新冠病毒?。?/span>COVID-19）肺部后遺癥治療研究進(jìn)展

溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科  尤榮開(kāi)（譯）

新冠病毒病（COVID-19）后綜合癥或長(zhǎng)期COVID-19被定義為在確認(rèn)感染SARS-CoV-2后癥狀持續(xù)存在，SARS-CoV-2是導(dǎo)致冠狀病毒病的病原體。本文回顧已報(bào)告的COVID-19感染的長(zhǎng)期后遺癥，以及治療措施。最近的研究表明，嚴(yán)重COVID-19可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），這是肺纖維化的主要誘發(fā)因素，不可逆轉(zhuǎn)地?fù)p害呼吸功能。COVID-19最嚴(yán)重的后遺癥主要表現(xiàn)在氣道，應(yīng)該首選將藥物直接吸入肺部，因?yàn)榭梢越档褪褂脛┝亢腿砀弊饔谩?/span>盡管需要進(jìn)一步研究來(lái)優(yōu)化這些技術(shù)，最近的研究還顯示了體外模型對(duì)于重建SARS-CoV-2感染和研究其后遺癥的重要性。研究進(jìn)展信息表明有必要開(kāi)發(fā)新的吸入療法，以改善患有這種疾病的患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：COVID-19后綜合征；長(zhǎng)COVID-19；吸入療法；COVID-19后遺癥；COVID-19后肺纖維化；體外肺模型

1.引言

盡管大多數(shù)患者已從COVID-19感染中康復(fù)，但據(jù)報(bào)道，超過(guò)70%的幸存者在出現(xiàn)初始癥狀后長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月內(nèi)在一個(gè)或多個(gè)器官中出現(xiàn)多種后遺癥。由冠狀病毒引起的一系列長(zhǎng)期后遺癥被稱為COVID-19后綜合癥或長(zhǎng)期COVID-19^[1]。

即使仍然沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)確定和明確描述該綜合征的臨床表現(xiàn)，也可以根據(jù)新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)和以往關(guān)于其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)來(lái)假設(shè)潛在的長(zhǎng)期后果^[2]。

先前冠狀病毒感染的幸存者，包括2003年的SARS和2012年的中東呼吸綜合征（MERS）流行病，表現(xiàn)出一組相似的持續(xù)癥狀，加強(qiáng)了對(duì)COVID-19臨床顯著后遺癥的擔(dān)憂，考慮到涉及的患者人數(shù)兩者之間的巨大差異^[3-6]。新的研究還表明，COVID-19后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡和既往疾病的存在無(wú)關(guān)^[7]，并且患者表現(xiàn)出常見(jiàn)癥狀，例如疲勞、呼吸困難、咳嗽、頭痛、腦霧、嗅覺(jué)喪失和味覺(jué)障礙。已報(bào)道涉及呼吸系統(tǒng)的損傷更嚴(yán)重^[8]。

肺部是受累最多的器官，作為感染的起始部位，患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)患急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在后一種情況下，患者往往無(wú)法自行呼吸，需要機(jī)械通氣維持血氧飽和度。ARDS的一個(gè)眾所周知的后遺癥是肺纖維化：事實(shí)上，一些幸存者表現(xiàn)出肺部瘢痕形成的跡象，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的呼吸功能損傷^[9]。幾種活性成分正在引起研究人員的注意，目的是減輕癥狀強(qiáng)度、減緩疾病進(jìn)程、預(yù)防并發(fā)癥，從而改善生活質(zhì)量

然而，由于COVID-19是一種相對(duì)較新的疾病，尚無(wú)法確定哪些患者出現(xiàn)長(zhǎng)期肺部問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)更大，以及這些問(wèn)題是否會(huì)解決、改善或成為永久性問(wèn)題；也無(wú)法高度自信地說(shuō)出哪些治療可以證明對(duì)任何并發(fā)癥有效^[10]。鑒于這些前提，出現(xiàn)了一系列問(wèn)題：

對(duì)這種綜合癥了解多少？研究人員距離確定對(duì)治療COVID后綜合癥和肺纖維化等感染后遺癥特別有用的成分還有多遠(yuǎn)？哪些配方被認(rèn)為是合適的，肺是最重要的目標(biāo)之一？

面對(duì)這些問(wèn)題，檢查科學(xué)界關(guān)于COVID-19感染及其后遺癥的長(zhǎng)期影響的報(bào)告，特別是對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響以及可用于其管理的潛在策略。

2.COVID感染的長(zhǎng)期后果和后遺癥

2019年冠狀病毒?。–OVID-19）是由一種稱為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2（SARS-CoV-2）的新型冠狀病毒引起的，世界衛(wèi)生組織于2020年3月11日宣布它為大流行病^[11]。

冠狀病毒是單鏈正鏈RNA病毒，可以感染動(dòng)物和人類。COVID-19通過(guò)受感染者散發(fā)的空氣中的小飛沫、人際接觸（握手）以及接觸受感染的表面在人與人之間傳播^[12]。這種疾病在受病毒感染的患者中通常沒(méi)有癥狀或出現(xiàn)輕微癥狀；因此，他們通常預(yù)后良好。然而，這些病例中有許多會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，在感染后可能導(dǎo)致并發(fā)癥，持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間^[13]。特別是，盡管COVID-19相關(guān)癥狀在重癥患者中更為明顯，但輕度和中度疾病患者在臨床疾病消退后也報(bào)告了廣泛的表現(xiàn)^[14]。

由于新的SARS-CoV-2在基因上與先前發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒株（如SARS-CoV和MERS-CoV）相當(dāng)，因此人們高度期望從COVID-19中康復(fù)的患者的后果類似于SARS和MERS^[15]。因此，仔細(xì)評(píng)估這些感染的后續(xù)研究中可用的數(shù)據(jù)，可以為確定治療長(zhǎng)期COVID綜合征的有效治療方案提供有用的方案。

SARS-CoV-2感染主要影響呼吸系統(tǒng)^[8]，并發(fā)癥從輕度疲勞到需要長(zhǎng)期氧療甚至肺移植的嚴(yán)重形式^[16]。SARS-CoV-2的主要肺部表現(xiàn)包括低氧血癥、呼吸困難和咳嗽，而嚴(yán)重的表現(xiàn)包括低氧性呼吸衰竭和ARDS。ARDS可能會(huì)發(fā)展為肺纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致不可逆的呼吸功能損害。COVID后綜合征的典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)包括慢性咳嗽和持續(xù)性呼吸困難^[17]。

一些患者會(huì)出現(xiàn)COVID-19的神經(jīng)精神和肌肉骨骼癥狀，包括腦血管意外、嗅覺(jué)和味覺(jué)障礙、譫妄和肌痛。COVID后綜合征的一些神經(jīng)精神和肌肉骨骼癥狀包括睡眠異常、腦病、慢性頭痛、譫妄、腦霧和小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎^[18]。

關(guān)于心血管影響，在感染的急性期，患者可能會(huì)出現(xiàn)氣短、胸痛和心悸等癥狀。這些癥狀可能會(huì)在感染后持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。還觀察到凝血病、可能復(fù)發(fā)或持續(xù)的血栓形成事件、高血糖、急性腎損傷和肝細(xì)胞損傷（圖1）^[17,19]。

圖1.COVID-19感染的長(zhǎng)期后果和后遺癥。

這些不同的COVID-19癥狀反映了SARS-CoV-2感染不同類型人類細(xì)胞的能力^[20]。

與其他冠狀病毒一樣，SARS-CoV-2顯示四種結(jié)構(gòu)蛋白，稱為：S（刺突）、E（包膜）、M（膜）和N（核衣殼）蛋白。特別是，糖蛋白S被組裝為同源三聚體，并以多個(gè)拷貝的形式被引入病毒體膜中，使其呈現(xiàn)出皇冠狀的外觀。這種蛋白質(zhì)結(jié)合受體人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）以感染和進(jìn)入宿主細(xì)胞^[20,21]。

盡管ACE2受體在不同器官中廣泛表達(dá)，但其在氣道中的表達(dá)水平是COVID-19病理生理學(xué)的主要關(guān)注點(diǎn)。最近一項(xiàng)關(guān)于整個(gè)呼吸道的ACE2表達(dá)的研究表明，它在鼻竇和肺泡II型細(xì)胞中表達(dá)最多，這使得SARS-CoV-2很容易進(jìn)入^[22]。

此外，血管緊張素II/AT1R相互作用會(huì)影響巨噬細(xì)胞的激活，從而導(dǎo)致所謂的細(xì)胞因子風(fēng)暴^[23]。特別是，ACE2受體是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的關(guān)鍵組成部分。這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)具有控制血容量和全身血管阻力的作用，同時(shí)影響心輸出量和血壓^[13]。具體而言，血管緊張素原從腎素分解為無(wú)活性的血管緊張素（AngI），血管緊張素原通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）轉(zhuǎn)化為血管緊張素II（AngII）。血管緊張素II結(jié)合其自身的AT1R受體并控制血壓和免疫系統(tǒng)，刺激血管收縮和炎癥，以及組織損傷^[24]。ACE2通過(guò)將血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素1-9（Ang的一種惰性變體）來(lái)抵消ACE的活性，但它也能夠分解和水解血管收縮劑血管緊張素II為血管緊張素1-7，從而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用^[13]。

因此，由于與病毒刺突蛋白結(jié)合而導(dǎo)致的ACE2受體下調(diào)導(dǎo)致血管緊張素II增加，從而產(chǎn)生有害的促炎作用。事實(shí)上，血管緊張素II通過(guò)與其AT1R受體相互作用，刺激各種炎癥細(xì)胞因子的基因表達(dá)^[23]（圖2）。

圖2.SARS-CoV-2與腎素-血管緊張素系統(tǒng)之間的相互作用。

SARS-CoV-2通過(guò)其刺突蛋白與ACE2受體的相互作用進(jìn)入宿主細(xì)胞。ACE2受體的下調(diào)導(dǎo)致血管緊張素I和血管緊張素II分別在血管緊張素1-9和Ang1-7處的裂解減少。血管緊張素II通過(guò)與AT1R受體相互作用，刺激各種炎性細(xì)胞因子的基因表達(dá)，還影響促成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的巨噬細(xì)胞的激活。

這種細(xì)胞因子風(fēng)暴被假設(shè)有助于COVID-19感染后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)展^[25]。事實(shí)上，據(jù)觀察，具有嚴(yán)重COVID-19表現(xiàn)的患者通常會(huì)進(jìn)展為ARDS，肺組織永久性瘢痕形成，呼吸問(wèn)題在康復(fù)后仍持續(xù)存在^[2,26]。在幾份尸檢報(bào)告中，已觀察到雙側(cè)肺泡損傷，伴有纖維粘液樣細(xì)胞滲出物、肺細(xì)胞脫屑和透明膜形成^[27]。

ARDS的病理演變包括三個(gè)階段：滲出期、增殖期和纖維化期。在滲出期，促炎細(xì)胞因子（IL-1β、TNF和IL-6）的額外存在導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞流入肺組織并破壞內(nèi)皮-上皮屏障，從而導(dǎo)致肺內(nèi)液體流入肺泡空間，引起呼吸窘迫。此階段之后是纖維增生階段，其中成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞在肺泡室中積聚，導(dǎo)致基質(zhì)（ECM）的細(xì)胞外成分過(guò)度沉積，包括纖連蛋白、膠原蛋白I和膠原蛋白III，在以促進(jìn)組織修復(fù)^[28]。

盡管機(jī)械通氣（MV）是ARDS最重要的輔助治療，但會(huì)加重肺損傷^[29]，因?yàn)槌苏T導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的分泌外，還會(huì)激活膠原合成并抑制膠原酶的產(chǎn)生^[30]。機(jī)械通氣后的另一個(gè)問(wèn)題是呼吸肌功能障礙：呼吸肌無(wú)力大約是機(jī)械通氣1天后肢體肌肉無(wú)力的兩倍，膿毒血癥、肢體固定和類固醇導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）獲得性無(wú)力^[31]。

一部分ARDS幸存者進(jìn)展為肺纖維化，其特征是肺無(wú)法重建受損的肺泡上皮，成纖維細(xì)胞持續(xù)存在，以及膠原蛋白和基質(zhì)的其他細(xì)胞外成分的不成比例沉積^[32]。通常，一旦正常的肺結(jié)構(gòu)重建，臨時(shí)的ECM就會(huì)被移除，肺泡區(qū)域肺水腫產(chǎn)生的液體也會(huì)被清除。然而，如果ARDS沒(méi)有得到足夠快的控制，持續(xù)的肺損傷將通過(guò)促纖維化途徑的上調(diào)和抗纖維化途徑的下調(diào)來(lái)驅(qū)動(dòng)不受控制的纖維增生：在各種促纖維化途徑中，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）是最重要的介體及其表達(dá)在SARS-CoV-2感染后在肺部有效上調(diào)^[22,33]。

TGF-β的激活導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積、成纖維細(xì)胞趨化性遷移的刺激以及成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)變（圖3）^[10]。

圖3.細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和肺纖維化的關(guān)鍵事件

還表明，在COVID-19導(dǎo)致免疫機(jī)制失調(diào)后，會(huì)出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，以避免進(jìn)展為器官損傷，尤其是在急性高炎癥期之后。然而，長(zhǎng)時(shí)間的免疫抑制會(huì)增加繼發(fā)性細(xì)菌和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)^[28,34]。

很大一部分COVID-19感染的幸存者在康復(fù)后6個(gè)月表現(xiàn)出肺功能受損。這不僅對(duì)這些患者的長(zhǎng)期隨訪很重要，而且對(duì)強(qiáng)調(diào)SARS-CoV-2感染可能導(dǎo)致的持續(xù)性呼吸衰竭也很重要。對(duì)既往冠狀病毒感染的研究表明，患者可能會(huì)在感染后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年的永久性損傷^[6,35,36]。在肺功能測(cè)試的結(jié)果中，一氧化碳擴(kuò)散能力的下降更為明顯^[37]。呼吸肌無(wú)力、纖維化、血栓形成和血管病的發(fā)展，特別是那些與重癥監(jiān)護(hù)病房的既往疾病和后續(xù)過(guò)程相關(guān)的疾病，只是導(dǎo)致肺功能惡化的一些風(fēng)險(xiǎn)因素^[34,36]。

3.COVID后綜合征患者和SARS-CoV-2感染后遺癥治療

考慮到感染后發(fā)生的事件，以下幾種藥物可能有助于緩解呼吸道感染的癥狀（表1）。

（1）肥大細(xì)胞水平穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞水平穩(wěn)定劑，可以抑制COVID-19后癥狀出現(xiàn)，在相當(dāng)一部分患者中，這種疾病可以由持續(xù)的慢性肥大細(xì)胞激活驅(qū)動(dòng)^[38]。幾項(xiàng)研究表明肥大細(xì)胞與COVID-19存在潛在關(guān)聯(lián)^[38-41]。已知位于呼吸道粘膜下層的肥大細(xì)胞的激活導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子如IL-1、IL-6和TNF-α分泌，從而促進(jìn)細(xì)胞因子風(fēng)暴。此外，死于COVID-19的患者的肺部尸檢結(jié)果顯示肥大細(xì)胞積聚，這在COVID-19的病理生理學(xué)中被假設(shè)為肺水腫、炎癥和血栓形成的原因。

肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑的是類黃酮：這些是一大類天然穩(wěn)定劑，包括木犀草素、芹菜素、山柰酚、非瑟酮、槲皮素、染料木黃酮和表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯。一些抗組胺藥也顯示出抗炎和肥大細(xì)胞穩(wěn)定作用，例如奧洛他定、盧帕他定和酮替芬^[40,42-44]。

即使是屬于大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌藥物克拉霉素，也已被證明是一種高效的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑^[41,45]：具有作為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑和抗生素的雙重能力，可用于肺部細(xì)菌二重感染的情況，使其成為治療長(zhǎng)期COVID患者的有前途的候選藥物。出于這個(gè)原因，其作為吸入產(chǎn)品的配方對(duì)于增加可用于對(duì)抗COVID感染的典型影響的武器可能具有相當(dāng)大的意義^[46,47]。

（2）抗炎藥：大多數(shù)發(fā)展為COVID19后間質(zhì)性肺?。≒CILD）的患者都處于缺氧狀態(tài)，在康復(fù)試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，類固醇已成為全球重癥監(jiān)護(hù)病房缺氧患者的標(biāo)準(zhǔn)治療^[48]。一般而言，建議口服4-6毫克地塞米松不超過(guò)10天^[10]，因?yàn)槭褂酶邉┝靠诜惞檀紩?huì)引起高血糖、病毒清除延遲和感染易感性增加等不良反應(yīng)以及血栓栓塞性疾病^[49]。

然而，吸入皮質(zhì)類固醇在治療輕度至中度COVID-19疾病患者中的作用尚不清楚。吸入皮質(zhì)類固醇是通過(guò)吸入器吸入下呼吸道的藥物，可減少肺部炎癥。通常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘和慢性阻塞性肺病。長(zhǎng)期使用和吸入方法不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致副作用，包括稱為鵝口瘡的口腔感染、聲音改變和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加^[50]。吸入皮質(zhì)類固醇可降低ACE2的表達(dá)^[51]。已經(jīng)表明，環(huán)索奈德抑制酶PAK1，這是與ACE2相關(guān)的COVID-19的致病途徑：通過(guò)抑制PAK1，環(huán)索奈德減少免疫抑制并減少肺部炎癥^[52]。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)10個(gè)中心的3期、多中心、雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估了環(huán)索奈德定量吸入器（MDI）用于治療有癥狀COVID-19感染的住院參與者（來(lái)自11個(gè)2020年6月至2020年11月3日）。共有400名參與者被納入并隨機(jī)分組：197名患者接受環(huán)索奈德MDI，每次啟動(dòng)160微克，每天兩次總共2次啟動(dòng)（每日總劑量，640微克），203名患者接受安慰劑30天。在這項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，環(huán)索奈德減少了緩解所有COVID-19相關(guān)癥狀的時(shí)間。由于與COVID-19相關(guān)的原因，使用環(huán)索奈德治愈的患者隨后的急診就診或住院次數(shù)較少^[53]。

（3）抗生素：SARS-CoV-2可直接損傷肺上皮細(xì)胞，間接引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。為了抵消免疫系統(tǒng)過(guò)度和失調(diào)的反應(yīng)，免疫抑制藥物被廣泛使用。這些藥物與病毒誘導(dǎo)的免疫抑制聯(lián)合作用，增加繼發(fā)感染的易感性^[54]。許多COVID-19重癥患者已接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。然而，這種解決方案引起了人們對(duì)抗生素濫用以及隨之而來(lái)的與細(xì)菌耐藥性相關(guān)的危害的擔(dān)憂，這可能被認(rèn)為是SARS-CoV-2大流行的進(jìn)一步長(zhǎng)期并發(fā)癥^[55]。

據(jù)報(bào)道，抗生素除了預(yù)防和治療細(xì)菌感染外，在COVID-19的治療中還可能具有有趣的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)特性。阿奇霉素就是這種情況，是一種屬于大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，由于能夠下調(diào)細(xì)胞因子的產(chǎn)生、維持上皮完整性和預(yù)防肺纖維化，可能在COVID-19的過(guò)度炎癥階段發(fā)揮重要作用，這是感染最嚴(yán)重的后遺癥之一^[56,57]。事實(shí)上，為治療COVID-19而提出的作用機(jī)制之一恰恰涉及阿奇霉素抑制成纖維細(xì)胞增殖、減少膠原蛋白生成和TGF-β水平（纖維化發(fā)展過(guò)程中最重要的因子），最后抑制由TGF-β誘導(dǎo)的促纖維化基因的刺激。然而，盡管阿奇霉素是一種很有前途的療法，但其在COVID-19中的使用數(shù)據(jù)仍然不足^[57]。

（4）抗纖維化藥物：來(lái)自COVID-19大流行的新數(shù)據(jù)表明，SARS-CoV-2感染后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺纖維化后果。由于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）是纖維化發(fā)展中最重要的途徑，并且在SARS-CoV-2感染中上調(diào)，因此抗纖維化藥物可能被證明是一種有效的治療方法。

特別是，吡非尼酮是一種口服抗纖維化藥物^[58]，能夠通過(guò)抑制HSP47和Col1基因的激活來(lái)阻斷TGF-β誘導(dǎo)的膠原蛋白合成。通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的產(chǎn)生來(lái)發(fā)揮抗炎作用。此外，還具有抗氧化特性：根據(jù)濃度，可以阻斷肝臟中NADPH依賴性微粒體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)^[59]。在體內(nèi)模型的基礎(chǔ)上，已確定吡非尼酮抑制肺中TGF-β相關(guān)成纖維細(xì)胞的分化^[60]。2021年1月31日至3月3日在同濟(jì)醫(yī)院和荊州醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于吡非尼酮在2019年重癥冠狀病毒病患者中使用的研究（NCT04282902），并獲得了同濟(jì)醫(yī)院和荊州醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。共有146名患者以1:1的比例隨機(jī)分配至吡非尼酮（前兩天200毫克，每日3次，之后為400毫克，每日3次）加標(biāo)準(zhǔn)療法或單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)療法。無(wú)法吞咽的患者通過(guò)鼻胃管給予吡非尼酮。這項(xiàng)研究表明，吡非尼酮減少了細(xì)胞因子風(fēng)暴，而細(xì)胞因子風(fēng)暴是導(dǎo)致重癥COVID-19患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因^[61]。

姜黃素是一種具有抗纖維化特性的天然多酚化合物，已被證明可有效顯著降低TGF-βII受體（TGF-?RII）的表達(dá)，以及直接降低TGF-β蛋白的表達(dá)及其mRNA^[62]。

由于姜黃素的口服生物利用度差、疏水性以及在腸和肝臟中的快速代謝仍然限制其治療應(yīng)用，因此研究人員正在研究包括姜黃素納米制劑在內(nèi)的新制劑，這是指將姜黃素與納米級(jí)小分子絡(luò)合的過(guò)程。納米顆粒制劑作為藥物遞送方法已被證明是革命性的，因?yàn)樗梢栽谏憝h(huán)境中穩(wěn)定活性化合物，增加其細(xì)胞攝取和生物利用度，并最終使藥物更有效。

此外，姜黃素納米制劑可以作為吸入制劑產(chǎn)生，并快速施用于接受機(jī)械通氣的COVID-19ARDS患者。姜黃素的最佳劑量必須足夠高才能發(fā)揮治療效果，即使大于7500毫克/天的劑量實(shí)際上可以通過(guò)上調(diào)ACE2表達(dá)促進(jìn)SARS-CoV-2的進(jìn)入。盡管顯示出巨大的潛力，但仍需要進(jìn)一步研究姜黃素氣霧劑的推薦劑量、吸入裝置的選擇以及對(duì)肺部的長(zhǎng)期影響^[22]。

（5）抗氧化劑：由于呼吸道病毒不僅會(huì)刺激ROS的產(chǎn)生，還會(huì)破壞細(xì)胞防御系統(tǒng)，因此建議應(yīng)用自由基清除劑作為一種可能的治療方法。從這個(gè)意義上講，最令人鼓舞的化合物包括GSH、其前體N-乙酰半胱氨酸（NAC）和天然分子，例如類黃酮^[13]。

最近仍在進(jìn)行的一項(xiàng)II期研究（NCT04374461）旨在評(píng)估NAC（iv；6克/天）給藥對(duì)COVID-19嚴(yán)重癥狀患者的影響；其結(jié)果將有助于闡明該藥物對(duì)COVID-19患者的潛在治療特性^[63]。

此外，一項(xiàng)病例報(bào)告研究表明，口服和靜脈注射2000mgGSH，均可有效緩解COVID-19的嚴(yán)重呼吸道癥狀，證明這種抗氧化療法對(duì)COVID-19患者的有效性^[64]。

（6）抗病毒藥物：肺纖維化的出現(xiàn)與高病毒載量之間存在密切關(guān)系^[34]。最近，在英國(guó)，口服抗病毒藥物molnupiravir獲得批準(zhǔn)，這是一種有效的核糖核苷類似物，可抑制SARS-CoV-2的復(fù)制，作用于病毒通過(guò)在其遺傳密碼中引入錯(cuò)誤來(lái)生成自身副本的酶。此外，數(shù)據(jù)表明molnupiravir降低了大約50%有嚴(yán)重疾病結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的成年人的住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)^[65]。衛(wèi)生部于2021年11月26日頒布法令，授權(quán)在緊急情況下分發(fā)molnupiravir，并在癥狀出現(xiàn)后5天內(nèi)使用。治療持續(xù)時(shí)間為5天，包括每天兩次服用四片（從200毫克起）^[66]。

（7）新的治療藥物：考慮到大流行的范圍和影響，迫切需要評(píng)估具有生物學(xué)原理的新實(shí)驗(yàn)藥物，以用于對(duì)氣道有影響的COVID后綜合征^[10]。

在這方面，一項(xiàng)關(guān)于佐芬（Zofin）在一名表現(xiàn)出COVID-19后綜合癥典型癥狀（包括頭痛、胸悶、腦霧、疲勞、發(fā)燒和呼吸急促）的患者身上進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性研究，該患者在佐治亞州薩瓦納的高級(jí)再生療法接受治療。在第0、4和8天在門診靜脈內(nèi)給予三個(gè)1mL劑量的佐芬。主治醫(yī)師在治療期間每天對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)隨訪進(jìn)展；第14、21、28和60天。在IV輸注后立即監(jiān)測(cè)患者30分鐘。在研究結(jié)束時(shí)，該藥物的靜脈內(nèi)和多劑量給藥被證明是安全且耐受性良好的，沒(méi)有任何嚴(yán)重的不良事件。而且，患者報(bào)告沒(méi)有呼吸窘迫或其他疾病的跡象。2022年4月14日，一項(xiàng)I/II期隨機(jī)雙盲和安慰劑對(duì)照試驗(yàn)啟動(dòng)，目的是評(píng)估在30名出現(xiàn)前期癥狀的受試者中靜脈注射佐芬的安全性和潛在療效。2023年9月的結(jié)果（NCT05228899）。

佐芬是一種脫細(xì)胞生物療法，源自人羊水的可溶性和納米顆粒部分，用于保留天然存在的micro-RNA、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和趨化因子，以及圍產(chǎn)期組織分泌的細(xì)胞外囊泡和外泌體^[67]。因此，該療法建議使用源自細(xì)胞并由組織分泌的旁分泌因子，而不是細(xì)胞本身，作為藥物的活性成分。事實(shí)上，盡管由于觀察到的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，細(xì)胞療法正在積極測(cè)試COVID-19感染，但有一些局限性，例如輸注后細(xì)胞存活率不足^[68]。細(xì)胞外囊泡是蛋白質(zhì)和核苷酸的載體，已在各種臨床前模型中顯示出抗炎和組織再生作用，并已被證明可用于緩解與呼吸窘迫相關(guān)的癥狀以及通過(guò)肺泡組織修復(fù)和調(diào)節(jié)炎性免疫細(xì)胞。本研究報(bào)告的有希望的結(jié)果鼓勵(lì)進(jìn)一步研究^[67]。

一旦確定了要施用的活性成分，或者在聯(lián)合療法的情況下確定了活性成分的混合物，那么開(kāi)發(fā)一種能夠?qū)⒒钚曰衔镏苯虞斔偷阶饔貌课坏闹苿┲陵P(guān)重要?dú)獾?，減少劑量，從而減少副作用。

表1.可用于治療COVID后遺癥的不同藥物活性成分

4.COVID-19后吸入療法

SARS-CoV-2病毒通過(guò)呼吸系統(tǒng)傳播，如上所述，可引起免疫系統(tǒng)過(guò)度和失調(diào)的反應(yīng)，從而對(duì)肺部造成損害^[12、70]。由于感染和疾病進(jìn)展的主要部位是上呼吸道和下呼吸道^{[33，,1]}，肺纖維化的發(fā)展與高病毒載量之間存在密切關(guān)系^[72]，抗COVID-19藥物的吸入給藥受到青睞，因?yàn)樗试S在病毒載量最高的地方使用高濃度的活性成分。事實(shí)上，在主要影響肺部的病毒性疾病中，口服藥物和腸胃外應(yīng)用已經(jīng)顯示出一些局限性，包括所需部位的藥物濃度低，而增加藥物劑量以達(dá)到必要的濃度會(huì)導(dǎo)致無(wú)法忍受的副作用。相反，藥物的吸入給藥不僅會(huì)直接影響肺部，而且還需要較低的劑量，從而降低全身副作用的風(fēng)險(xiǎn)^[73]。這也應(yīng)該使治療更有效和更容易忍受。

與其他途徑相比的其他優(yōu)勢(shì)包括直接給藥至目標(biāo)部位和快速起效^{[12，,4]}，以及自我給藥^[75]、提高患者依從性^[76]和非侵入性^[77]。在肺部制劑的情況下，生物利用度要求藥物劑量沉積在下呼吸道^[78]。上呼吸道的運(yùn)輸受到較小的表面積和較低的局部血流量的限制。相比之下，較小的氣道和肺泡空間占肺總表面積的95%以上，并且肺泡通過(guò)肺循環(huán)直接與體循環(huán)相連^[79]。

但是，由于多種原因，吸入可能很復(fù)雜：

1、肺不應(yīng)被視為一個(gè)統(tǒng)一的器官，其精細(xì)和分支的結(jié)構(gòu)阻礙了藥物的深度沉積^[80]。然而，藥理反應(yīng)不僅取決于沉積的顆粒數(shù)量，還取決于保留在該部位的數(shù)量^[81]。事實(shí)上，呼吸道已經(jīng)發(fā)展出防御機(jī)制，目的是將吸入的物質(zhì)拒之門外，并在沉積后將其清除或滅活^[82]。

2、患者有必要使用合適的吸入器設(shè)備，該設(shè)備既舒適又隱蔽，但最重要的是易于使用，因?yàn)檎_使用設(shè)備在一定程度上取決于治療的成功^[83]。根據(jù)歐洲藥典，可使用三種裝置將藥物釋放到肺部：

（1）霧化器：霧化器通過(guò)將散裝液體制劑霧化成用于吸入的細(xì)小液滴。大多數(shù)霧化器使用壓縮空氣進(jìn)行霧化或使用超聲波^[84]。通常笨重且不便于攜帶和操作。一些有據(jù)可查的缺點(diǎn)包括成本高、效率低、重現(xiàn)性差和可變性高、細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)以及持續(xù)的清潔要求^[85]。此外，通過(guò)霧化進(jìn)行氣溶膠給藥非常耗時(shí)；如果考慮到設(shè)置、給藥和清潔，大約需要30分鐘^[86]。

（2）加壓定量吸入器（pMDI）：pMDI是一種加壓金屬罐，內(nèi)含推進(jìn)劑、表面活性劑、防腐劑和藥物的混合物。按重量計(jì)，藥物約占內(nèi)容物的1%，而推進(jìn)劑占內(nèi)容物的80%以上^[87,88]。pMDI很受歡迎，因?yàn)樗o湊、便攜、經(jīng)濟(jì)高效，并提供重復(fù)給藥（100至400次啟動(dòng)）^[89]。然而，pMDI的有效使用需要吸入器的吸入和啟動(dòng)之間的充分協(xié)調(diào)，許多患者和醫(yī)療保健提供者無(wú)法證明正確的pMDI技術(shù)^[90-95]。

（3）干粉吸入器（DPI）：DPI提供了使用固態(tài)制劑將氣溶膠輸送到肺部的機(jī)會(huì)^{[96、97]}。這些設(shè)備非常便攜，易于使用，并且不需要墊片。與pMDI不同，它們是“呼吸驅(qū)動(dòng)”裝置，僅在患者吸入需要時(shí)輸送藥物，從而消除了裝置激活與患者吸氣之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題^[98、99]。此外，DPI不需要推進(jìn)劑氣體，從而降低了與推進(jìn)劑的生成、運(yùn)輸和儲(chǔ)存相關(guān)的成本及其對(duì)環(huán)境的不利影響^[100]。然而，獲得制劑的有效分解所需的能量最少，因此吸入流量最少：非常年輕和年老的患者以及經(jīng)歷嚴(yán)重惡化的患者可能無(wú)法產(chǎn)生足以產(chǎn)生湍流能量的吸入流量，從而產(chǎn)生劑量從某些設(shè)備到達(dá)肺部^[101]。

最近，安皮奧制藥公司（Ampio Pharmaceuticals）啟動(dòng)了一項(xiàng)I期隨機(jī)研究，以評(píng)估霧化安芬在改善40名因COVID-19感染住院并伴有持續(xù)呼吸道癥狀的患者的臨床結(jié)果方面的安全性、耐受性和有效性。

有關(guān)研究的詳細(xì)信息將在準(zhǔn)備就緒后立即發(fā)布^[69]。安芬（Ampion）是人血清白蛋白的低分子量濾液，是一種具有抗炎作用的免疫調(diào)節(jié)劑；調(diào)節(jié)與COVID-19疾病和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如呼吸窘迫綜合征）相關(guān)的炎性細(xì)胞因子水平。急性（ARDS）。通過(guò)吸入向患者施用安芬可使藥物直接到達(dá)目標(biāo)部位并減輕肺部炎癥^[12]。

5.后COVID綜合征藥物研究的體外模型

患者一旦從COVID-19康復(fù)后會(huì)遇到的健康后遺癥，促使全世界的科學(xué)家和制藥行業(yè)開(kāi)發(fā)能夠應(yīng)對(duì)當(dāng)前大流行產(chǎn)生的問(wèn)題的新藥產(chǎn)品。為此，雖然許多臨床前細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)已被用于解決與SARS-CoV-2的發(fā)病機(jī)制、病毒復(fù)制機(jī)制、使用體外模型研究活性成分在后COVID中的功效相關(guān)的問(wèn)題后遺癥還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后^[102]。事實(shí)上，在細(xì)胞培養(yǎng)中開(kāi)發(fā)針對(duì)冠狀病毒及其后遺癥的藥物的主要問(wèn)題之一是它們?cè)谌梭w內(nèi)的有效性的可預(yù)測(cè)性很差。

傳統(tǒng)的單層培養(yǎng)系統(tǒng)無(wú)法模擬體內(nèi)呼吸系統(tǒng)的行為。在這些模型中，細(xì)胞在堅(jiān)硬、平坦的二維（2D）表面上生長(zhǎng)，因此無(wú)法模擬肺纖維化^[103]，這是感染后最嚴(yán)重的后果。另一方面，由于在不同物種中觀察到的肺結(jié)構(gòu)和免疫反應(yīng)存在根本差異，因此使用動(dòng)物模型獲得的結(jié)果并不可靠^[103,104]。

不幸的是，對(duì)大量患者隊(duì)列的研究可能需要數(shù)年時(shí)間才能提供有關(guān)纖維化重塑臨床過(guò)程的足夠信息。因此，有必要在可以復(fù)制SARS-CoV-2感染的模型中研究COVID后肺纖維化，以便重建盡可能與真實(shí)環(huán)境相似的環(huán)境。

一些可成功用于此目的的體外模型包括精密切割肺切片（PCLS）、肺類器官和片上肺（LOC）裝置。精密切割肺切片（PCLS）作為一種新的肺纖維化離體模型越來(lái)越受到關(guān)注。事實(shí)上，這些系統(tǒng)能夠模擬纖維化引起的變化，包括細(xì)胞外基質(zhì)的更多沉積和促纖維化因子誘導(dǎo)的肺泡重塑^[105]。

PCLS的一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是維持肺3D結(jié)構(gòu)，允許分析整個(gè)肺泡和氣道中細(xì)胞的空間和功能關(guān)系。此外，作為多細(xì)胞系統(tǒng)，保留了肺部的大部分功能細(xì)胞，可以準(zhǔn)確表示細(xì)胞的天然生物環(huán)境，克服了大多數(shù)2D細(xì)胞培養(yǎng)方法在細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-基質(zhì)相互作用方面的限制^[106]。

PCLTS方案需要新鮮組織，這與可以冷凍和儲(chǔ)存以備后用的脫細(xì)胞矩陣不同。人肺組織（來(lái)自尸體或手術(shù)切除）用低熔點(diǎn)瓊脂糖填充，然后切成300-1000μm厚的切片用于體外培養(yǎng)。使用該方案制備的肺切片被證明可以存活5天，而支氣管上皮細(xì)胞的纖毛跳動(dòng)在第7天被記錄下來(lái)，證實(shí)了這些基質(zhì)中細(xì)胞功能的保存長(zhǎng)達(dá)1周^[107]。

即使可以獲得厚度均勻的切片，特定細(xì)胞的類型和數(shù)量也可能因切片而異，特別是如果存在不規(guī)則分布的與疾病相關(guān)的變化。一般而言，PCLS可被視為“迷你”肺^[108]，可用于直接研究人體肺組織中肺纖維化和病毒感染的特定方面。

盡管人類近端和遠(yuǎn)端氣道肺外植體已被證明易感染SARS-CoV-2^[109]，但該技術(shù)尚未用于研究COVID-19及其后遺癥^[105]。事實(shí)上，有幾個(gè)缺點(diǎn)抵消了它的使用：PCLS主要允許研究局部免疫反應(yīng)，而感染過(guò)程涉及局部和全身免疫反應(yīng)。在氣液界面中培養(yǎng)和添加特定免疫細(xì)胞可以改善該系統(tǒng)^[110]。培養(yǎng)期短以及新鮮人肺組織的有限和不可預(yù)測(cè)的可用性進(jìn)一步阻礙了它的使用^[111]。

在過(guò)去的一年里，類器官也開(kāi)始成為COVID-19研究的有力工具。類器官是由多能干細(xì)胞或誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（PSC/iPSC）產(chǎn)生的三維組織培養(yǎng)物，在空間上以類似于其體內(nèi)對(duì)應(yīng)物的方式自組織。將干細(xì)胞接種在膠原蛋白懸浮簇或ECM溶液上，例如基質(zhì)膠（一種從Engel breth-Holm-Swarm，EHS）小鼠肉瘤細(xì)胞中分離出的ECM，并添加適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)因子以分化成感興趣的譜系^[112]。

這些模型由于與人體器官的高度相似性，有可能克服傳統(tǒng)細(xì)胞培養(yǎng)或動(dòng)物模型的局限性，從而為研究病毒性疾病的機(jī)制和發(fā)病機(jī)制提供可靠的體外平臺(tái)^[102]。

事實(shí)上，真實(shí)地再現(xiàn)了細(xì)胞與細(xì)胞和細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，可以在培養(yǎng)物中保存數(shù)周，并且已在各種研究中證明可以提供可接受的肺泡SARS-COV-2感染模型，這也是有助于研究這種感染引起的后遺癥^[105]。

這項(xiàng)技術(shù)過(guò)去已被用于研究肺纖維化：來(lái)自人類多能干細(xì)胞（hPSC）的肺類器官含有上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞的混合物，經(jīng)過(guò)基因改造后可發(fā)展為Hermansky-Pudlak綜合征，這種病癥在臨床上可與IPF相媲美,目的是確定新的潛在藥物靶點(diǎn)^[105,113]。

盡管這些模型有許多優(yōu)點(diǎn)，但類器官并不是生成模仿器官和組織不同結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜共培養(yǎng)物的理想選擇。

進(jìn)一步的限制是由于缺乏血管化和氣液界面，沒(méi)有考慮到類器官在大小和細(xì)胞組成方面的高度可變性^[112]。

長(zhǎng)芯片（LOC）模型可以實(shí)現(xiàn)更高程度的復(fù)雜性，這些模型是稱為器官芯片的更廣泛模型的一部分，通過(guò)調(diào)制模擬整個(gè)器官的活動(dòng)、力學(xué)和生理反應(yīng)受控微環(huán)境中的各種生物、物理和化學(xué)因素^[114]。擁有一個(gè)受控的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)對(duì)于快速安全地測(cè)試藥物至關(guān)重要，尤其是在處理冠狀病毒等危險(xiǎn)病原體時(shí)。

特別是肺芯片，旨在密切模擬肺的功能和肺泡中的氣體交換。

2010年，生成了肺泡的器官芯片模型，其中兩個(gè)相鄰?fù)ǖ烙啥嗫拙鄱谆柩跬椋≒DMS）膜隔開(kāi)。在膜的每一側(cè)涂上細(xì)胞外基質(zhì)后，將含有肺上皮細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞的溶液引入通道，使細(xì)胞在膜的兩側(cè)擴(kuò)張。匯合后，去除上部生長(zhǎng)培養(yǎng)基以產(chǎn)生氣液界面。

因此，這種微流體技術(shù)允許在血管化環(huán)境中復(fù)制細(xì)胞相互作用，密切模仿器官的功能（圖4）^[112]。

圖4.模擬肺裝置的示意圖：紅色微通道中流動(dòng)著類似于血液的液體，藍(lán)色微通道中流動(dòng)著空氣

事實(shí)上，與使用計(jì)算機(jī)控制的負(fù)壓周期性延長(zhǎng)肺泡-毛細(xì)血管屏障的受生物啟發(fā)的機(jī)械驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)相結(jié)合，可以模擬生理呼吸運(yùn)動(dòng)。重要的是，該設(shè)備顯示了傳統(tǒng)細(xì)胞培養(yǎng)模型中通常不會(huì)記錄的反應(yīng)，例如免疫細(xì)胞對(duì)細(xì)菌、炎癥細(xì)胞因子和環(huán)境納米顆粒的反應(yīng)的募集和吞噬活性。此外，該模型重現(xiàn)肺功能的能力導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)了呼吸行為引起的負(fù)面影響，這在以前被認(rèn)為是無(wú)法解釋的^{[105、115]}。

過(guò)去，該設(shè)備已被用于研究流感病毒感染^[116]，從而為進(jìn)一步的體外研究鋪平了道路，包括對(duì)SARS-CoV-2及其后遺癥的研究。事實(shí)上，多項(xiàng)研究報(bào)告稱，這些模型適用于研究SARS-CoV-2感染，因?yàn)樗鼈兡軌蛑噩F(xiàn)毛細(xì)血管-肺泡屏障的功能和損傷、SARS-CoV-2感染、由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，以及免疫細(xì)胞的募集^{[102,117,118]}。此外，與傳統(tǒng)的細(xì)胞培養(yǎng)方法相比，LOCs的穩(wěn)定性更長(zhǎng)，這對(duì)于肺纖維化等疾病的研究尤為重要^[107]。

然而，長(zhǎng)芯片模型的制造非常昂貴，限制了該技術(shù)的應(yīng)用^[119]。

6.結(jié)論

冠狀病毒病后綜合征是一種新疾病，可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，無(wú)論年齡和已存在的疾病。不幸的是，目前還不可能知道哪些患者最容易發(fā)展為長(zhǎng)期后遺癥，以及這些問(wèn)題是否會(huì)解決、改善或成為永久性的。本綜述審查了科學(xué)界關(guān)于COVID-19的長(zhǎng)期后果及其副作用，特別是在肺部，作為主要感染部位，以及對(duì)減輕其癥狀有用的可能治療方案的報(bào)告。藥物治療COVID-19有些報(bào)道，結(jié)論，最合適的類型的配方管理是藥物通過(guò)吸入，允許釋放藥物直接作用于靶器官，以減少劑量和全身副作用。同時(shí)考慮到肺纖維化已被報(bào)道為最嚴(yán)重的后遺癥之一，開(kāi)發(fā)新的體外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，能夠忠?shí)地重現(xiàn)感染，將幫助世界各地的科學(xué)家和制藥公司制定針對(duì)類似情況的治療策略；不過(guò)，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)克服這些技術(shù)的局限性。

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