*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考臨床工作中，筆者這段時(shí)間接診了一些血糖較為頑固，并且波動(dòng)極大的糖尿病患者：
20歲青年，1型糖尿病病史6年，體型偏瘦，長(zhǎng)期胰島素皮下泵控制血糖，因「口干、多尿」癥狀加重入院：40歲中青年女性，成人隱匿自身免疫性糖尿病病史5年，長(zhǎng)期四針胰島素強(qiáng)化控制血糖，體型消瘦，有甲亢病史，因「體重減輕半年」入院：78歲老年男性，2型糖尿病病史18年，體型偏瘦，長(zhǎng)期四針胰島素聯(lián)合二甲雙胍緩釋片控制血糖，此次因血糖控制不佳入院，入院后血糖結(jié)果如下：血糖控制欠佳，3位糖尿病患者空腹血糖超過(guò)11.0mmol/L，糖化血紅蛋白均在9.0%以上，伴隨有明顯的糖尿病癥狀，血糖波動(dòng)過(guò)大。都啟動(dòng)了胰島素治療。3位患者完善的胰島素功能如下：患者尿常規(guī)中尿糖均在（3-4+），尿酮體均為（2-3+）。其實(shí)這種類型的糖尿病患者在臨床中不少見(jiàn)，且這部分患者在使用胰島素后血糖依舊有較大的波動(dòng)范圍，胰島功能近乎衰竭，出現(xiàn)低血糖的幾率也較高。這種類型的糖尿病統(tǒng)稱為脆性糖尿病或不穩(wěn)定性糖尿病。這種糖尿病并不是一種類型的糖尿病，而是糖尿病控制血糖過(guò)程中的一種現(xiàn)象。這部分患者通常有3個(gè)特點(diǎn)：1、 這種類型的糖尿病患者通常體型相對(duì)消瘦，在1型糖尿病以及其子分型中較為常見(jiàn)：注：LADA為成人隱匿自身免疫性糖尿??；LADY 青少年隱匿性自身免疫性糖尿病
其次病史較長(zhǎng)的老年2型糖尿病患者，也可出現(xiàn)脆性糖尿病的特性，主要在于病史過(guò)長(zhǎng)，老齡化嚴(yán)重，這部分患者體型可普遍消瘦，日常血糖控制不佳。長(zhǎng)期慢性的高糖侵蝕胰島B細(xì)胞活性，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)的死亡，老齡化也加速胰島B細(xì)胞功能衰退，最終導(dǎo)致胰島功能越來(lái)越差。在飲食變化過(guò)大、感染、應(yīng)激等因素，均可誘發(fā)出脆性糖尿病的特點(diǎn)表現(xiàn)。2、 這類型的糖尿病患者即使在生活飲食攝入恒定、運(yùn)動(dòng)量固定以及胰島素使用劑量穩(wěn)定的狀態(tài)下，依舊莫名的出現(xiàn)血糖大范圍波動(dòng)，甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)；3、 對(duì)外源性胰島素的使用劑量非常敏感，即使對(duì)速效或基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行微調(diào)，血糖也會(huì)出現(xiàn)明顯的范圍波動(dòng)，甚至反復(fù)出現(xiàn)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檫@些患者的胰島功能完全衰竭，血糖調(diào)節(jié)完全依賴于外源性的胰島素，而外源性的胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)以及血糖調(diào)控方面，與人體自身的胰島素分泌在量的精準(zhǔn)度上還是有著很大的區(qū)別，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動(dòng)的現(xiàn)象。脆性糖尿病的危害最大是出現(xiàn)反復(fù)的惡性低血糖事件，甚至出現(xiàn)大面積的腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)損害，同時(shí)大范圍血糖波動(dòng)幅度可加速血管硬化，增加患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。目前CSII聯(lián)合CGM是治療脆性糖尿病最好的降糖方式。CGM可提供實(shí)時(shí)血糖譜變化趨勢(shì)，更好的調(diào)整胰島素治療方案。而指尖末梢血糖監(jiān)測(cè)方式是目前大眾監(jiān)測(cè)血糖最常用的方式，但考慮脆性糖尿病易出現(xiàn)低血糖，加之無(wú)法脫離胰島素控制血糖，因此以指尖末梢監(jiān)測(cè)為主的糖尿病患者，應(yīng)勤監(jiān)測(cè)血糖是避免發(fā)生低血糖最安全的方式。糖尿病患者應(yīng)清楚使用胰島素應(yīng)監(jiān)測(cè)何時(shí)點(diǎn)血糖，以此來(lái)監(jiān)測(cè)自己使用胰島素后的血糖控制情況。▲基礎(chǔ)胰島素治療監(jiān)測(cè)方案
▲每日多次速效胰島素治療監(jiān)測(cè)方案
*?未必須監(jiān)測(cè)的時(shí)間；?X為可選擇的時(shí)間當(dāng)然筆者的建議是若血糖控制效果越差，則患者可適當(dāng)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，旨在維持血糖穩(wěn)定，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前按照指南的定義，1型糖尿病患者的控制范圍如下：但筆者認(rèn)為，對(duì)于1型糖尿病和LADA部分年紀(jì)大或者病史長(zhǎng)，有并發(fā)癥的患者，建議空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后或隨機(jī)血糖控制在13.0-14.0mmol/L。[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，糖尿病分型診斷中國(guó)專家共識(shí)，中華糖尿病雜志，2022，14（02）：120-139[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) . 中國(guó) 2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4): 315-409.[3]中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)，基層2型糖尿病胰島素應(yīng)用專家共識(shí)，中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（7）：726-736[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021年版）.中華糖尿病雜志,2021,13(10):936-948.[5]中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)1型糖尿病診治指南（2021年版），中華糖尿病雜志，2022，14（11）：1143-1250[6]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝可醫(yī)師分會(huì)，成人隱匿性自身免疫性糖尿病診療中國(guó)專家共識(shí)（2021年版），中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（38）：3077-3091[7]董玲，勒秋露，老年脆性糖尿病多學(xué)科診治意義，齊魯醫(yī)學(xué)雜志，1008-0341（2017）04-0459-04*'醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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