近期，我國新一輪醫(yī)保改革正在鋪開，涉及到3.5億在職職工醫(yī)保個人賬戶里的1.1萬億資金，影響巨大。醫(yī)保個賬改革所帶來的門診統(tǒng)籌機(jī)制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫(yī)改的必經(jīng)之路。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“《意見》”），在改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍的同時，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。要求各省在2022年12月底前出臺醫(yī)保家庭共濟(jì)的實(shí)施辦法。雖然進(jìn)度有所不同，但全國多地都在加快醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)改革推進(jìn)速度。

目前，武漢、西安、廣州等多地正在進(jìn)行醫(yī)保個人賬戶改革，但一些參保人認(rèn)為“改革后個人賬戶劃入少了，自己可能吃虧了”。一時間，有關(guān)醫(yī)保個人賬戶改革的話題，引發(fā)了社會的普遍關(guān)注和討論。其實(shí)，從去年下半年開始，全國多地都在加快醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)改革推進(jìn)速度，部分地方對此進(jìn)行官方報(bào)道與回應(yīng)，多位醫(yī)保研究領(lǐng)域的專家也參與了相關(guān)討論。

健全門診共濟(jì)保障，補(bǔ)齊制度短板

自職工醫(yī)保制度改革以來，我國基本醫(yī)保制度都是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到85.8%，居民醫(yī)保也達(dá)到68.8%。但是， 基本醫(yī)保的門診保障則比較薄弱，成為基本醫(yī)保制度的短板。

長期以來，我國基本醫(yī)保制度一直存在“保大”、“保小”的爭論。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡認(rèn)為，“保大、不保小”這種觀點(diǎn)是片面的、有問題的。一是門診疾病不一定費(fèi)用低，不少門診疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也相當(dāng)沉重。二是門診疾病得不到及時治療往往釀成大病重病。因此，我國基本醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補(bǔ)齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。 《意見》也明確要求，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

具體來說，建立健全門診共濟(jì)保障，需要從如下幾個方面來推進(jìn)。 一是縮減個人賬戶規(guī)模，將減少劃入個賬的資金用于門診共濟(jì)保障，提升門診待遇保障水平； 二是擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的范圍，將費(fèi)用負(fù)擔(dān)確實(shí)較重的門診疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，化解高額門診費(fèi)用的負(fù)擔(dān)； 三是建立以費(fèi)用為基礎(chǔ)的普通門診統(tǒng)籌，為門診常見病、多發(fā)病提供門診費(fèi)用報(bào)銷，促進(jìn)門診小病及時發(fā)現(xiàn)及時治療，減少大病重病、住院的發(fā)生。 四是在加大門診共濟(jì)保障置換個人賬戶力度的過程中，逐步提高普通門診統(tǒng)籌待遇水平（降低起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線），逐步將門診慢特病并入高水平的普通門診統(tǒng)籌之中，逐步實(shí)現(xiàn)門診住院待遇水平的統(tǒng)一。

門診共濟(jì)保障是個人賬戶改革的方向

近年來，隨著醫(yī)療費(fèi)用高漲、老齡化加劇及報(bào)銷待遇提高，多地醫(yī)?；鸪跃o，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶?！?021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，職工醫(yī)保個人賬戶累計(jì)結(jié)存已超11700億元。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震指出，由于個人賬戶的資金還具有社會保險(xiǎn)基金屬性，并不是個人收入，不能由個人隨意使用。因此，全國大部分統(tǒng)籌地區(qū)政策規(guī)定，個人賬戶資金只能用于個人門診看病和藥店購藥，不能統(tǒng)籌使用。這就意味著 這部分錢不論多少只能“趴在賬戶里”，失去了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)”的作用。從基金使用的角度來看影響了使用效率，但更重要的是，對于參保人來說，無法盤活的個人賬戶資金會使得其醫(yī)療保障水平被打了折扣。

現(xiàn)階段的個人賬戶制度其實(shí)已經(jīng)不能滿足參保人的門診醫(yī)療需求了，如果讓這部分錢繼續(xù)趴在每個人的賬戶上，那不管如何設(shè)計(jì)這部分錢的使用方式，都只能解決小部分人群的小額醫(yī)療費(fèi)用，而不能充分發(fā)揮基本醫(yī)保制度的保障作用。不僅如此，個人賬戶積累大量資金還會引發(fā)一系列其他問題：比如存在不斷貶值的風(fēng)險(xiǎn)；成為眾多市場利益主體眼中的“唐僧肉”，加劇騙保問題；基金管理成本高昂等。只要這筆資金一直沉淀在這里，這些問題就始終會如影隨形。因此， 改革職工醫(yī)保個人賬戶，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌共濟(jì)功能，自然勢在必行。

中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授、社會法研究所所長婁宇認(rèn)為， 作為醫(yī)保基金的組成部分，個人賬戶應(yīng)回歸保險(xiǎn)定位。為了更好地解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，門診費(fèi)用共濟(jì)保障為個賬改革方向。

醫(yī)保基金統(tǒng)賬結(jié)合制度設(shè)計(jì)的初衷是讓單位和個人合理分擔(dān)，提高個人繳費(fèi)積極性，但個人繳費(fèi)用于個人的制度設(shè)計(jì)卻在無形中助長了短視行為，使用個賬資金的“積極性”被錯誤地激發(fā)出來，這有悖于保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”原則。個人賬戶改革方向應(yīng)從根本上摒棄由參保人個人支配的做法，回歸保險(xiǎn)“射幸性”的本質(zhì)——繳費(fèi)者確定，接受支出者不確定。

婁宇認(rèn)為，門診費(fèi)用統(tǒng)籌是改革的基本方向。門診費(fèi)用符合醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，而隨著老齡化加劇和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，越來越多的住院治療轉(zhuǎn)入了門診治療， 將個人賬戶資金用于某些慢性病以及累計(jì)費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的門診診療理應(yīng)成為個人賬戶改革的基本方向。

門診共濟(jì)改革提升民眾獲得感

針對醫(yī)保個人賬戶的制度性改革，意味著新增的個人賬戶基金規(guī)模會縮小，統(tǒng)籌基金規(guī)模會擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)性將得到顯著強(qiáng)化。

本次門診共濟(jì)改革，《意見》明確了個人賬戶的使用范圍，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，原先的個人賬戶是只能夠供個人使用，家庭共濟(jì)模式一個最大的好處就是在家庭層面能夠有效地把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散?！案改競€人賬戶的結(jié)余量很大，但小孩子看病可能要花一些錢，按照過去的規(guī)則，是不能夠把這個錢給孩子看病使用的。同時，個人賬戶這筆錢如果長期沉淀在那里不能使用，也沒有保值增值的功能。這次改革的核心目的就是要把錢充分使用好，在家庭層面讓所有人都能夠有權(quán)利享受，對進(jìn)一步減輕家庭看病負(fù)擔(dān)起到一定的積極作用。”

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎指出，在新的制度設(shè)計(jì)下，盡管過去主要用于支付個人門診醫(yī)療費(fèi)用的個人賬戶規(guī)?？s小，但參保者可以轉(zhuǎn)而從統(tǒng)籌基金中獲得門診醫(yī)療費(fèi)用支付保障。并且，因開放個人賬戶家庭共濟(jì)、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍等措施，參保者實(shí)際是“多得”了。而一部分個人賬戶中的醫(yī)保資金，從個人所有轉(zhuǎn)化為公共基金，其整體上顯著地?cái)U(kuò)大了統(tǒng)籌基金規(guī)模，從而可以實(shí)質(zhì)性地提升醫(yī)保制度的互濟(jì)和保障功能，進(jìn)而惠及全體參保者。

在此過程中， 尤其是要加快門診共濟(jì)保障的步伐，切實(shí)減輕民眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高慢性病的保障水平，要讓醫(yī)保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。此外，也要加快健全我國的醫(yī)療保障制度，繼續(xù)穩(wěn)步提升醫(yī)療保障水平，最終杜絕災(zāi)難性醫(yī)療支出影響家庭生活質(zhì)量，從而切實(shí)化解全民的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特別是重特大疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這無疑也是包括醫(yī)保個人賬戶調(diào)整在內(nèi)的醫(yī)療改革初衷所在。

總體而言，醫(yī)保研究領(lǐng)域的部分專家表明了醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)改革的積極意義，改革職工醫(yī)保個人賬戶，有助于發(fā)揮醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌共濟(jì)功能，但也需要給政策以時間，同時加快改革配套措施的部署，尤其是要加快門診共濟(jì)保障的步伐，讓醫(yī)保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 新媒體編輯組

編輯 | 王夢媛 劉新雨