【條文248】太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

小編解讀：

這條是講太陽病汗后轉(zhuǎn)為陽明胃實的證治。

這里的太陽病三日當(dāng)為二日，從傳經(jīng)的角度看當(dāng)一日一傳，無論二日還是三日都不影響對這段文字的理解，太陽病本當(dāng)用桂枝湯或者麻黃湯發(fā)汗后當(dāng)熱退身涼而解，這里發(fā)汗后病仍發(fā)熱，出現(xiàn)了蒸蒸發(fā)熱的證候，蒸蒸發(fā)熱，屬胃也，即內(nèi)熱較盛，向外蒸騰，從內(nèi)達外，有別于太陽病的翕翕發(fā)熱，知并不在表而在里。由于病程剛由太陽轉(zhuǎn)為陽明，盡管里熱較盛，但由于時間短，津液受損的程度應(yīng)該比較輕，還來不及形成燥屎硬便，這時候只用調(diào)胃承氣湯，清其里熱，潤燥軟堅即可。大黃配伍芒硝滌胃家之熱結(jié)，炙甘草緩中。

【條文249】傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

小編解讀：

本條主要講傷寒吐后傷津，以致成陽明燥實腹脹滿的證治。

胃氣本當(dāng)以降為順，但若過用吐法或者吐法不當(dāng)，使胃氣上逆，同時有津傷化燥，以致腹脹滿，這里腹脹滿的成因有二，一是胃氣上逆的逆滿，再就是津傷化燥形成的燥實，但燥實的程度比較輕，不想大承氣湯那樣的大實大滿故不需大下，只需用調(diào)胃承氣湯稍和胃氣即可。胃氣得降腸胃得潤，則胃氣自和。

再就是這里注意跟前面65條發(fā)汗后的欲作奔豚相區(qū)別，65條是內(nèi)有水飲，復(fù)發(fā)汗激蕩水氣造成氣上逆欲作奔豚，本條的腹脹滿也有氣上逆只是吐法不當(dāng)造成的胃氣上逆。同時也要跟66條的發(fā)汗后腹脹滿相鑒別，66條是發(fā)汗耗傷中氣，脾虛氣滯，重在健脾行氣，故用厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾運濕寬中除滿。本條用調(diào)胃承氣湯清熱潤燥和降胃氣。

《傷寒論》中調(diào)胃承氣湯用治什么病證？

其煎服法有何不同？《傷寒論》中調(diào)胃承氣湯分別用于太陽病變證和陽明腑實證。太陽病變證見原文29條，說明在用溫藥復(fù)陽的過程中，或因溫藥過量，或隨體質(zhì)差異，可能轉(zhuǎn)化為胃腑燥結(jié)證。此時胃腑雖燥，而結(jié)實未甚，但泄其熱即可，故其煎服法強調(diào)“少少溫服之”，即少量多次給藥，以通便泄熱為度，突出其緩調(diào)胃氣之功，故其又稱為“緩下劑”；陽明腑實證見于陽明病篇207條，是陽明燥實內(nèi)結(jié)，腑氣不通證，可見蒸蒸發(fā)熱，心煩，腹脹滿等證，此時燥結(jié)已成，腑實已重，故煎服法強調(diào)“溫頓服之”，即通過重劑量集中給藥法，達到瀉熱潤燥，軟堅通便的目的。由此可見，調(diào)胃承氣湯一方兩法，說明臨證時可視病情輕重選擇不同的給藥方法?！浴秱撗凶x與經(jīng)義發(fā)微》

【條文250】太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

小編解讀：

這段條文主要講太陽病誤治傷津致熱結(jié)成實的證治。

太陽病本當(dāng)汗出而解，若治法不當(dāng)，比如248條的汗后病仍不解，249條的吐后腹脹滿，誤下也會引發(fā)外邪內(nèi)陷，邪從燥化而轉(zhuǎn)屬陽明。邪熱內(nèi)擾，則神明不安，故心煩。同時這里小便數(shù)，說明水液輸布失常，加上邪熱燥化津液受損，都加重了陽明燥實，以致大便硬結(jié)。由于大便已結(jié)實再用調(diào)胃承氣湯清熱和胃已不合適，但燥屎又沒有打到燥堅大實之證，也不宜用大承氣湯峻下，故與小承氣湯瀉熱通便，行氣除滿。邪熱燥結(jié)得下，則腸胃氣機條暢，病自可愈。

前面207條也曾提到陽明病不吐不下心煩者，與調(diào)胃承氣湯，本條也有心煩，而改用小承氣湯，這是因為207條未經(jīng)吐下胃氣尚和，陽明結(jié)實不甚，而本條大便已硬，必須通便開結(jié)才行，調(diào)胃承氣湯沒有枳實和厚樸，就不能開泄氣分推動大便下行。

那么這條為什么用下法而不是用潤導(dǎo)法？

心煩說明陽明有燥熱，又不是用潤導(dǎo)法就能解決的。

【條文251】得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。

小編解讀：

本條主要辨大小承氣湯的使用方法和陽明燥結(jié)程度的判斷。

得病二三日，脈弱，沒有太陽證和柴胡證，這是一種排除的辨證方法。從六經(jīng)傳變的規(guī)律看，正常情況下得病二三日病當(dāng)轉(zhuǎn)屬陽明或者少陽，也有多日病情不進展仍停留在太陽階段。這里排除了太陽證和柴胡證，其主證為煩躁，心下硬，是陽明里熱內(nèi)實之證。至四五日尚能食，而僅有煩躁、心下硬，而不見脘腹脹滿，可見腸道尚無燥屎，只是胃氣壅滯。與小承氣湯微和之。

這里的心下硬跟205條（陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。）的心下硬有什么區(qū)別，205條的心下硬不可攻，這里心下硬同時有煩躁為什么可以用小承氣湯攻下，回頭我們在看134條（太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。）本條心下硬加上煩躁不排除結(jié)胸的可能，再加上脈弱，知道病家體質(zhì)也可能不那么強壯，所以仲圣在這里與小承氣湯少少微和之，我個人推測仲圣在這里用小承氣湯也是探探路的意思，根據(jù)仲圣行文習(xí)慣，若是方證確鑿當(dāng)用“主之”，“宜XXX”、“與XXX”都是方證有待商榷的地方，或者可能還有其他治法。結(jié)合205條心下硬不可攻下，所以這里用小承氣湯也是非常慎重。

后面的行文接著觀察幾天病情的進展，若是少少與之小承氣湯無異常，在給予小承氣湯一升，若是后期病家出現(xiàn)小便不利，內(nèi)有燥結(jié)而不能食，因為前面脈弱說明病家體質(zhì)不是很強壯，很容易病情進展為脾約證，但初頭硬，后必溏，并沒有形成陽明燥實，若是攻之必溏。若是病情進展為小便順暢，而腸道燥實硬結(jié)，方可用大承氣湯攻下，這里仲圣用的詞不是“主之”而是“宜”，結(jié)合整段條文好像仲圣正在給帶教的徒弟講述一則醫(yī)案，整個條文多處強調(diào)觀察病家小便的利與不利，大便的結(jié)實程度，還有用藥方法，少少與之。根據(jù)病情的進展在方證不是非常明朗的階段用小劑量探探路。

【小結(jié)】今天學(xué)習(xí)的這幾條條文主要講的陽明實證三承氣湯的用法，仲圣通過這幾段條文告訴我們：經(jīng)方的效如桴鼓離開準(zhǔn)確把握病程和明辨病機。盡量獲取病家更多的四診信息，以便在辨證時能夠去偽存真，提高辨證的準(zhǔn)確率。最后對條文中的疑問點也歡迎中醫(yī)朋友們跟帖討論，理解有失偏頗的地方歡迎拍磚斧正。

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