近期，職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革在全國(guó)各地陸續(xù)落地實(shí)施。

這是一場(chǎng)涉及超萬億資金的改革，關(guān)乎3.54億職工醫(yī)保參保人的切身利益。改革源于2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。

本次改革旨在按照“權(quán)益置換”的原則，通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高職工門診保障水平。

但在門診共濟(jì)改革落地過程中，很多參保人特別是退休人員對(duì)本次改革產(chǎn)生了顧慮和質(zhì)疑。

來源：深藍(lán)觀

從上面的內(nèi)容可以看出，部分參保人對(duì)于本次改革還是存在誤解，并沒有真正的了解本次改革后將會(huì)給其帶來哪些好處。在此，小保幫您梳理了門診共濟(jì)改革后，看病購(gòu)藥將會(huì)發(fā)生的幾點(diǎn)改變。

1、普通門診費(fèi)用也可醫(yī)保報(bào)銷

本次門診共濟(jì)改革，最重要的就是要建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將多發(fā)病、常見病等普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。通俗來說就是， 改革后，職工醫(yī)保參保人的普通門診費(fèi)用也可享受醫(yī)保報(bào)銷的待遇。

需要注意的是，可享受到醫(yī)保報(bào)銷的“門診費(fèi)用”并不僅僅是大家認(rèn)為的醫(yī)院門診就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用，也包括改革前大家所習(xí)慣的藥店買藥的費(fèi)用?！吨笇?dǎo)意見》明確，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。2月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)將藥店納入門診統(tǒng)籌范圍，切實(shí)推進(jìn)門診共濟(jì)改革，提高人民群眾醫(yī)療保障水平。

在此之前，武漢市醫(yī)保管理部門也在兩天時(shí)間內(nèi)增加5000余家定點(diǎn)零售藥店，將可進(jìn)行門診報(bào)銷的零售藥店增加到5094家。 通過增加定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍，方便患者就近享受到本次改革的紅利。

2、門診報(bào)銷金額怎么計(jì)算？

涉及到統(tǒng)籌報(bào)銷，那參保人最關(guān)心的就是醫(yī)保能報(bào)多少？

對(duì)此， 《指導(dǎo)意見》也給出了明確要求，各地在建立覆蓋全部參保人的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度時(shí)，政策范圍內(nèi)支付比例不得低于50%，并適當(dāng)向退休人員傾斜；科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。

各地醫(yī)保部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定了普通門診的報(bào)銷政策。門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)大多是按照年度累計(jì)計(jì)算的，只要超過了起付標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)最高支付限額內(nèi)的門診費(fèi)用均可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

圖 武漢市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)（來源：武漢醫(yī)保）

從上面武漢的門診報(bào)銷比例來看，我們選取參保人就醫(yī)買藥最方便的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉例。退休人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為84%，按此計(jì)算，在超過起付標(biāo)準(zhǔn)500元后，每100元的門診費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌將能報(bào)銷84元，參保人個(gè)人承擔(dān)16元，統(tǒng)籌報(bào)銷是個(gè)人支付的5.25倍，而且個(gè)人承擔(dān)部分可以用個(gè)人賬戶抵扣，按照上述比例計(jì)算，改革后個(gè)人賬戶中1元的購(gòu)買力相當(dāng)于改革前的6.25元；而在職職工按照80%的報(bào)銷比例去計(jì)算，改革后個(gè)人賬戶中1元的購(gòu)買力相當(dāng)于改革前的5元。所以， 無論是在職還是退休人員，門診共濟(jì)改革后，統(tǒng)籌報(bào)銷帶來的政策紅利完全可以抵消個(gè)人賬戶劃入比例降低所帶來的差距。這也充分體現(xiàn)了本次改革“權(quán)益置換”的原則，通過更多的統(tǒng)籌報(bào)銷，提高門診保障水平。

3、檢查、治療不用住院也可報(bào)銷

改革之前，由于個(gè)人賬戶的保障能力有限，在門診做檢查、治療時(shí)，患者往往需要自費(fèi)，為了能夠享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，就有參保人想盡辦法低標(biāo)準(zhǔn)住院，通過住院來實(shí)現(xiàn)檢查、治療項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷的目的。這樣不僅給患者帶來了很多不便，也給醫(yī)?；饚砹瞬槐匾膿p失。 改革后，參保人在門診進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目也可享受到醫(yī)保報(bào)銷的待遇。這樣就可以引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，在門診檢查治療既節(jié)約了參保人的時(shí)間，也減少了包括床位費(fèi)在內(nèi)的治療費(fèi)用，降低了患者的總體負(fù)擔(dān)。

另外，也有參保人出于經(jīng)濟(jì)上的因素，小病不看、拖成大病，改革后檢查治療在門診就可以報(bào)銷，也可以促進(jìn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，促進(jìn)自身健康。

據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震介紹，2021年，職工醫(yī)保參保人員住院率17.7%，遠(yuǎn)高于世界平均水平。武漢職工醫(yī)保住院率在2019年一度達(dá)到24.32%，直到DRG付費(fèi)改革推行后，下降為2021年的16.94%。相比之下，北京建立起門診統(tǒng)籌后成效顯著，2017年北京職工住院率僅8.6%，遠(yuǎn)低于全國(guó)18.4%的平均水平。

4、醫(yī)院買藥未嘗不是一個(gè)好的嘗試

針對(duì)參保人反映的之前習(xí)慣在藥店買藥，改革后改變了就醫(yī)習(xí)慣。前文也提到了，針對(duì)這一問題，各級(jí)醫(yī)療保障部門正在采取積極措施，將更多的符合標(biāo)準(zhǔn)的零售藥店納入門診統(tǒng)籌范圍。

此外，還想與大家說的是， 前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)買藥，未嘗不是一個(gè)好的嘗試。

首先，早在2017年，全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就全部取消了藥品加成，也就是俗稱的“零加成”，醫(yī)院所有藥品的對(duì)外銷售價(jià)格與其采購(gòu)價(jià)格一致，而對(duì)于零售藥店則沒有類似的政策要求。也就是說當(dāng)同一藥品采購(gòu)價(jià)格一致時(shí)，在醫(yī)院購(gòu)藥所花費(fèi)的總費(fèi)用不會(huì)高于零售藥店。

其次，“長(zhǎng)處方”可減少參保人往返醫(yī)院的頻次。2021年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局共同發(fā)布《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）的通知》，明確根據(jù)患者診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過12周。單次取藥量的增加，可以將門診的掛號(hào)費(fèi)進(jìn)一步攤薄，與零售藥店的加價(jià)銷售比起來，成本支出方面差距不大。

最后，針對(duì)醫(yī)院門診掛號(hào)難、排隊(duì)長(zhǎng)的問題，已經(jīng)有很多已經(jīng)開展門診共濟(jì)的地區(qū)采取了有益的嘗試。例如天津市，當(dāng)?shù)氐亩嗉裔t(yī)院制定了便民取藥的流程，明確慢性病復(fù)診患者可以不用做任何檢查，直接開具藥品處方，并對(duì)便民取藥的掛號(hào)費(fèi)進(jìn)行減免，通過簡(jiǎn)易流程讓復(fù)診患者可以在門診直接購(gòu)藥，節(jié)省排隊(duì)時(shí)間，并降低患者負(fù)擔(dān)。

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 晨露