半夏厚樸湯是臨床常用方證，常用來治療痰氣互結(jié)證的梅核氣，但僅用來治療梅核氣，有些屈才。

半夏、生姜是小半夏湯，加入茯苓是小半夏加茯苓湯。再加蘇葉、厚樸就是半夏厚樸湯。半夏厚樸湯的底方是小半夏湯和小半夏加茯苓湯，也是出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇。小半夏湯很簡單，就是半夏一升，生姜半斤。

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。

小半夏湯方

半夏一升   生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

心下有支飲，理解為心下有痰飲水濕即可。本條的嘔屬于水飲停胃，不渴屬于陰證，用半夏、生姜來溫化水飲、和胃止嘔，小半夏湯主之?？收邽橛猓愃朴谛∏帻垳珬l文的服湯已渴者，此寒去欲解也。

41．傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。

黃疸病需要辨陰陽，即陽黃、陰黃。從本條癥狀來看，小便色不變，小便仍然色清，無明顯熱象。痰飲水濕下迫則欲自利，郁阻氣機(jī)則腹?jié)M而喘，因小便色不變，屬于陰證的痰飲水濕，說明此處黃疸屬于陰黃。不可除熱，熱除必噦。除熱的寒涼藥物傷胃，水飲上逆則嘔噦，用小半夏湯溫化水飲、和胃止嘔。

諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。方見痰飲中。

嘔吐、谷不得下，病機(jī)為水飲停胃影響脾胃運(yùn)化，用小半夏湯溫化水飲，消痰氣、令能食。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。

小半夏加茯苓湯方

半夏一升  生姜半斤  茯苓三兩，一法四兩

上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

從癥狀來看，嘔吐、心下痞，都是水飲停胃，膈間有水。就是小半夏湯的心下有支飲。水飲上逆則眩、凌心則悸，加茯苓增強(qiáng)利水寧心作用。小半夏加茯苓湯，即小半夏湯加茯苓，茯苓淡滲利飲，較小半夏湯的化飲力度更大。

先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。

先渴后嘔，飲水后水停心下則嘔吐。說明原先的渴也是虛性的渴、水飲證的渴。小半夏加茯苓湯溫化水飲，同時(shí)生姜兼有健胃作用。

在《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證治第十七篇，有生姜半夏湯。

病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憤憤然無奈者，生姜半夏湯主之。

生姜半夏湯方

半夏半斤    生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內(nèi)生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，都是強(qiáng)調(diào)的痰飲阻滯氣機(jī)，心胸部位氣機(jī)紊亂所導(dǎo)致的癥狀。肺的氣機(jī)宣降失常，肺氣上逆，會(huì)表現(xiàn)為咳或喘。脾胃的氣機(jī)上逆，表現(xiàn)的就是嘔吐、噦逆的癥狀。本條并無熱像表現(xiàn)，屬于偏寒性痰飲郁阻氣機(jī)所致，行氣化痰飲，生姜半夏湯主之。

生姜半夏湯，也是半夏和生姜，重用生姜，取其辛溫化痰。想獲得生姜汁一升，需要的生姜遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生姜一升的劑量。

 半夏厚樸湯出自《金匱要略》。原文如下：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。

半夏厚樸湯方《千金》作胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。

半夏一升  厚樸三兩  茯苓四兩  生姜五兩   干蘇葉二兩

上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。

在《金匱要略》中，半夏厚樸湯出自婦人雜病篇，是治療咽部癥狀的，咽中如有炙臠、如有炙肉，老百姓都知道是梅核氣，咽部如有梅核，吐之不出，吞之不下。很多慢性咽炎患者說嗓子總有痰，咽堵，喉科檢查沒有太大異常，就是咽部異物感，西醫(yī)稱之為痰液附著感。辨證屬于太陰病痰飲水濕證，痰氣互結(jié)于咽部，皆可用半夏厚樸湯來行氣化痰，

小半夏加茯苓湯的三味藥，是常用的溫化痰濕的組合。蘇葉有行氣兼以解表，厚樸苦溫行氣化濕，蘇葉、厚樸都是通利氣機(jī)利于痰飲水濕的祛除。

半夏厚樸湯符合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則，因此臨床上我常常用半夏厚樸湯來溫化痰飲。這就是為什么我在治療痰飲水濕的咳痰喘的時(shí)候用半夏厚樸湯比較多的緣故。

先看一個(gè)醫(yī)案

某男性，65歲，2017年1月16日就診，主訴為咳嗽1月，痰少色白，沒有鼻塞，但是有流清涕，口干不苦，大便平素便溏，夜尿1-2行，無四逆，脈弱，舌淡苔薄。

以咳嗽為主癥，脈弱、大便溏、夜尿1-2行，屬于太陰病，津液代謝失常的痰飲水濕證，但同時(shí)有一個(gè)流清涕的表現(xiàn)，有一定表證未解，太陰病的基礎(chǔ)，有口干不苦，這里口干屬于水飲不化，可以不給予清熱。整體辨證是太陰病的痰飲水濕，水飲上犯于肺，影響到肺的氣機(jī)宣降失常而表現(xiàn)咳嗽為主癥，從太陰病痰飲水濕論治。

處方給予半夏厚樸湯合四君子湯，都是原方，沒有其它藥物加減。因?yàn)橛辛髑逄榈谋碜C，所以方中是蘇葉和蘇梗并用的。服藥后癥狀明顯改善。

“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！边@是一句非常經(jīng)典的話，常常用來作為痰飲的治則治法。

第一，用溫藥。為什么用溫藥呢？因?yàn)樘碉嬎疂袷顷幮埃瑔渭兊奶碉嬎疂駳w屬于太陰病，所以要治以溫藥?；療崃?屬于太陰陽明合病。

第二，強(qiáng)調(diào)的是“和之”。和之就是使之恢復(fù)和的狀態(tài)，順應(yīng)人體自我修復(fù)的機(jī)能。比如說：水飲在表，我們就因勢(shì)利導(dǎo)，從表祛除水飲；如果水飲在里，那就因勢(shì)利導(dǎo)從里，從大便小便祛除水飲；仲景提出來“腰以上腫者，當(dāng)發(fā)其汗，腰以下腫者，當(dāng)利其小便?！逼鋵?shí)都是溫藥和之的具體體現(xiàn)。沒有表證、沒有里證的情況下，就用和法。有熱清熱，有表解表，有邪實(shí)則攻逐水飲。

病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的代表方是半夏厚樸湯

在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》這一章節(jié)提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，下面緊接著就是苓桂術(shù)甘湯條文。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。

苓桂術(shù)甘湯也是一首比較經(jīng)典的方劑，也符合“溫藥和之”的治療原則，所以大部分人都把苓桂術(shù)甘湯當(dāng)作“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的代表方了。但我們認(rèn)為代表方應(yīng)該是小半夏加茯苓湯而非苓桂術(shù)甘湯，是基于以下幾點(diǎn)：

第一，病痰飲者以溫藥和之，苓桂術(shù)甘湯雖然也符合“溫藥和之”。但從藥物來看，白術(shù)、茯苓適用于太陰病的水飲；桂枝、甘草辛甘化陽。本方能利水飲，但不能燥化痰濕。

痰飲水濕屬于津液代謝失調(diào)紊亂停聚的病理產(chǎn)物，痰、飲、水、濕是有區(qū)別的。痰飲水濕就像池塘里面的水一樣，越往下越重濁；越重濁，阻遏氣機(jī)的能力也就越強(qiáng)。這也就是水飲的時(shí)候我們用茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水就行，但是如果到了濕，到了痰這一層次，單純的祛水飲是祛不掉的，需要配合上疏利氣機(jī)的藥物，因?yàn)樘禎裨街亍⒆瓒魵鈾C(jī)的證候表現(xiàn)也就越多。濕邪的時(shí)候我們常提到一個(gè)詞叫“濕邪困脾”，這個(gè)困就突出了一個(gè)氣機(jī)郁阻的問題。所以濕邪的常見癥狀就是：胸悶，脘痞，嘔惡，納呆，身重酸懶，頭重如裹，大便粘滯不爽。是一派氣機(jī)被阻遏的表現(xiàn)。

苓桂術(shù)甘湯是五苓散的減方，苓、術(shù)本身祛水飲祛痰濕的效果比較弱，而桂枝是一個(gè)溫化的作用，而且桂枝更突出的是平?jīng)_降逆，再加一個(gè)甘緩的甘草，我們就能發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯利水的作用不是很強(qiáng)。更多突出的是溫陽、健脾、益氣、降逆，同時(shí)兼以祛除水飲這樣一個(gè)方子，是一個(gè)緩方。在水飲或者水氣的時(shí)候是可以的，但真正到了痰濕證明顯的時(shí)候，苓桂術(shù)甘湯的化痰祛濕力度就明顯不足了。

第二，小半夏加茯苓湯是最基礎(chǔ)的溫化痰飲的方藥。大家可以想想，我們腦海中能想到的化痰祛濕的藥物，最常用半夏、生姜、陳皮、茯苓這幾味藥物。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“半夏，味辛，平。主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”。

半夏味辛平。半夏瀉心湯是辛開苦降甘調(diào)，辛開指的就是半夏和干姜，在生姜瀉心湯里是半夏、干姜、生姜。半夏和干姜在一起，治療痰飲水濕阻遏，氣機(jī)不利所形成的痞。

祛除痰飲水濕的時(shí)候，氣機(jī)的通利非常的重要。就像我們晾曬衣服一樣，除了需要陽光的照曬作用，還需要?dú)鈾C(jī)的通利，有風(fēng)的地方衣服干的更快，風(fēng)就是氣的流通，氣機(jī)的通利更加有助于濕邪的祛除。所以我們晾曬衣服的時(shí)候會(huì)晾曬在有陽光而且有風(fēng)的地方。祛除痰飲水濕的時(shí)候，除了辛溫化飲，還需要通利氣機(jī)，用辛開的藥物，半夏生姜除了溫化，還能辛開通利氣機(jī)。

小半夏加茯苓湯有心下痞的癥狀，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯都有痞。痞就是上下不通，氣滯、郁熱、水飲、胃虛幾個(gè)因素互相夾雜聚集不通，形成痞結(jié)的自我感覺。所以要通利氣機(jī)。而小半夏湯中半夏、生姜辛溫通利，即半夏瀉心湯中的辛開，加茯苓淡滲利飲。

苓桂術(shù)甘湯，是太陰病水飲內(nèi)停，偏于補(bǔ)虛。小半夏加茯苓湯中的三個(gè)藥物，沒有明顯的補(bǔ)益作用，溫化痰飲祛濕力度明顯增強(qiáng)。小半夏加茯苓湯既能祛除水飲，又能祛除痰飲，比苓桂術(shù)甘湯更加符合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。所以我們把它作為溫化痰飲水濕的代表方。

這個(gè)思路，吳鞠通其實(shí)也有應(yīng)用。

舉例：《溫病條辨》上焦篇29條所曰：兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之。

其自注曰：不甚渴，渴不多飲，則其中有水可知。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺瀉濕，預(yù)奪其喘滿之路。

咳嗽、痰多，有痰飲。不甚渴、渴不多飲，強(qiáng)調(diào)熱像不明顯，屬于陰證的痰飲水濕。病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，因此吳鞠通用了溫化痰飲的代表方小半夏加茯苓湯，溫化水飲、蠲飲和中，再加厚樸、杏仁利肺瀉濕，預(yù)奪其喘滿之路。

厚樸苦溫行氣可以祛濕、可以除滿，因?yàn)橛刑碉嬎疂竦臅r(shí)候往往會(huì)郁遏氣機(jī)，表現(xiàn)出一些氣機(jī)不利的癥狀。同時(shí)杏仁宣暢氣機(jī)。三仁湯三焦同治，其中杏仁宣上宣肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化。

本案是小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁，近似于半夏厚樸湯。把杏仁去掉換成蘇葉，就是半夏厚樸湯。臨床上，我們應(yīng)用半夏厚樸湯不限于梅核氣，可以用于治療痰飲水濕證、以咳痰喘為主要表現(xiàn)，比如吳鞠通的醫(yī)案。

半夏厚樸湯和小青龍湯的鑒別

半夏厚樸湯方中存在蘇葉，有解表作用。也可以認(rèn)為是外邪里飲。那么，半夏厚樸湯和小青龍湯如何鑒別？

首先，半夏厚樸湯、小青龍湯都屬于外邪里飲，太陽太陰合病，都有呼吸系統(tǒng)的咳痰喘為主要癥狀。但癥狀輕重不同。半夏厚樸湯的表證輕，只是蘇葉、生姜解表。小青龍湯的表證重，用麻黃、桂枝、白芍解表。

半夏厚樸湯偏于痰飲，用半夏、生姜、茯苓為主，小青龍湯偏于水飲，且寒性更重，故用半夏、干姜、細(xì)辛、五味子溫化水飲。

對(duì)于痰飲水濕證所致的呼吸系統(tǒng)咳痰喘，辨證為外邪里飲者：

表證重，內(nèi)有寒性水飲，表現(xiàn)為咯吐大量白色泡沫樣痰、落地成水，或大量清稀鼻涕者，偏于寒性水飲，選用小青龍湯。小青龍湯也有類方：射干麻黃湯、厚樸麻黃湯。對(duì)于寒性水飲，沒有表證，可以小青龍湯去解表的麻黃、桂枝、白芍，如苓甘五味姜辛夏杏湯等。

表證輕或無表證，痰少或無痰者，偏于痰飲，用半夏厚樸湯。如果沒有表證，可用蘇梗寬胸理氣替代蘇葉，咳逆明顯，用蘇子降逆。仲景有桂枝加厚樸杏子湯，也可治療外邪里飲輕證，桂枝湯解表、厚樸、杏仁行氣化飲。結(jié)合吳鞠通醫(yī)案，臨床上我們用半夏厚樸湯時(shí)，常加入杏仁增強(qiáng)宣氣化痰濕的作用。

病痰飲者當(dāng)以溫藥和之是治療原則，溫藥和之的代表方劑是小半夏加茯苓湯，不是苓桂術(shù)甘湯。小半夏加茯苓湯，加入陳皮、甘草，則是化痰名方二陳湯；加入蘇葉、厚樸，就是半夏厚樸湯。因此半夏厚樸湯可以用于治療痰飲水濕、病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的基本方。因?yàn)樘碉嬎疂衽c呼吸系統(tǒng)咳痰喘密切相關(guān)，這就是為何半夏厚樸湯是呼吸系統(tǒng)咳痰喘常用方證的原因。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。