房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接起搏，即His-Purkinje系統(tǒng)起搏，被認(rèn)為是目前恢復(fù)房室固有傳導(dǎo)最符合生理學(xué)的方法。對(duì)His束、左束支或其周圍區(qū)域的起搏，可恢復(fù)心室的生理激活，從而恢復(fù)由束支傳導(dǎo)阻滯引起的電同步，同時(shí)改善心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)包含一個(gè)心房成分，即位于心房位置的致密房室結(jié)（Compact atrioventricular node），長(zhǎng)約5mm，寬約1mm，這是一個(gè)傳導(dǎo)速度（0.01-0.05m/s）非常緩慢的區(qū)域，主要作為電濾波器延遲心房和心室間的傳導(dǎo)，促進(jìn)心房收縮和心室充盈。

圖1 Koch三角在人心臟標(biāo)本中的位置。左圖為右前斜位下的大體觀，注意心房心肌顯微和疊加的傳導(dǎo)系統(tǒng)（紅色形狀），圖中室間隔膜部的房室（AV）和室間（IV）成分，及其與三尖瓣環(huán)TV的關(guān)系。EV，Eustachina valve，歐式瓣，又稱下腔靜脈瓣；右側(cè)三圖顯示了膜部（藍(lán)色虛線）處，三尖瓣環(huán)（黑色虛線）和房室結(jié)及房室束（紅色）的三種位置（三尖瓣隔瓣緣區(qū)分了膜部室間隔的AV和IV部分）

圖2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。左圖顯示了傳導(dǎo)系統(tǒng)和其周圍各部分的組成，CFB，Central fibrous body，中央纖維體；PB，Penetrating bunlel，穿支。右圖為5個(gè)不同的組織切片，④顯示了AVN到His（*號(hào)處）的過(guò)渡，注意二尖瓣MV和三尖瓣TV間的間隔結(jié)構(gòu)（房室傳導(dǎo)束進(jìn)入中央纖維體的絕緣組織時(shí)，即轉(zhuǎn)變?yōu)榇┩甘?穿支，即His束的起始部分，隨后再于肌性室間隔頂部分支）

圖3 His束和Koch三角的標(biāo)志。（A）和（C）RAO造影顯示三尖瓣瓣環(huán)TVA，和最大His束電位記錄部位，與Koch三角間的關(guān)系；（B）和（D）顯示了相對(duì)Koch三角的人房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖，提示房室結(jié)AVN和穿支相對(duì)Todaro腱和瓣環(huán)的可變位置

2019年的報(bào)道，歐洲研究者們解剖了共計(jì)44顆人類心臟，并將其與60名接受電生理檢查的患者血管造影結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)不同人房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，穿支或His束的過(guò)渡位置相對(duì)于Koch三角具有顯著的變化。超過(guò)一半的標(biāo)本和患者中，穿支部位位于三尖瓣隔瓣瓣葉附著緣的心房側(cè)，但它們對(duì)應(yīng)Koch三角頂點(diǎn)的距離位置則各不相同。研究者們還發(fā)現(xiàn)，室間隔膜部的長(zhǎng)度有顯著變化，平均為4.6±1.5mm，范圍1-9mm；組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中24顆心臟（58.53%）缺乏室間成分，而這些心臟的左束支表現(xiàn)為在三尖瓣隔瓣的附著緣快速分出。

圖4 不同穿支到心內(nèi)膜的距離。ACMS，膜性間隔的心房部分；STV，三尖瓣隔葉；IVMS，膜性間隔的室間成分；IVS，室間隔

圖5 IVMS缺失的三個(gè)標(biāo)本，綠線描繪了ACMS的邊緣。在第一枚（A和A1）以及第二枚（B和B1）心臟中，傳導(dǎo)束在三尖瓣瓣緣水平即分化為左束支；第三枚（C和C1）心臟，左束支起源于室間隔膜部的房室成分段

如果以標(biāo)記His束位置作為參考，左束支LBB的初始位置通常在三尖瓣環(huán)心室側(cè)下方0至15mm。與有效起搏目標(biāo)區(qū)域非常小的His束不同，左束支纖維盡管也存在較大的個(gè)體差異，但廣泛分布為心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)，因此間隔內(nèi)植入相對(duì)更易到達(dá)。在房室傳導(dǎo)束穿透室間隔膜部的房室成分后，存在一個(gè)非分支的成分，在75%~85%的情況下，在分出室間隔表面的左側(cè)分支之前，僅沿間隔嵴行進(jìn)1-3mm距離；LBB的最前部纖維則起源于位于室間隔膜部下緣下方的分支末端。

圖6 （A）當(dāng)從右心房RA面觀察時(shí)，室間隔膜部（透照點(diǎn)）構(gòu)成了Koch三角的頂點(diǎn)；（B）左后斜位切面，顯示位于主動(dòng)脈瓣右冠瓣（R）和無(wú)冠瓣（N）間的葉間三角（透照點(diǎn)），左束支的三個(gè)分支分別以1（左前）、2（中隔）和3（左后）表示

LBB解剖最令人印象深刻的就是個(gè)體變異性，如下圖7。LBB的起源在某些情況下較寬，而在另一些情況下則較窄，范圍可從＜1mm至14mm，并且受到His束和間隔關(guān)系的顯著影響。LBB分布的大小、數(shù)量、位置和分布仍然是一個(gè)爭(zhēng)論的議題，即使組織病理學(xué)研究已證實(shí)3個(gè)而不是2個(gè)分支是其主要的一致性。LBB的主干，也即LBBP導(dǎo)線植入的部位，通常向下沿伸10-15mm，朝向心尖，但某些情況下經(jīng)室間隔的導(dǎo)線也可能到達(dá)中隔支，甚至較寬的左室后支。

圖7 1972年發(fā)表的報(bào)道，20顆正常心臟的左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)

圖8 左束支的解剖和透視下圖（在上圖中可觀察到右束支的位置）

今年4月份，日本Toho University的Tomokazu Kawashima教授和Fumi Sato教授，基于大體顯微解剖和CT成像，共同發(fā)表了首個(gè)人類心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的原位3D可視化成像（這真的是個(gè)好東西），同時(shí)還提供了從站立到躺下所有心臟傾斜度角度下的傳導(dǎo)系統(tǒng)成像。

圖9 日本研究者完成的，人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)從竇房結(jié)到各束支的大體和虛擬解剖（CCS，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；CN，致密房室結(jié)；BBH，His束支；PBH，His束穿支）

圖10 站立和臥位時(shí)，人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的表現(xiàn)。黃色箭頭提示心臟和傳導(dǎo)系統(tǒng)隨著順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，紅色箭頭則表示反向旋轉(zhuǎn)，并與心臟旋轉(zhuǎn)無(wú)關(guān)

那么，今天就說(shuō)到這。

引用文獻(xiàn)：

1.     Kawashima T., Sato F.. First in situ 3D visualization ofthe human cardiac conduction system and its transformation associated with heart contour and inclination. Sci Rep 11, 8636(2021).

2.     Jose-Angel Cabrera, Robert H. Anderson, Yolanda Macias, et al. Variable arrangement of the atrioventricular conduction axis within the triangle of Koch. Implications for permanent His bundle pacing. J Am Coll Cardiol EP 2020;6:362-77.

3.     Jose-Angel Cabrera, Andreu Porta-Sanchez, Roderick Tung, et al. Tracking down the anatomy of the left bundle branch to optimize left bundle branch pacing. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020 May,2(5):750-755.

4.     Venkat D. Nagarajan, SiewYen Ho, Sabine Ernst. Anatomical considerations for His bundle pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2019;12:e006897.