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作者：山西省永濟(jì)市肝膽胃病?？漆t(yī)院 周娟 邵鳴 肖玉珍 肝臟是人體最大的消化--代謝器官，也是參與營養(yǎng)代謝的重要臟器，合成代謝蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素等多種營養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)慢性肝病患者：如乙型、丙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、肝衰竭、肝腫瘤等，因消化功能較差、食欲欠佳、惡心、厭食、明顯的腹脹等，導(dǎo)致肝友們營養(yǎng)不良，進(jìn)而病情惡化，甚至危及生命。 在基礎(chǔ)疾病的治療上，保證足量營養(yǎng)的攝入十分重要，采取特殊方式的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)治療是治療的基本措施之一，甚至是治療的基石。因此慢性肝病患者，結(jié)合精細(xì)的營養(yǎng)治療對疾病的恢復(fù)、預(yù)后，會有事半功倍的效果。 在臨床工作中，我們對患者談營養(yǎng)時，好多人都會說，“營養(yǎng)就是吃飯嘛，我們每天都在吃呀，有什么不一樣？”。但在臨床上很多肝病都是被營養(yǎng)不良拖垮的，這是筆者在臨床工作中非常深刻的體會。今天讓我們來看一下慢性肝病，通過營養(yǎng)治療病情好轉(zhuǎn)的病例。  1 肝友一 肝友1 鄭某，男性，44歲，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史及乙肝家族史，主因“乏力、腹脹、目黃、尿黃20天”入院，入院時患者感極度乏力、腹脹，檢查： 查總膽紅素695.10μmol/L，膽堿酯酶1057.7U/L，白蛋白30.7g/L；凝血系列中PT：25.69(Sec)，INR：2.57，PTA：＜40%；血常規(guī)中PLT：61×109/L；HBVM：HBsAg（+），HBcAb（+），余陰性；HBV DNA定量：1.05×104IU/ml。 腹部彩超示：1.脾大、少量腹水；2.膽囊壁水腫。 入院診斷：亞急性肝衰竭 肝硬化失代償期 慢性乙型病毒性肝炎 低蛋白血癥。 治療經(jīng)過 給予恩替卡韋分散片、保護(hù)胃黏膜、輸注人血白蛋白、抗感染、小劑量利尿藥、動態(tài)監(jiān)測血糖變化等治療。因患者極度乏力、腹脹，不能堅(jiān)持長時間輸液，向患者家屬進(jìn)行飲食宣教及指導(dǎo)，鼓勵患者少吃勤吃，睡前加餐、夜間加餐、晨起加餐，患者腹脹、乏力、發(fā)熱癥狀逐漸減輕，總膽紅素水平呈下降趨勢。 治療38天后總膽紅素降至173.90μmol/L，膽堿酯酶升至1305U/L，白蛋白升至41.5g/L，凝血系列中PT：18.81(Sec)，INR：1.75，PTA：＜40%；患者感乏力、腹脹癥狀明顯減輕，腹水消退出院。 出院后繼續(xù)對患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，出院2月后復(fù)查總膽紅素降至92μmol/L，出院半年后總膽紅素降至45μmol/L；后因疫情原因患者未能來院復(fù)查，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能正常，目前病情穩(wěn)定，在當(dāng)?shù)毓ぷ?，繼續(xù)追蹤隨訪中。 心 得 體 會 肝衰竭患者鼓勵患者少量多餐、經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食不足者可靜脈補(bǔ)充多種維生素及微量元素，并且密切監(jiān)測血糖水平，預(yù)防低血糖或高血糖，加強(qiáng)對患者家屬的營養(yǎng)宣教，強(qiáng)調(diào)食物多樣化及營養(yǎng)搭配，鼓勵家屬根據(jù)患者的飲食習(xí)慣隨時做調(diào)整，保證營養(yǎng)的攝入及均衡，吃好每一頓飯，對肝衰竭患者來說，是至關(guān)重要的，這有利于肝功能指標(biāo)及疾病預(yù)后的改善。飲食管理應(yīng)從每一個細(xì)節(jié)做起，反之，每一個不利的因素，都會成為壓死駱駝的最后一根稻草。  2 肝友二 肝友2 王某，男，65歲，既往有肝腫瘤、乙肝肝硬化、食管靜脈曲張、甲狀腺功能減退癥、失眠病史，主因“腹痛、腹脹半月”入院；入院后出現(xiàn)黑便、血紅蛋白值下降，考慮同時存在食管靜脈曲張破裂出血。 輔助檢查提示：肝功能異常、白蛋白低于30g/L、血紅蛋白96g/L、血鉀、血鈉、血鈣均低于正常值；腹部彩超提示：肝硬化基礎(chǔ)上Ca伴門靜脈Ca栓；脾大；少量腹水。便常規(guī)+OB：鏡檢紅細(xì)胞：++，OB：陽性。 入院診斷：肝腫瘤 肝硬化失代償期 食管靜脈曲張破裂出血 細(xì)菌性腹膜炎 腹腔積液 低蛋白血癥 電解質(zhì)紊亂 輕度貧血 慢性乙型病毒性肝炎 甲狀腺功能減退癥 睡眠障礙。 治療經(jīng)過 給予止血、抑酸、抗病毒、抗感染、保肝、糾正低蛋白血癥、利尿、營養(yǎng)支持、改善睡眠等治療，患者腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，血止，大便顏色恢復(fù)正常。 但此肝友出現(xiàn)明顯的口唇破潰、出血，影響進(jìn)食，拒絕輸液，每天給予補(bǔ)充水溶性維生素、胃黏膜保護(hù)劑等液體輸注。 向患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：鼓勵患者家屬做飯，每餐搭配軟質(zhì)的粥、豆腐腦、雞蛋羹、牛奶、酸奶、紅薯、玉米、蔬菜、軟面條、牛肉、豬瘦肉、雞脯肉；保證每餐都有碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪類食物、水果、蔬菜等維生素的攝入；晚上睡前加餐喝溫牛奶或開水沖雞蛋湯。5天后患者口唇破潰癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。 出院后除常規(guī)藥物治療外，堅(jiān)持飲食營養(yǎng)合理搭配。3月后患者來院復(fù)查時較之前體重增加約5Kg，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常、白蛋白正常、血紅蛋白恢復(fù)正常，腹水消退。 心 得 體 會 肝腫瘤患者營養(yǎng)支持治療應(yīng)充分考慮他們的疾病狀態(tài)、治療意愿、情緒。在家屬理解的情況下，站在他們的角度，選擇他們在心理及生理上最為舒適的進(jìn)食或營養(yǎng)干預(yù)方式，才能讓他們吃得舒心、開心。心情好了，免疫力就提高了，免疫力提高了，疾病恢復(fù)得也就快了，形成了良性循環(huán)。 3 肝友三 肝友3 楊某，男，78歲，既往有酒精性肝硬化、肝衰竭、肝性腦病、低蛋白血癥、自發(fā)性腹膜炎、胸腔積液、腹腔積液、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能衰竭、2型糖尿病、高血壓2級（很高危）、心房纖顫、腎損傷、膽囊結(jié)石、貧血病史，主因“間斷意識不清、問答不切題2天”入院。 入院查體：面色晦暗，營養(yǎng)欠佳，意識不清，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答不切題，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚可見瘀斑，四肢肌張力增高，雙下肢凹陷性水腫（+），踝陣攣（+），膝腱反射亢進(jìn)。 治療經(jīng)過 給予門冬氨酸鳥氨酸、復(fù)方氨基酸、灌腸、抗感染、輸注人血白蛋白、保肝、營養(yǎng)支持、利尿、擴(kuò)張冠脈、調(diào)脂、抗凝等治療。 患者6小時意識清醒后鼓勵患者增加以碳水化合物為主的腸內(nèi)營養(yǎng)，24小時后給予流質(zhì)飲食，搭配少量豆腐腦、酸奶及復(fù)合蛋白營養(yǎng)素，循序漸進(jìn)增加植物蛋白的量及種類。三天后逐漸增加雞蛋羹、牛奶、少量肉末，住院期間未再有肝性腦病的發(fā)作。 一周后復(fù)查肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)、腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常，血糖、血壓控制正常出院。 心 得 體 會 輕微肝性腦病或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的肝性腦病患者不可嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，可明顯改善患者的預(yù)后及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。  4 肝友四 肝友4 患者姚某，女，66歲，既往有原發(fā)性膽汁性膽管炎、腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎、食管靜脈曲張、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓2級（很高危）、心律失常史。主因“進(jìn)行性腹脹、腹痛3天”入院。 入院查體：腹部膨隆，腹壁緊，張力大，上腹部、臍周及右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），液波震顫（+），移動性濁音（+），肝區(qū)叩擊痛（+），雙下肢凹陷性水腫（+）。 輔助檢查：肝功能異常、白蛋白23.5g/L，血常規(guī)中血小板：55×109/L。 心電圖：竇性心動過速 偶發(fā)室上性早搏 肺部疾患的可能性。 腹部彩超示：1.肝硬化脾大伴中量腹水 2.膽囊結(jié)石，囊壁水腫。 治療經(jīng)過 給予抗膽汁淤積、抗感染、保肝、排放腹水、輸注人血白蛋白、降血糖、降血壓、保護(hù)胃黏膜、抗心律失常、適量限鹽等治療，利尿給予選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦片（3.75mg起始量逐漸加至7.5mg），并給患者作飲食指導(dǎo)：增加蛋白質(zhì)飲食、脂肪類食物適量，維生素類補(bǔ)足，轉(zhuǎn)變患者不餓就不進(jìn)食的觀念。鼓勵患者兩餐之間加適量蛋白質(zhì)飲食或酸奶，水果（血糖控制平穩(wěn)的情況下，少量蘋果、香蕉）；睡前、夜間、晨起加餐，避免長時間饑餓：白天不超過3個小時，夜間不超過6個小時；適量活動鍛煉，每天以30分鐘為宜（早、中、晚餐后各10分鐘）。 2周后患者精神好轉(zhuǎn)，飲食明顯改善，大、小便基本正常，腹水減少、下肢浮腫明顯減輕出院，出院后隨訪患者無腹脹及下肢浮腫。  心 得 體 會 肝硬化伴腹水患者的治療包括限制鈉鹽攝入，但不應(yīng)過度限制而影響口感，尤其是合并感染、腹水、低蛋白血癥、2型糖尿病的患者，疾病的消耗致高代謝狀態(tài)會加重營養(yǎng)不良的發(fā)生。應(yīng)鼓勵患者在不影響口味的前提下，盡可能地增加能量及多種營養(yǎng)素的攝入，避免長時間的饑餓狀態(tài)，以免過度消耗蛋白質(zhì)，而引起機(jī)體消瘦。 小 結(jié) 綜上所述，越來越多的研究及臨床實(shí)踐表明，營養(yǎng)不良在肝硬化、終末期肝病患者的發(fā)生率較高，影響療效和預(yù)后，臨床上可借助營養(yǎng)風(fēng)險篩查、肝病營養(yǎng)不良篩查工具、BMI、握力、骨骼肌指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶、凝血功能、膽固醇等指標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)，積極有效的干預(yù)、糾正營養(yǎng)不良，對改善患者的預(yù)后非常重要；對于不同的疾病、合并癥、并發(fā)癥，制定個性化的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導(dǎo)及長期的營養(yǎng)管理，還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)及探索。對住院患者的營養(yǎng)宣教非常重要，要讓患者從心理上認(rèn)識它的重要性。 我們經(jīng)常會對病人說：營養(yǎng)猶如高樓大廈的地基、猶如金字塔的塔底，如果沒有營養(yǎng)，再好的藥物也不會有好的療效，只有營養(yǎng)全面了，才會讓藥物發(fā)揮神奇的療效；出院后的密切隨訪及院外營養(yǎng)指導(dǎo)，會讓患者的營養(yǎng)更上一層樓。 肝病的營養(yǎng)治療，先重視，再干預(yù)，這條營養(yǎng)之路需要我們付出更多的時間、精力和耐心。在肝友們的康復(fù)之路中，我們一直在努力加油，在這里祝福慢性肝友們的疾病早日康復(fù)，及早回歸家庭及社會！ -指導(dǎo)專家-
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