醫(yī)保個(gè)賬改革，醫(yī)保局集中解答來了！

江海博覽 2023-02-24 發(fā)布于浙江

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遼寧省醫(yī)保局集中解答醫(yī)保個(gè)賬改革問題。

就“如何提高門診就診購(gòu)藥的便利性”問題，遼寧省醫(yī)保局明確，要發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在門診用藥保障方面的作用。遼寧省將積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復(fù)診等醫(yī)療服務(wù)，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)及處方流轉(zhuǎn)定點(diǎn)藥店提供藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，為參保群眾提供線上問診醫(yī)囑、處方流轉(zhuǎn)、配藥結(jié)算等線上服務(wù)，不斷提升參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥的便利性。

以下為解讀全文

近日，網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)部分參保職工對(duì)于“職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革”的關(guān)注和討論，為便于廣大群眾準(zhǔn)確理解遼寧各地改革政策，消除個(gè)別職工的誤解誤讀，現(xiàn)就參保職工集中關(guān)注的6個(gè)問題，逐一予以說明解釋。

問題1：國(guó)家為什么要實(shí)施門診保障方式改革？

答：我國(guó)職工醫(yī)保制度于1998年開始建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶主要保障門診小病和藥品費(fèi)用。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民群眾健康需求的提高，“個(gè)人賬戶保門診小病”的局限性也逐步凸顯。一方面，健康群體花不完，大量資金長(zhǎng)期沉淀在賬戶中；另一方面，患病群體特別是退休職工不夠用，僅靠個(gè)人賬戶積累難以保障就診用藥需求。

推進(jìn)門診保障方式改革，主要目的就是要將門診保障由個(gè)人積累的保障模式轉(zhuǎn)為社會(huì)互助共濟(jì)的保障模式，同時(shí)提高保障能力。實(shí)現(xiàn)全體參保人之間的互助共濟(jì)，也就是健康群體幫助患病群體、年輕人幫助老年人、高收入群體幫助低收入群體，更好發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)公平普惠、互助共濟(jì)的功能作用。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳制定出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），明確了改革的政策措施和工作要求。2021年12月，我省按國(guó)家指導(dǎo)意見要求，以省政府辦公廳名義出臺(tái)《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)），各市在2022年相繼出臺(tái)了實(shí)施辦法，大部分市在2022年四季度啟動(dòng)了改革。

問題2：改革后，我省參保職工門診保障提升主要體現(xiàn)在哪些方面？

答：一是門診保障能力明顯提高。改革前，參保職工門診發(fā)生的藥品、檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用主要靠個(gè)人賬戶資金來支付，個(gè)人賬戶余額不夠的，還需要自費(fèi)。改革后，參保職工門診費(fèi)用在達(dá)到起付線以后，就可以在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷比例不低于50%（對(duì)退休人員有傾斜政策、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷比例更高一些），年度報(bào)銷限額不低于3000元（部分市限額高于全省指導(dǎo)線），需要個(gè)人承擔(dān)的門診費(fèi)用（包括起付線以下合規(guī)費(fèi)用、醫(yī)保目錄外自費(fèi)部分和乙類自付部分）仍可通過個(gè)人賬戶來支付?？偟目矗T診保障的“上限”明顯提高了，門診需求多、費(fèi)用高的參保職工獲益更明顯。二是在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶的家庭“小共濟(jì)”。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付家庭成員的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用。三是規(guī)范了全省門診慢特病保障政策，病種范圍更加合理并有所擴(kuò)大，待遇保障水平普遍有所提高，門診慢特病認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，絕大多數(shù)病種取消了以往只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)開藥的限制，就醫(yī)更加便捷。

問題3：參保職工如何享受到普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保職工不需要申請(qǐng)，持醫(yī)保卡或者醫(yī)保電子憑證在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就能直接報(bào)銷結(jié)算，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，不僅包括各級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，還包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步將能夠直接結(jié)算的社區(qū)衛(wèi)生站（室）納入定點(diǎn)范圍。

問題4：如何正確看待個(gè)人賬戶錢減少的問題？

答：嚴(yán)格來講，個(gè)人賬戶里的錢一直是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，是從醫(yī)?；鹬蟹峙浣o參保人按規(guī)定使用的。隨用人單位參保的職工，在職時(shí)個(gè)人的繳費(fèi)已全部計(jì)入了本人的個(gè)人賬戶，退休后個(gè)人不繳費(fèi)，劃入個(gè)人賬戶的錢實(shí)質(zhì)上是從統(tǒng)籌基金中劃出的。與改革前相比，參保職工個(gè)人賬戶劃入額度普遍有所減少，少劃入的錢納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過“一減”來實(shí)現(xiàn)“一增”。“一增”就是建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，增強(qiáng)門診保障能力。從參保職工個(gè)人角度來看，既要算眼前賬，也要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬，每個(gè)人都有生病和年老的時(shí)候，患病風(fēng)險(xiǎn)終生存在。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大框架下，個(gè)人賬戶的錢是“看病錢”，不是工資，也不是福利。年老多病的時(shí)候，個(gè)人賬戶積累總是有限的，只有通過改革發(fā)揮職工醫(yī)?；ブ矟?jì)的功能作用，門診保障才能更充分，才能更有效化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。

問題5：如何提高門診就診購(gòu)藥的便利性？

答：一是完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)便民措施。引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加常用藥品配備的種類和數(shù)量，讓老百姓在“家門口”能開到藥；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定落實(shí)門診“長(zhǎng)處方”制度，減少慢病患者就診次數(shù)，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，增設(shè)服務(wù)窗口，鼓勵(lì)為行動(dòng)不便和高齡人群開辟就診綠色通道。二是發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在門診用藥保障方面的作用。我省將積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復(fù)診等醫(yī)療服務(wù)，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)及處方流轉(zhuǎn)定點(diǎn)藥店提供藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，為參保群眾提供線上問診醫(yī)囑、處方流轉(zhuǎn)、配藥結(jié)算等線上服務(wù)，不斷提升參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥的便利性。

問題6：我省的門診保障對(duì)退休職工有哪些傾斜政策？

答：老年人慢性病比較多，門診醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。這次改革中，適當(dāng)提高了退休職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例。與在職職工相比，退休職工報(bào)銷比例普遍提高5個(gè)百分點(diǎn)以上，各地在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例普遍達(dá)到65%以上。

END

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