我國1998年建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是醫(yī)療保險制度全面改革與創(chuàng)新的肇始，是醫(yī)保制度歷史必然和改革的現(xiàn)實最佳選擇，符合當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實國情和醫(yī)療保障制度建設(shè)的具體需求。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保制度完善和政策優(yōu)化改進(jìn)也面臨挑戰(zhàn)，提出了更高的改革要求。根據(jù)原人力資源社會保障部和國家醫(yī)療保障局歷年發(fā)布的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，在二十多年的醫(yī)保制度和政策實踐中，一個不爭的事實就是至2021年底，全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金當(dāng)期結(jié)存4684.48億元，累計結(jié)存36156.30億元，其中，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存11753.98億元。如此，真正需要門診醫(yī)療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區(qū)醫(yī)保個人賬戶的基金還存在被不合規(guī)的濫用和誤用，未能發(fā)揮醫(yī)療基金共濟(jì)保障的應(yīng)有作用。

為實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，2021年4月，國務(wù)院辦公廳、國家醫(yī)保局先后印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號）。啟動了醫(yī)保門診共濟(jì)互助，以實現(xiàn)更有效保障的改革。 具體提出了五項改革目標(biāo)任務(wù)。一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；二是改進(jìn)個人賬戶計入辦法；三是規(guī)范個人賬戶使用范圍；四是加強(qiáng)監(jiān)督管理；五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。核心目標(biāo)就是利用3年左右時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，把增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，減輕參保群眾，特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。對此，國家醫(yī)保局要求2021年底各省市要出臺本省市的具體實施方案；2022年底要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；2023年要門診共濟(jì)保障全部改革要到位，進(jìn)入政策常態(tài)運(yùn)行。

這是一項有法理、有目標(biāo)、有規(guī)則、有效率，符合醫(yī)療保險自身內(nèi)在規(guī)律，能夠更好維護(hù)和改進(jìn)參保人員利益的政策優(yōu)化改進(jìn)調(diào)整，是醫(yī)療保險制度建設(shè)和完善的高質(zhì)量發(fā)展重要舉措。 其法理性在于改革是在國家明確制定的指導(dǎo)意見下進(jìn)行的，既合法，也合規(guī)，更符合保障參保人的根本利益保障； 有目標(biāo)就是改革明確要實現(xiàn)社會互助共濟(jì)保障，發(fā)揮和提高基金的使用效率，提高到真正需要醫(yī)療保障的參保職工待遇保障上； 有規(guī)則則體現(xiàn)在明確了個人賬戶的劃撥比例，并把個人賬戶調(diào)整增加的基金納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，也體現(xiàn)在對增加的統(tǒng)籌賬戶基金的監(jiān)管和具體付費支付辦法上，以逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平、更加可持續(xù)和實現(xiàn)制度高質(zhì)量的發(fā)展； 有效率就是制度改革設(shè)計的序次推進(jìn)，以及政策落地的時間節(jié)點安排，保障制度改革和政策優(yōu)化調(diào)整能夠有效地實現(xiàn)既定目標(biāo)，使得參保人盡快有獲得感和較好的安全預(yù)期，提高參保群眾的滿意度。作為一項保險制度，這次的改革和政策優(yōu)化調(diào)整遵循了保險的互助共濟(jì)、大數(shù)法則、保障為主和權(quán)益義務(wù)對等原則，更體現(xiàn)了社會保險制度的公平與效率相結(jié)合、一定的福利性（特別是退休人員的個人賬戶劃撥）和參保的強(qiáng)制性、普遍性等原則，因此，可認(rèn)為 這是一次良法善治的醫(yī)保治理改革，對制度的公平、效率和健康可持續(xù)，高質(zhì)量發(fā)展具有積極作用，符合醫(yī)療保險，特別是符合社會醫(yī)療保險制度建設(shè)與發(fā)展自身的根本規(guī)律。

政策實踐是一門科學(xué)， 一項好的醫(yī)保民生保障政策制定一定是以群眾利益的最大化為目標(biāo)的，政策的落地一定要符合現(xiàn)時需求，同時，要建立科學(xué)的推動機(jī)制和政策落地安排，以及做好與此相關(guān)緊密的配套政策，優(yōu)化相關(guān)的政策流程等。作為一項公共政策，醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策優(yōu)化首先需獲得參保人的認(rèn)可和贊許， 政策宣傳越到位，落地就越順暢，在自媒體高度發(fā)達(dá)的今天，要做好各種預(yù)案尤為重要，針對一些錯誤言論、觀點，甚至一些誤導(dǎo)宣傳、謠言要及時解釋、澄清和有力回?fù)?，如，用“個人賬戶縮水的錢、拿來“彌補(bǔ)醫(yī)?；鹛澘铡保Ｕ稀疤囟瘓F(tuán)的利益”等等。在醫(yī)保政策實踐過程中，一定要“正本清源”，醫(yī)療保險個人賬戶的劃撥不是“收入機(jī)制”，而是“保險機(jī)制”，不是收入性質(zhì)的現(xiàn)金福利，而是針對個體在發(fā)生疾病風(fēng)險時，盡量減輕財務(wù)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險的保障機(jī)制，是看病的花費，二者本質(zhì)是不同的。因此，要使參保群眾，特別是使老年人群意識到年老多病時， 靠醫(yī)保個人賬戶和個人積累總是有限的，共濟(jì)保障才是解決問題的關(guān)鍵。從個人賬戶改革政策目標(biāo)和制度長遠(yuǎn)發(fā)展來看，參保人群是會從這次改革中普遍獲益的，特別是那些罹患慢、特疾病的參保職工，其獲益是遠(yuǎn)超個人賬戶減計額度的，因為共濟(jì)保障的結(jié)果雖然是減少了新劃入個人賬戶的資金，但換來的是門診統(tǒng)籌更多的報銷，實現(xiàn)這次門診共濟(jì)保障政策調(diào)整優(yōu)化改革的真正作用。但是把握政策的宣傳到位、實施節(jié)奏和跟蹤評估意義十分鐘重要。

總體而言，醫(yī)保制度完善和政策科學(xué)實施是民生工程，是保證醫(yī)保政策目標(biāo)有效實現(xiàn)，促進(jìn)和改善民生福祉，保證醫(yī)保制度和政策高質(zhì)量發(fā)展的基本要義，這樣才能更有效地保障民眾根本利益，更好發(fā)揮醫(yī)保的作用，助力實現(xiàn)國家社會經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量發(fā)展。

作者 | 張曉 東南大學(xué)醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任

來源 | 中國醫(yī)療保險