一、腦出血診斷與病情評(píng)估

(一）病史與查體

1. 病史采集臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)起病，且多在動(dòng)態(tài)狀況下發(fā)病，常伴有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、不同程度的意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者或目擊者下述情況:腦卒中發(fā)生時(shí)間、癥狀、起病時(shí)的活動(dòng)情況、年齡、是否有外傷史、原發(fā)性高血壓病史、缺血性或出血性腦卒中史、糖尿病史、吸煙及飲酒史、藥物史(是否服用阿司匹林、氯毗格雷、華法林或其他抗凝藥物，包括藥物服用的時(shí)間以及劑量等)、是否存在凝血功能障礙及其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如血液病、肝病等)，是否存在使用成癮藥物（如可卡因）等。

2. 體格檢查和病情評(píng)估︰首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查，可借助腦卒中量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后和選擇各種治療措施。常用的量表有;①格拉斯哥昏迷量表;②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③腦出血評(píng)分量表。

(二）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷腦出血的重要方法，主要包括:頭部CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血部位、出血量、波及范圍和血腫周?chē)X組織情況。腦血管造影能夠幫助明確腦出血的潛在病因。

1.頭部CT檢查

(1)頭部CT普通掃描:使用廣泛，腦出血在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦出血首選的影像學(xué)檢查方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積，也可應(yīng)用相關(guān)軟件，根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，首次急診CT平掃上表現(xiàn)出來(lái)的混雜密度、島征、黑洞征、漩渦征、液體平面等與早期血腫擴(kuò)大密切相關(guān)，閱片時(shí)應(yīng)予以特別關(guān)注。

(2)頭部增強(qiáng)CT和灌注CT(CTP):增強(qiáng)CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢（如點(diǎn)征)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。CTP能夠反映腦出血后腦組織的血供變化，還可了解血腫周邊血流灌注情況。

2.頭部MRI檢查

(1)頭部MRI普通掃描:腦出血在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同:超急性期(0~2小時(shí)):血腫為T(mén)低信號(hào)、Tz高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別;急性期(2~72小時(shí)):Ti等信號(hào)、T2低信號(hào);亞急性期(3天至3周):T、Tz均呈高信號(hào);慢性期(>3周):工低信號(hào)、Tz高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血、腦腫瘤腦卒中及腦血管畸形方面優(yōu)于CT，但其耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較高，一般不作為腦出血的首選影像學(xué)檢查。

(2)多模式MRI掃描:包括彌散加權(quán)成像（DWD)、灌注加權(quán)成像（PWD)液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)等，它們能夠?qū)δX出血提供更多的附加信息。如SWI對(duì)早期腦出血及微出血較敏感。功能磁共振成像，包括血氧水平依賴(lài)功能磁共振（BOLD-fMRI)及彌散張量成像（DTI)，能夠定位腦組織功能區(qū)及皮層下纖維束，可用于術(shù)前評(píng)估及術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航以保護(hù)功能腦組織。

3. 腦血管檢查

腦血管檢查有助于了解腦出血病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)治療方案的制訂。常用檢查包括:CTA、MRA、CTV、MRV、DSA等。

(1) CTA、MRA、CTV、MRV:是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈竇血栓等的繼發(fā)性腦出血,但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。

(2）全腦數(shù)字減影血管造影(DSA):能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢查的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。

(三)實(shí)驗(yàn)室及其他輔助監(jiān)查

對(duì)疑似腦出血的患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除相關(guān)系統(tǒng)疾病,協(xié)助查找病因。建議同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢查，為一旦需要的緊急手術(shù)做好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型、交叉配血、心電圖及胸部X線或CT等檢查;根據(jù)具體情況，部分患者還可選擇動(dòng)脈血?dú)夥治?、血栓彈力圖(TEG)、毒理學(xué)篩查等檢查。

(四)診斷和分型

目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型(即部位分型)及按病因分型(即病因分型)。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。

1.部位分型根據(jù)腦出血的部位，分為以下幾種類(lèi)型：①基底核區(qū)出血；②出血；③腦葉出血；④腦干出血；⑤小腦出血；⑥腦室出血。丘腦出血常合并側(cè)腦室出血，小腦出血可合并四腦室出血，嚴(yán)重者可鑄形。

2.病因分型腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦淀粉樣血管病(cerebralamyloid angiopathy，CAA)、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的腦出血病因分型標(biāo)準(zhǔn),主要有按血壓分型(高血壓性腦出血和非高血壓性腦出血)、SMASH-U分型、按血管病變和發(fā)病機(jī)制分型、按病因分型（原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血)等多種分型，其中以原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血分型較為公認(rèn)。

(1）原發(fā)性腦出血:主要是高血壓腦出血，少數(shù)為腦淀粉樣血管病及不明原因的腦出血。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%~80%，所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。原發(fā)性腦出血約占所有腦出血的80%~85%。

(2）繼發(fā)性腦出血:一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病(moyamoya disease）、靜脈竇血栓形成等引起，占腦出血的15%~-20%在臨床工作中,可參照腦出血病因診斷建議流程(圖16-1)完善檢查，有助于更準(zhǔn)確地尋找病因。

圖16-1腦出血病因診斷建議流程

3.診斷腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟。

第一步:是否為腦卒中?根據(jù)發(fā)病情況、病史及體征判斷。

第二步:是否為腦出血?腦CT 或MRI檢查確認(rèn)。

第三步:腦出血嚴(yán)重程度?根據(jù)影像檢查顯示腦出血部位、出血量，結(jié)合GCS或 NIHSS量表進(jìn)行評(píng)估。

第四步:腦出血病因?結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確定。

根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查，腦出血一般不難診斷。高血壓腦出血和腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

(1）高血壓腦出血:高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)。

1)有確切的高血壓病史。

2）典型的出血部位，如基底核區(qū)、丘腦、腦室、腦干、小腦半球等。

3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病。

4）排除各種凝血功能障礙性疾病。

5）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫全部吸收2~3周后)行增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形等疾病。

(2)腦淀粉樣血管病(CAA）相關(guān)腦出血:病理學(xué)檢查對(duì)腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血的診斷具有重大價(jià)值，淀粉樣病變組織經(jīng)剛果紅染色后，在偏振光顯微鏡下可見(jiàn)特異的蘋(píng)果綠色雙折光現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)外臨床上廣泛使用改良的波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理及其影像學(xué)特征，按照淀粉樣血管病相關(guān)腦出血可能性大小，分成以下幾種類(lèi)型。

l)確診CAA:全面尸檢提示腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血;存在嚴(yán)重CAA伴有血管病變;無(wú)提示其他病變。

2)有病理支持的很可能CAA:臨床資料和病理組織（清除的血腫或皮質(zhì)活檢）示，腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血:存在一定程度CAA;無(wú)提示其他病變。

3)很可能CAA:臨床資料和 MRI/CT提示，局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下的多發(fā)出血（可有小腦出血)或單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮層下出血，合并局限的(1~3個(gè)腦溝)或散在的腦淺表鐵沉積;年齡≥55歲;排除其他原因引起的出血。

4)可能CAA:臨床資料和 MRLICT示:單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血:合并局限的(1~3個(gè)腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積;年齡≥55歲;排除其他原因引起的腦出血。

近年來(lái)的研究表明，影像學(xué)特征聯(lián)合基因表型可以提高CAA腦出血的診斷準(zhǔn)確率，相關(guān)指標(biāo)包括:APOE 84基因型、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫周邊指征狀突起。

二、腦出血的治療

(一）內(nèi)科治療

腦出血患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情變化:定時(shí)復(fù)查頭部CT，尤其是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行首次頭部CT的患者,應(yīng)于發(fā)病后8小時(shí)、最遲24小時(shí)內(nèi)再次復(fù)查頭部CT，密切觀察血腫變化。對(duì)于首次CT上顯示有血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)征象的患者，更應(yīng)密切觀察病情變化，做好外科干預(yù)的準(zhǔn)備。腦出血治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止再出血;根據(jù)病情，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫穩(wěn)定;同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理,預(yù)防及治療各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。

1.血壓管理﹑急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高，血壓升高的幅度與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等不良預(yù)后密切相關(guān)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH、ATACH-II）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-II）4個(gè)研究為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。ATACH、INTERACT 和 INTERACT-II研究顯示,將收縮壓控制在140mmHg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率同時(shí)不增加不良反應(yīng)事件,但對(duì)3個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善;有序分析結(jié)果表明，積極降壓治療降低了改良 Rankin量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后。然而ATACH-II研究結(jié)果顯示，過(guò)度強(qiáng)化降壓并不能改善患者預(yù)后，并且會(huì)增加患者腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。INTERACT-II的后續(xù)研究提示，收縮壓的變異性可以預(yù)測(cè)急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。這些都說(shuō)明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。腦出血早期應(yīng)綜合管理患者血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療;降壓治療也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、血壓過(guò)低而產(chǎn)生腦血流量下降的情況。如因腦缺血反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。

對(duì)于收縮壓≥220mmHg的腦出血患者，應(yīng)積極使用靜脈抗高血壓藥物進(jìn)行降壓治療;對(duì)于收縮壓≥180mmHg 的腦出血患者，可使用靜脈抗高血壓藥物進(jìn)行降壓治療，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，臨床上常將160/90mmHg 作為降壓目標(biāo)參考值。腦出血早期積極降壓到140mmHg是安全的，但其改善患者預(yù)后的有效性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)，可選擇合適的患者進(jìn)行積極降壓治療。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。

2.顱內(nèi)壓（ICP）增高的處理有研究表明，腦出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預(yù)后相關(guān)，將腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。在有條件的情況下，可以對(duì)重癥患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(1）顱內(nèi)壓升高者應(yīng)臥床，適度抬高床頭約30°，頭位于中線上，避免過(guò)度屈伸頸部，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征和瞳孔大小及反射等。

(2）對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作的患者，視具體情況可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)，以免引起顱內(nèi)壓升高，并密切監(jiān)測(cè)生命體征。常用的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定等;鎮(zhèn)痛藥有芬太尼、瑞芬太尼等。

(3）藥物治療:若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，或?qū)崪y(cè)ICP≥22mmHg，可應(yīng)用脫水劑，首選20%甘露醇（每天1~3g/kg)，也可考慮使用甘油果糖、利尿劑、白蛋白、高滲鹽水等，用量及療程依個(gè)體而定;應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)和血容量,并注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;必要時(shí)可在ICP監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)脫水治療。

(4)顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè):關(guān)于在ICH患者中監(jiān)測(cè)和治療ICP的適應(yīng)癥，目前的研究資料非常有限，因此ICP升高的管理原則通常借鑒腦外傷指南，后者推薦在GCS評(píng)分3~8分的患者中放置ICP監(jiān)測(cè)裝置，并維持ICP<22mmHg和腦灌注壓(cerebral pefusion pressure，CPP)60~70mmHg。

3.血糖管理無(wú)論患者既往是否有糖尿病史，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者死亡和轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)增高;而低血糖可導(dǎo)致缺血性腦損傷及腦水腫，故也需積極預(yù)防和治療。因此,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖,控制血糖值范圍在7.7~10.0mmolL,避免血糖過(guò)高和過(guò)低。

4.體溫管理﹑腦出血、丘腦出血或腦干出血者，均可能出現(xiàn)中樞性發(fā)熱。發(fā)熱可造成實(shí)驗(yàn)性腦損傷模型動(dòng)物的轉(zhuǎn)歸惡化，入院72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)。但低溫或亞低溫治療腦出血的療效及安全性還有待深入研究，因此一般主張維持正常體溫為妥。需要注意的是，患者亦可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。

5.止血治療止血藥物如氨基己酸和氨甲環(huán)酸是氨基酸衍生物，具有抗纖溶的作用，但增加了遲發(fā)性腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善患者的預(yù)后。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。

6.抗凝、抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)

(1)抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)：抗凝藥物相關(guān)腦出血約占所有腦出血患者的12%~20%。維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist, VKA) ( 如華法林)是最常見(jiàn)的口服抗凝藥物(oral anticoagulant, OAC)。服用VKA而導(dǎo)致國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高、凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)的ICH患者，應(yīng)停止服用VKA，補(bǔ)充維生素K依賴(lài)的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K(初始劑量10mg)。使用凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex concentrates , PCCs)比使用新鮮冰凍血漿(fresh frozenplasma，F(xiàn)FP))并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，可作為首選，推薦劑量為20~301U/kg，在特殊情況下可增加劑量至30~40IU/kg。重組活化凝血因子Vla(recombinant activated coagulation factor Vla, rFVla) 盡管能降低INR值，但并不能完全糾正凝d血異常,不作為常規(guī)推薦。急性期在有證據(jù)提示出血停止的情況下，因機(jī)械性瓣膜、深靜脈血栓、肺梗死等因素，必須使用抗凝藥物的患者，可給予普通肝素或低分子肝素，具體劑量由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同決定。腦出血后抗凝藥物的恢復(fù)使用的最佳時(shí)機(jī)目前尚未確定，在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)避免口服抗凝藥物:對(duì)于有機(jī)械性瓣膜的患者，德國(guó)口服抗凝藥的相關(guān)腦出血多中心分析(geRman-wid EmulTicenter Analysis of oRalAnticoagulation-associated intraCerebral hEmorrhage,RETRACE)  研究結(jié)果提示，出血后14天內(nèi)開(kāi)始使用抗凝藥物會(huì)增加再出血概率，但綜合考慮出血及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，ICH后6天開(kāi)始運(yùn)用抗凝藥物可能獲益最佳。 

(2)抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)：使用抗血小板藥物的ICH患者在臨床.上也較為常見(jiàn),抗血小板藥物的使用與出血后血腫的擴(kuò)大和患者不良預(yù)后的相關(guān)性目前尚無(wú)定論。血液阻抗集合度測(cè)定可在10分鐘內(nèi)評(píng)估血小板的功能，該檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷以及GP Il/lIa受體拮抗劑都敏感。對(duì)于血小板功能低下、血腫有擴(kuò)大傾向或需急診清除血腫的患者，可以輸注IU的單采血小板或5U的多采血小板，輸入后能夠提供約20x 109~ 30x109的血小板。出血后何時(shí)復(fù)用抗血小板藥物，目前也無(wú)定論。最近的重啟或停止抗血栓隨機(jī)研究(RestartorStopAntithrombotics Randomised Trial, RESTART) 研究提示，ICH發(fā)生后數(shù)天可開(kāi)始阿司匹林單藥治療。此外，復(fù)用抗du小板藥物甚至可以預(yù)防腦出血的復(fù)發(fā)，這

顛覆了人們以往的認(rèn)知。

(3)新型抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)：對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班等新型抗凝藥物的ICH患者，可個(gè)體化考慮采用第8因子旁路活性抑制劑(factor VIinhibitor -bypassing activity，F(xiàn)EIBA)、PCCs 或者rfVlla治療。如果患者在發(fā)病前2小時(shí)內(nèi)服用過(guò)達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者還可考慮行血液透析。

7.抗炎及促進(jìn)血腫吸收藥物治療糖皮質(zhì)激素是常用的抗炎預(yù)防細(xì)胞水腫的藥物，但高血壓腦出血患者使用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)明顯益處，而且感染、消化道出血和高血糖等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,腦出血患者不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。以往研究認(rèn)為，甲磺酸去鐵胺能夠抑制腦出血后局部腦水腫，誘導(dǎo)腦組織提高對(duì)缺血再灌注損傷的耐受，但最近的隨機(jī)對(duì)照研究[去鐵胺治療腦出血研究((Intracerebral Hemorthage Deferoxamine, i-DEF)結(jié)果顯示，雖然甲磺酸去鐵胺在腦出血患者中應(yīng)用是安全的，但不能改善患者預(yù)后。中藥可能能夠促進(jìn)血腫吸收，但其臨床獲益、用藥時(shí)機(jī)及最佳用量目前尚缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)。

8.神經(jīng)保護(hù)劑腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議。有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有一定改善作用， 但缺乏多中心、安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告，因此神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

9.抗癲癇治療腦出血后早期(1周內(nèi))的臨床癲癇發(fā)作發(fā)生率約為16%，累及皮層是腦出血后癲癇發(fā)作最主要的危險(xiǎn)因素。基于人群的前瞻性研究并未發(fā)現(xiàn)臨床癲癇發(fā)作與神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸或死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)大樣本單中心研究表明，預(yù)防性抗癲癇治療能顯著減少腦葉出血的臨床癲癇發(fā)作，但隊(duì)列前瞻性研究表明，預(yù)防性抗癲癇治療與神經(jīng)功能結(jié)局和死亡率無(wú)明顯關(guān)系。因此，是否需要常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防癲癇尚無(wú)定論,多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療。對(duì)于有臨床癲癇性發(fā)作的腦出血患者應(yīng)使用抗癲癇藥物治療;疑似癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè):若腦電圖監(jiān)測(cè)提示存在癲癇性放電的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。

10.下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 的預(yù)防腦出血患者發(fā)生DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體;如疑似DVT患者，應(yīng)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查；可使用間歇性充氣加壓裝置來(lái)預(yù)防DVT及相關(guān)栓塞事件;對(duì)易發(fā)生DVT的高?；颊?排除凝d血功能障礙所致的腦出血患者)，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)；存在有癥狀DVT或PE的腦出血患者可考慮進(jìn)行全身抗凝治療或置入IVC濾器，具體治療方法的選擇應(yīng)該考慮多種因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因以及患者總體狀況等。

11.其他內(nèi)科并發(fā)癥的管理有研究顯示，腦出血后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為誤吸、肺炎、呼吸衰竭/窘迫、深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓和膿毒血癥等。吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險(xiǎn)因素。腦出血患者同時(shí)發(fā)生心肌梗死的情況并不少見(jiàn)，其余常見(jiàn)內(nèi)科并發(fā)癥為急性腎損傷、低鈉血癥、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良和尿路感染等。所有患者在開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食前均需評(píng)估吞咽功能，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防及治療肺部感染;監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)等，以便篩查相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)這些并發(fā)癥的管理，應(yīng)做到以防為主，盡早確診，及時(shí)治療。

(二)外科治療

本指導(dǎo)規(guī)范中關(guān)于腦出血的外科治療，主要適用于原發(fā)性腦出血的患者，繼發(fā)性腦出血患者的治療，尚需結(jié)合潛在的病因進(jìn)行處理，選擇并使用適當(dāng)?shù)难[清除技術(shù)。雖然國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展多項(xiàng)外科手術(shù)治療腦出血與保守治療對(duì)照的RCT試驗(yàn)，但在手術(shù)治療的術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)及療效等方面仍缺乏令人信服的結(jié)論。對(duì)于大多數(shù)幕上ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確。隨著微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Tt-PA治療腦出血( minimally invasive surgery plus ateplase in intracerebral haemorrhageevacuation，MISTIE) 、評(píng)估腦室出血加速解決的研究(Clot Lysis: EvaluatingAccelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage, CLEAR) 等微創(chuàng)外科治療系列研究成果的發(fā)表，以及內(nèi)鏡技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)方式成為新的發(fā)展方向。腦內(nèi)血腫外科治療(surgical treatment for intracerebral hemorrhage,STICH)系列研究是腦出血開(kāi)顱術(shù)治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICH-I研究未發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)病72小時(shí)內(nèi))實(shí)施手術(shù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫(距離腦表面lcm以?xún)?nèi))患者可能從手術(shù)中獲益。針對(duì)腦葉出血的STICHII研究?jī)H發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者早期手術(shù)治療沒(méi)有增加患者死亡和殘疾率。關(guān)于小腦出血，研究顯示對(duì)于血腫直徑> 3cm,伴腦干受壓或腦積水的患者行手術(shù)治療預(yù)后較好。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均開(kāi)展了- -些微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的研究，其中MISITIE-II研究驗(yàn)證了72小時(shí)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合Tt-PA灌注在>20ml的幕上腦出血治療中的安全性和適宜劑量，并證實(shí)有助于減輕灶周水腫。然而，MITEIII研 究結(jié)果顯示，對(duì)于中到大量的顱內(nèi)血腫，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA灌注并不能改善患者出血后1年的整體功能預(yù)后，但能減少患者死亡率，是安全有效的治療方法。對(duì)于血腫穩(wěn)定后的腦室內(nèi)出血患者，CLEAR-I~II研 究給出rt-PA 腦室注射的安全劑量為每8小時(shí)注射1.0mg，可明顯加快腦室內(nèi)血腫溶解。CLEAR-II研究結(jié)果提示，腦室內(nèi)注射rt-PA對(duì)整體隊(duì)列的臨床預(yù)后沒(méi)有影響，但出血后180天時(shí)患者死亡率顯著降低了10%。STICHII研究的亞組分析顯示，出血到血腫清除時(shí)間間隔<21小時(shí)的患者,其臨床預(yù)后有優(yōu)于>21小時(shí)患者的趨勢(shì)。一項(xiàng)薈萃分析顯示，對(duì)血腫量為20~50ml、GCS9~12分、年齡為50~69歲的腦出血患者，發(fā)病后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療預(yù)后較好。同時(shí)一項(xiàng)納入24例患者的小樣本研究提示，超早期(4小時(shí)以?xún)?nèi))血腫清除，患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此出血到d血腫清除最佳時(shí)間間隔目前尚未確定，可能在4~8小時(shí)之間最佳。外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重高顱壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫、細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前國(guó)內(nèi)對(duì)以基底核區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在臨床上廣泛應(yīng)用，積累了大量經(jīng)驗(yàn)并形成了一定的研究證據(jù)。必須指出的是，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重高顱壓甚至腦疝患者，即使缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的，對(duì)于中小量血腫且無(wú)明顯高顱壓的患者，外科手術(shù)的價(jià)值還有待進(jìn)一步研 究。使用立體定向技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，單用內(nèi)鏡或置管后與纖溶藥物聯(lián)用，這些治療方式是安全的，但是否能夠改善患者長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.外科手術(shù)治療的總體原則

(1)大量血腫壓迫并伴有嚴(yán)重高顱壓甚至腦疝的患者應(yīng)緊急進(jìn)行血腫清除手術(shù)，以挽救生命。

(2)對(duì)高顱壓嚴(yán)重已出現(xiàn)腦疝的患者，或清除血腫后顱壓下降不滿(mǎn)意的幕上腦出血患者，可進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，以挽救生命。

(3)對(duì)于伴有高顱壓的腦積水患者，可行腦室外引流以降低顱內(nèi)壓。

(4)伴有神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快進(jìn)行血腫清除手術(shù)，并根據(jù)患者的具體情況,同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)，但不主張不清除血腫而單純行幕上側(cè)腦室外引流術(shù)。

(5)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)原則上應(yīng)在顯微鏡或內(nèi)鏡下操作，解除占位效應(yīng)的同時(shí)盡量保護(hù)正常腦組織。有條件的單位推薦術(shù)中放置顱內(nèi)壓探頭，以便術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的情況，指導(dǎo)后續(xù)臨床治療決策。

2.各部位腦出血的手術(shù)指征

(1)基底核區(qū)、丘腦及腦葉出血:有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)。

1)顳葉鉤回疝。

2)CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)(透明隔或松果體層面的中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm;同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)1/2;同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失)。

3)實(shí)際測(cè)量血腫量>:30ml,經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)降顱壓治療后，病情仍持續(xù)惡化或顱內(nèi)壓(ICP) 仍持續(xù)> 25mmHg。

(2)腦室出血

1)少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚,GCS>8分,無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療，必要時(shí)可行腰池持續(xù)外引流。

2)出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室的50%，GCS≤8 分，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流，若條件允許可以行纖溶藥物腦室灌注，以促進(jìn)積血的清除和保持管道通暢。

3)出血量大，超過(guò)腦室容積75%甚至全部腦室鑄型，GCS<8分，明顯高顱壓者，可考慮開(kāi)顱術(shù)或內(nèi)鏡下直接清除腦室內(nèi)血腫，同時(shí)行側(cè)腦室外引流。

3.常用的手術(shù)方式

(1)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù):骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，適合血腫體積較大、患者顱內(nèi)壓較高或已出現(xiàn)腦疝的情況，可快速清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及腦室內(nèi)血腫，還可在必要時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍行去骨瓣減壓術(shù)。一般選擇到達(dá)血腫路徑最短并避開(kāi)重要功能區(qū)和血管的位置設(shè)計(jì)手術(shù)入路和切口，以基底核區(qū)出血為例，手術(shù)入路包括：①經(jīng)顳部皮層入路；②經(jīng)額部皮層入路；③額、顳皮層聯(lián)合入路；④經(jīng)外側(cè)裂島葉入路。經(jīng)外側(cè)裂島葉入路可避免皮層損傷及牽拉過(guò)度導(dǎo)致的腦挫傷及腦水腫，但需要顯微操作基礎(chǔ)，同時(shí)術(shù)前CT顯示腦組織腫脹不明顯。以經(jīng)顓部皮層或經(jīng)外側(cè)裂島葉入路為例，顓瓣開(kāi)顱，顯露鑷中回或分離外側(cè)裂暴露島葉，在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或凝血塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約0.5~ l.0cm,用腦壓板邊探查邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫,個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。清除血腫后檢查血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出d血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，-般滲血用止血材料及棉片壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除，顱壓下降滿(mǎn)意且搏動(dòng)良好，可還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿(mǎn)意，腦組織搏動(dòng)差，可擴(kuò)大骨窗范圍并做去骨瓣減壓。

(2)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù):根據(jù)CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和腦皮層切開(kāi)部位，骨窗直徑約2.5~3.0cm，在顯微鏡下清除血腫。主要適用于年齡較大、一般狀況差、病情進(jìn)展緩慢、意識(shí)障礙程度較輕、中等出血量的無(wú)腦疝患者。以基底核區(qū)出血為例，于患者顳骨上耳屏前1.Scm左右避開(kāi)顳淺動(dòng)脈做垂直于顳骨的皮膚直切口，長(zhǎng)約4~Scm，在顳骨上鉆1~2個(gè)孔，用銑刀銑成直徑3cm左右的游離骨瓣，硬腦膜十字切開(kāi)。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后做腦皮質(zhì)切口,切口長(zhǎng)約lem,用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，

輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)顱壓不高，腦組織搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。

      (3)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫。在CT導(dǎo)航或B超定位下穿刺血腫腔，穿刺通道的設(shè)計(jì)以避開(kāi)皮層功能區(qū)和皮層下重要傳導(dǎo)束，并盡可能和血腫長(zhǎng)軸平行為原則，在不損傷血管璧、周?chē)X組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫,對(duì)周?chē)X組織壁上難以吸除的血腫，不必強(qiáng)求徹底清除，可放置引流管做外引流。立體定向技術(shù)可確保手術(shù)的精準(zhǔn)度，有利于保護(hù)腦功能，內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小，止血確切，兩者結(jié)合符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的理念。軟質(zhì)內(nèi)鏡對(duì)清除腦室內(nèi)血腫有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但尚未普及。

(4)硬通道錐顱穿刺血腫清除術(shù): CT 掃描輔助下確定穿刺點(diǎn)，將針鉆一體化器械與醫(yī)用電鉆進(jìn)行安裝并穿刺，穿透硬腦膜后拔出鉆芯，將三通針體留在顱內(nèi)并插入針芯，將三通針體推至血腫邊緣，連接引流管及注射器，360°旋轉(zhuǎn)穿刺針并輕柔適量抽吸液態(tài)血腫，再逐步深入穿刺并抽吸血腫直至血腫中心;拔出針芯，插入粉碎針，連接引流管及注射器，粉碎部分i血腫及注入纖溶藥物溶解凝血塊，液化后由引流管引出。

(5)定向穿刺置管血腫吸引術(shù):俗稱(chēng)“定向軟通道”技術(shù)，對(duì)腦內(nèi)血腫穿刺靶點(diǎn)三維定位，直接經(jīng)皮定向錐顱形成一直徑5mm骨孔，置入一根軟性硅膠吸引管到血腫中，抽吸出部分陳舊性凝血塊進(jìn)行減壓，術(shù)后反復(fù)注入纖溶藥物，將殘留的凝血塊溶解并吸出。此術(shù)式也可以在圖像引導(dǎo)下完成，如運(yùn)用薄層CT/CTA圖像重建腦三維模型，在導(dǎo)航引導(dǎo)下精確定位血腫和穿刺點(diǎn);還可利用智能手機(jī)的應(yīng)用程序來(lái)定位血腫的體表投影位置，以指導(dǎo)穿刺置管。阿替普酶灌注的劑量推薦為每8小時(shí)1.0mg:在我國(guó)尿激酶也在臨床上被普遍運(yùn)用，但尚缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)指導(dǎo)。置管纖溶藥物灌注要高度重視無(wú)菌操作，積極防治顱內(nèi)感染。

4.手術(shù)注意事項(xiàng)無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，都要在術(shù)前盡可能明確出血原因，切忌在病因不明又無(wú)后備補(bǔ)救治療方案和技術(shù)時(shí)盲目手術(shù),特別是盲目穿刺，開(kāi)顱術(shù)應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)。

(1)盡量在顯微鏡下或內(nèi)鏡下精細(xì)操作。

(2)要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支和未破裂出血的豆紋動(dòng)脈。

(3)腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò)2cm,保持無(wú)牽拉或輕牽拉操作。

(4)輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周?chē)哪X組織和血管。

(5)以最大程度安全清除血腫并達(dá)到充分減壓為主要目的，避免因追求徹底清除血腫，而造成更大的損傷或術(shù)后出血。

(6)要嚴(yán)格掌握去骨瓣減壓的指征，切忌過(guò)度或不規(guī)范地行去骨瓣減壓術(shù)。

5.術(shù)后處理對(duì)于接受手 術(shù)的患者，原則上應(yīng)在神經(jīng)重癥病房治療，有條件的醫(yī)院推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后處理包括降顱壓、血壓管理、血糖管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、防治癲癇及深靜脈血栓形成等，并強(qiáng)調(diào)在生命體征和顱內(nèi)壓穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行床邊早期康復(fù)治療。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要常規(guī)復(fù)查腦CT了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血，對(duì)于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。對(duì)于有凝血功能不全或術(shù)中滲血明顯者，可術(shù)后短期(24~48小時(shí)內(nèi))應(yīng)用止血藥物。