炙甘草湯

以炙甘草命名，更凸顯了炙甘草的作用。我們更熟悉炙甘草的調(diào)和諸藥，其實(shí)炙甘草更重要的作用是補(bǔ)虛，雖然比人參力度弱，但使用范圍更廣。如辛甘化陽(yáng)的桂枝甘草湯、甘草干姜湯，酸甘化陰的芍藥甘草湯等，也離不開甘草的益氣補(bǔ)虛作用。如桂枝湯中的甘草、小柴胡湯中的甘草、白虎湯中的甘草，都有補(bǔ)虛作用。若津氣、陽(yáng)氣損傷明顯才加人參、附子。津氣損傷不重的情況下，用炙甘草即可。

177．傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

甘草四兩，炙 生姜三兩，切 人參二兩 生地黃一斤 桂枝三兩，去皮 阿膠二兩 麥門冬半升，去心 麻仁半升 大棗三十枚，擘

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠，烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之，以方測(cè)證來看，當(dāng)屬于太陰病的氣血不足所致，津血不能濡養(yǎng)則心動(dòng)悸，心陽(yáng)不足則脈結(jié)代而不規(guī)整，屬于機(jī)體（心臟）功能沉衰不足所致。故炙甘草湯溫中補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血復(fù)脈。

方解：

炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、大棗三十枚，這是典型的仲景常用的四個(gè)藥物組合，也可認(rèn)為是仲景的四君子湯。如桂枝湯中的甘草、生姜、大棗，小柴胡湯中有參姜草棗。其中生姜、大棗都是廚房常備，藥食同源，也可以當(dāng)做食物，非常平和。對(duì)于虛證患者，用生姜、大棗煮湯或者煲粥，也能起到益氣養(yǎng)血溫胃助陽(yáng)的作用，性價(jià)比高，療效不見得比冬蟲夏草等滋補(bǔ)藥差。

生地黃一斤 、麥門冬半升、阿膠二兩，常用的養(yǎng)津液、養(yǎng)血的藥物。麻仁半升 ，也有濡潤(rùn)滋陰、潤(rùn)腸通便的作用。

桂枝三兩、炙甘草四兩，桂枝甘草湯，辛甘化陽(yáng)。

清酒七升，水八升，煎煮。借用酒的辛溫通脈作用、利于氣血循環(huán)。

所以，炙甘草湯的病機(jī)是太陰病，氣血津液、陽(yáng)氣俱不足，以心悸、脈結(jié)代為主要表現(xiàn)。并不能說臨床遇到心律失常皆可用炙甘草湯，一定要辨證屬于太陰病氣血津液不足，方可應(yīng)用。從方藥組成來看，炙甘草湯是溫中補(bǔ)虛的，照顧到了氣虛、血虛、津液虛、陽(yáng)虛，所以后世拓展其為益氣養(yǎng)血的方。如用于治療虛勞的肺痿。

《金匱要略》外臺(tái)炙甘草湯：治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。方見虛勞。

肺痿，如草木枯萎不榮，肺氣不足，動(dòng)則喘甚，且涎唾多，屬于太陰病陽(yáng)虛水飲，心中溫溫液液者，類似于心悸病機(jī)，用炙甘草益氣養(yǎng)血、溫中化飲。

當(dāng)前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)肺痿的分類有兩大基本證型：1、虛寒證的甘草干姜湯。2、虛熱證的麥門冬湯合清燥救肺湯。從虛證角度而言，偏陽(yáng)虛用甘草干姜湯，偏津氣虛用炙甘草湯。

178．脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者必難治。

本條可以認(rèn)為是對(duì)第177條的補(bǔ)充或解釋。討論了結(jié)、代的區(qū)別，都屬于心律失常范疇。重點(diǎn)在于：陰也。屬于陰證，機(jī)體功能沉衰所致，治療難度大，故曰得此脈者必難治。并不是說中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，就有療效的，醫(yī)者追求辨證準(zhǔn)確，方藥得當(dāng)，療效不見得一定滿意，盡心盡力即可。

桃花湯、赤石脂禹余糧湯

陽(yáng)明病的下利，有葛根芩連湯、白頭翁湯等，主要是黃芩、黃連、黃柏的應(yīng)用。與此對(duì)應(yīng)的，太陰病同樣有下利，只不過前者為陽(yáng)證、熱證、實(shí)證，以清熱燥濕祛邪為主，后者屬陰證、虛證、寒證，以溫中、補(bǔ)虛為主。代表方證有四逆輩、理中輩，桃花湯、赤石脂禹余糧湯及利小便實(shí)大便的五苓散等，都存在太陰病下利的病機(jī)。

桃花湯（4條）

307．少陰病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

少陰病，津血陽(yáng)氣不足，下利更傷津液。熱迫可以動(dòng)血、出血，反之出血的不一定就是熱證。本條的便膿血，并非熱性膿血，而是虛寒，當(dāng)伴隨有太陰病的其他癥狀表現(xiàn)，如大便溏、下利清谷、血色淡、大便并不臭穢、腹涼、喜溫喜按、口不渴或喜熱飲、舌淡脈弱等，治法在溫陽(yáng)補(bǔ)虛基礎(chǔ)上，突出急則治其標(biāo)的思想，加上收斂止利。干姜、粳米溫中補(bǔ)虛，因?yàn)樯婕拔改c道的下利，故以干姜溫陽(yáng)為主，粳米補(bǔ)虛護(hù)胃，加入赤石脂有溫陽(yáng)作用，一半入湯劑，一半篩末吞服，類似于當(dāng)前臨床的蒙脫石散或活性炭的收斂作用。

306．少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

本條可以看做是對(duì)上條的凝練，上條已經(jīng)包含了本條的內(nèi)容。

308．少陰病，下利便膿血者，可刺。

對(duì)桃花湯方證，也可采用針刺治療方法，雖然具體穴位沒提，但針刺的治法也應(yīng)符合溫中補(bǔ)虛，推測(cè)大概穴位如足三里等溫中溫陽(yáng)的穴位。

363．下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。

赤石脂一斤，一半全用，一半篩末 干姜一兩 粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

下利、便膿血，是桃花湯的主要癥狀，津血不足，脈象當(dāng)常見脈細(xì)弱澀，也可尺中自澀。不應(yīng)該見到寸脈浮數(shù)，故曰寸脈反浮數(shù)。有兩種可能：1、雖然下利，但表不解，有可能寸脈反浮數(shù)。若臨床桃花湯方證伴隨表不解，可仿桂枝人參湯思路，加桂枝以解表。2、下利、便膿血導(dǎo)致里陽(yáng)虛弱，陽(yáng)虛欲脫上越，表現(xiàn)為寸脈反浮數(shù)，但沉取無根，尺脈自澀。若尺脈沉微無力，附子、人參等亦可加入。推測(cè)當(dāng)為后者可能性大。

赤石脂禹余糧湯

159．傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。赤石脂禹余糧湯主之。

赤石脂一斤，碎  太一禹余糧一斤，碎

右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

赤石脂溫陽(yáng)收澀止利。禹余糧類似。理中者，理中焦，此利在下焦；利其小便，是對(duì)病機(jī)的解釋，似乎是后人加入。因?yàn)榇蠖鄺l文都是仲景臨床醫(yī)案的形式，不過多講解病機(jī)。因此很多病機(jī)的解釋，都是后人加入的。

本條原貌當(dāng)是：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。（理中者，理中焦，此利在下焦，）赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。

傷寒服湯藥，下利不止，推測(cè)應(yīng)該是苦寒攻下的藥物，如承氣湯類，治不得法，出現(xiàn)了下利不止，邪氣入里，虛其里，正邪交爭(zhēng)、結(jié)于心下，導(dǎo)致心下痞硬，服瀉心湯已，應(yīng)當(dāng)是服了甘草瀉心湯后心下痞硬、下利也痊愈。結(jié)果醫(yī)生再次辨證錯(cuò)誤，再次錯(cuò)誤的給予下之，出現(xiàn)利不止，更虛津液、陽(yáng)氣，屬于里陰證太陰病的下利，當(dāng)四逆輩溫之，醫(yī)以理中與之，利益甚，下利并未緩解，大方向無誤，此時(shí)反復(fù)下利、下利不止，急則治其標(biāo)，給予赤石脂禹余糧湯治其標(biāo)，甘溫收斂止利。類似于臨床上的蒙脫石散、活性炭的止利作用。后續(xù)繼續(xù)以理中湯、四逆湯等溫陽(yáng)生津液。

277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。

本方只能用于陰證的下利，不能用于陽(yáng)證的下利，容易戀邪。而且本方不是太陰病下利的常規(guī)處方，而是對(duì)于太陰病下利，采用溫陽(yáng)的四逆輩、理中輩療效不佳，且下利癥狀明顯，急則治其標(biāo)，方可選用本方。

為何傷寒，服湯藥下之？為何復(fù)以他藥下之？

推測(cè)可能存在有類似里實(shí)的表現(xiàn)，如心下痞硬。但下之后，利不止，說明這是真虛假實(shí)，是太陰病的心下痞硬，不是里實(shí)熱證，也告訴我們臨床要把基本的寒熱、虛實(shí)、表里辨別清楚，這是臨床的基本功。

復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。

后人總結(jié)為利小便以實(shí)大便的治療原則，代表方是五苓散。

本案看做仲景的一個(gè)醫(yī)案，體現(xiàn)了分層治療的思路：對(duì)下利的辨證論治，存在半表半里證，給予甘草瀉心湯治療。太陰病虛寒的下利，用四逆或理中。若辨證無誤、但四逆或理中無效，用治標(biāo)的赤石脂禹余糧湯。辨證屬于水飲證，水飲敷布失常的下利，利小便以實(shí)大便，用五苓散。體現(xiàn)了辨證論治的精神。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。