗其小便以知表里，這個汗下異法，很重要，該發(fā)汗的吃瀉藥不行，那么真正陽明病發(fā)汗也不行，越發(fā)汗，里頭熱結(jié)得越厲害。假若發(fā)汗，不好，腦袋疼得厲害，鼻子出血，你以為解表解錯了，也不是的。那是因為久不得汗出，陽氣重一方面，同時氣沖得也厲害，氣往上沖，這時候你再更發(fā)汗，這個表還是沒解。

本來是頭痛有熱，小便清這是表證，可是他是傷寒，沒有汗的病，當然先用麻黃湯。但是頭痛不好，鼻子反倒出血，這個時候脈當然也還是浮數(shù)的，再吃桂枝湯就行了。這是定法，這在臨床上也是一樣的，麻黃湯不能連續(xù)用，凡服過麻黃湯而表不解，再解表就得用桂枝湯。服過桂枝湯表不解，可不能用麻黃湯，還得使桂枝湯。這是定法?！Ｋ　?/p>

關(guān)于桂枝湯的適應(yīng)證，下節(jié)接著講。