自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)身體對(duì)內(nèi)部和外部環(huán)境變化的內(nèi)部反應(yīng)。由于這些反應(yīng)必須是瞬時(shí)的，并且需要在 '運(yùn)行中 '進(jìn)行修改，因此它們需要是自動(dòng)的，因此不受自愿控制。然而，有一個(gè)壓倒一切的情感和更高的中樞成分來修改這些自動(dòng)反應(yīng)。

       自主神經(jīng)系統(tǒng)的執(zhí)行由兩大部門組成：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)有一個(gè)頸椎（C1-C6）和胸腰椎（T1-T12和L1-L4）的外流。副交感神經(jīng)系統(tǒng)有一個(gè)顱骶部的流向。自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感通常傾向于產(chǎn)生相反的作用，并串聯(lián)起來。在靜止?fàn)顟B(tài)下，一個(gè)器官系統(tǒng)的最佳功能是由先天的交感和副交感神經(jīng)的存在來保證的，這種存在導(dǎo)致兩個(gè)系統(tǒng)的相互刺激的穩(wěn)定狀態(tài)。根據(jù)情況的變化，一個(gè)系統(tǒng)會(huì)取代另一個(gè)系統(tǒng)，以產(chǎn)生必要的功能變化。

       自律神經(jīng)系統(tǒng)在對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌軸的反應(yīng)中也有精妙的聯(lián)系。交感神經(jīng)的刺激導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)被激活，向血液中釋放大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，在這些情況下造成交感神經(jīng)反應(yīng)的放大。這種獨(dú)特的協(xié)調(diào)主要是通過下丘腦實(shí)現(xiàn)的，它是神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的大樞紐。在腦干中，主要的整合核是孤束核（NTS），它通過第9和第10顱神經(jīng)接受傳入。NTS的各種亞核對(duì)來自心臟、大血管、呼吸系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的內(nèi)臟或化學(xué)感受器敏感。尾部NTS整合這些不同的刺激，并將回路投射到下丘腦、杏仁核、腦島、扣帶回和額葉皮層，反過來從這些區(qū)域接受豐富的互感神經(jīng)。投射到延髓的呼吸核，整合呼吸功能。此外，還有對(duì)延髓周圍地區(qū)和第三腦室周圍的各種亞核的來回投射。因此，下丘腦是關(guān)鍵的協(xié)調(diào)中心，整合來自邊緣皮層、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和其他區(qū)域的沖動(dòng)。從這里到NTS的投射決定了微調(diào)的ANS輸出。

      在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下，理解急性自主神經(jīng)失調(diào)的重要意義在于高級(jí)皮質(zhì)中心和某些關(guān)鍵的腦干核團(tuán)在整合自主神經(jīng)輸出方面發(fā)揮的重要作用。一般來說，高級(jí)皮質(zhì)中心對(duì)腦干核團(tuán)起到抑制作用，以抑制ANS輸出。正是當(dāng)與這些抑制性沖動(dòng)脫節(jié)時(shí)，低級(jí)中心就會(huì)不受控制地發(fā)射，產(chǎn)生自主神經(jīng)風(fēng)暴。

重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下自主神經(jīng)失調(diào)的機(jī)制

       自主神經(jīng)風(fēng)暴的一個(gè)主要原因是自主神經(jīng)系統(tǒng)與高級(jí)抑制中心的斷裂。陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)定伴肌張力障礙（PAID）綜合征可以用這種機(jī)制作最好的解釋。

        由于NTS是ANS的主要整合器，對(duì)NTS的任何直接損傷，如腦干卒中、腦炎、脫髓鞘或中樞與NTS的雙側(cè)阻斷，導(dǎo)致傳入刺激的喪失，并可引起自主神經(jīng)功能的失調(diào)。這就是對(duì)急性壓力感受器失效綜合征的最好解釋。

       頸椎高位病變--創(chuàng)傷性、梗塞或脫髓鞘病變--也可引起周圍ANS的斷層。這最初會(huì)導(dǎo)致脊髓休克，出現(xiàn)完全的運(yùn)動(dòng)麻痹、反射障礙和自律性障礙。后來，先天性脊柱反射弧接管，恢復(fù)了一定程度的功能。然而，該系統(tǒng)將不能對(duì)血容量或溫度的變化作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，因此容易出現(xiàn)脈搏、血壓和體溫的劇烈波動(dòng)，包括胃腸道和膀胱功能紊亂。

       周圍神經(jīng)的急性受累，如自身免疫性脫髓鞘或毒性暴露，如果這些神經(jīng)也受到影響，會(huì)導(dǎo)致急性ANS失調(diào)。這通常發(fā)生在小纖維受累的病理過程中。在吉蘭巴雷綜合征（GBS）中有20%-30%的急性自主神經(jīng)受累。偶爾，在泛自主神經(jīng)失調(diào)綜合征中，自主神經(jīng)可能是主要的目標(biāo)，這可能作為病毒后的情況或作為自身免疫現(xiàn)象而急性發(fā)生。

      一般來說，在神經(jīng)肌肉病變中，如重癥肌無力癥，只有骨骼神經(jīng)肌肉接頭受累，自主神經(jīng)系統(tǒng)不受影響。然而，在肉毒桿菌病和Lambert-Eaten綜合征中，自主神經(jīng)失調(diào)可能是一個(gè)主要的和伴隨的現(xiàn)象。

      最后，自主律神經(jīng)遞質(zhì)可以被某些藥物或毒素弄得無效。這可能是由于阻斷或受體的過度刺激。可卡因過量可產(chǎn)生交感神經(jīng)過度興奮。三環(huán)類抗抑郁藥過量可因其抗膽堿能作用而導(dǎo)致心律失常。有機(jī)磷中毒在神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生過量的乙酰膽堿（由于膽堿酯酶的抑制），導(dǎo)致副交感神經(jīng)過度活躍。蘑菇中毒可以產(chǎn)生類似的影響。

重癥監(jiān)護(hù)情況下的ANS評(píng)估

        對(duì)自主神經(jīng)功能及其各種成分的正式和系統(tǒng)的床邊測(cè)試只能在一個(gè)穩(wěn)定、清醒的病人身上進(jìn)行。這在急性和重病患者中是不可能的，因?yàn)樗麄兺菬o意識(shí)的。因此，自主神經(jīng)功能紊亂必須在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下從一系列的癥狀中推測(cè)出來。

       暗示ANS受累的癥狀綜合征可以是不明原因的心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、嚴(yán)重的高血壓或低血壓、沒有急性心肌梗死的奇怪的心電圖變化、不規(guī)則的呼吸模式與高熱或低熱、腹瀉或收縮姿勢(shì)。這些癥狀可以是偶發(fā)的，也可以是連續(xù)的自發(fā)的，或由輕微的刺激如觸摸、轉(zhuǎn)動(dòng)、光線、聲音或抽吸引發(fā)的。

       最近，Baguley等人試圖簡(jiǎn)化重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中這種自主神經(jīng)失調(diào)特征的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)。他們提出使用陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍評(píng)估量表（PSH-AM）來評(píng)估自主神經(jīng)功能障礙的診斷可能性。該量表利用臨床特征量表（CFS），包括心率、呼吸率、收縮壓、出汗、體溫和發(fā)作時(shí)的姿勢(shì)，與診斷可能性工具（DLT）相結(jié)合。CFS和DLT的組合給出了一個(gè)PSH的診斷可能性測(cè)量。然而，這個(gè)量表只在中度至重度腦外傷患者身上測(cè)試過。需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證它在其他非創(chuàng)傷性臨床環(huán)境中對(duì)自主神經(jīng)風(fēng)暴的使用。

       在鑒別診斷中應(yīng)始終考慮ANS失調(diào)的類似疾病。這可能發(fā)生在顱內(nèi)張力急性升高（ICT）、神經(jīng)性惡性綜合征（NMS）、惡性高熱、5-羥色胺綜合征或甲狀腺風(fēng)暴。

PSH或PAID綜合征

      PAID是一種陣發(fā)性自主神經(jīng)功能亢進(jìn)的綜合征，其特點(diǎn)是心率、呼吸率、血壓變化、體溫變化和出汗，與肌張力障礙有關(guān)。它是由腦部病變引起的，這可能是由于創(chuàng)傷、感染、出血、梗塞、腦瘤、腦缺氧或變性。

       關(guān)于PAID的病理生理學(xué)有各種理論，但最好的解釋是二腦（丘腦或下丘腦）的自主神經(jīng)中心或其與皮層、皮層下和腦干連接的功能失調(diào)。Bullard提出了一種釋放現(xiàn)象，即皮層和皮層下對(duì)植物性功能的控制發(fā)生喪失，包括對(duì)血壓和體溫的調(diào)節(jié)。Boeve等人擴(kuò)展了這一概念，推測(cè)其機(jī)制可能涉及激活（或抑制）中央交感神經(jīng)興奮區(qū)域，如室旁下丘腦核、外側(cè)延髓灰質(zhì)、外側(cè)副核或喙髓。在PAID發(fā)作期間，皮質(zhì)激起的腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺的釋放可能有助于血壓的升高以及心動(dòng)過速和呼吸急促。

      在實(shí)驗(yàn)和臨床上可以看到，中腦的病變阻斷了對(duì)腦橋和前庭神經(jīng)核的正常抑制信號(hào)，使這些神經(jīng)核變得調(diào)和活躍，向脊髓控制回路傳遞促進(jìn)性信號(hào)。脊髓反射變得過度興奮，由通常低于激發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的閾值的感覺輸入信號(hào)誘發(fā)。

       興奮與抑制比率（EIR）模型被用來描述這種陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活動(dòng)的病理生理學(xué)。在該模型中，運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)過度活動(dòng)由兩個(gè)參數(shù)解釋，這兩個(gè)參數(shù)作用于脊髓水平，并由更高的中心進(jìn)行額外的調(diào)節(jié)：(i)調(diào)節(jié)脊髓傳入的興奮性和抑制性影響的比例增加的程度和速度（EIR）和(ii)個(gè)人對(duì)非毒性刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)的傾向（稱為異感傾向）。

        Baguley 等人還著手標(biāo)準(zhǔn)化 PAID 綜合征的命名法，以前也稱為下丘腦失調(diào)綜合征、間腦自主神經(jīng)性癲癇或自主神經(jīng)失調(diào)。他們提議使用術(shù)語 PSH。Scott 等人最近發(fā)表的一篇論文表明，PSH 更可能出現(xiàn)在彌漫性、多灶性腦損傷患者和年輕昏迷患者中。盡管傳統(tǒng)上被描述為后天性腦損傷的并發(fā)癥，但 PSH 的主要原因是創(chuàng)傷性腦損傷。

        PSH 診斷的最新共識(shí)要求它是在獲得性腦損傷背景下的排除性診斷。對(duì)于正常的非疼痛刺激，肯定有陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍。上述 CFS 定義的臨床特征將出現(xiàn)連續(xù) 3 天或更多天，每天發(fā)作 2 次或更多次，并且這些特征在獲得性腦損傷后持續(xù)至少 2 周。

       治療PAID的常用藥物有硫酸嗎啡、甲磺酸溴隱亭、鹽酸普萘洛爾、鹽酸氯尼汀、勞拉西泮和丹曲林鈉。支持性治療包括注射肉毒桿菌、夾板、鞘內(nèi)巴氯芬和預(yù)防有害刺激。預(yù)防外部刺激，如降低體溫、適當(dāng)補(bǔ)充液體和熱量以及高壓氧治療，有助于改善預(yù)后。圖1是根據(jù)目前現(xiàn)有文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的管理過程的簡(jiǎn)化流程圖。

自身免疫性腦炎的自主神經(jīng)風(fēng)暴

       自身免疫性腦炎 (AIE) 現(xiàn)在是腦炎的主要原因。在加州腦炎項(xiàng)目中，NMDA受體腦炎和其他自身免疫性腦炎的病因已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染性腦炎。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在印度也診斷出更多的AIE病例。大多數(shù) AIE 會(huì)導(dǎo)致邊緣葉腦炎伴癲癇發(fā)作、精神病和健忘癥。然而，NMDAR 腦炎 (NMDARE) 是一種典型的 AIE，會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)風(fēng)暴。

       自主神經(jīng)階段的特征是“風(fēng)暴”，包括體溫調(diào)節(jié)障礙（體溫過高或體溫過低）、中樞神經(jīng)源性通氣不足、血壓波動(dòng)、心率波動(dòng)或 Takotsubo 心肌病。其他表現(xiàn)包括過度流涎、尿失禁和勃起功能障礙。心臟功能障礙可能嚴(yán)重到足以導(dǎo)致心搏停止，可能需要起搏器。NMDA 受體主要分布在大腦的自主神經(jīng)和邊緣回路中。因此，NMDARE 導(dǎo)致中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) (CAN) 的嚴(yán)重失衡和副交感神經(jīng)-交感神經(jīng)沖動(dòng)對(duì)心臟的擾動(dòng)。

      杏仁核和腦島可能在心血管系統(tǒng)的 CAN 調(diào)節(jié)中起著核心作用。杏仁核在邊緣回路中起著激活劑的作用，而島葉皮質(zhì)在回路的傳出支中起著核心作用。

       交感神經(jīng)輸出似乎主要位于右側(cè)島葉皮層，副交感神經(jīng)輸出似乎主要位于左側(cè)島葉皮層。刺激左側(cè)島葉皮層的實(shí)驗(yàn)研究表明，竇房結(jié)功能障礙會(huì)導(dǎo)致副交感神經(jīng)反應(yīng)，例如心動(dòng)過緩、心搏停止或心臟傳導(dǎo)阻滯。相反，刺激右側(cè)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)激活，伴有高血壓和心動(dòng)過速。

      呼吸障礙也很常見?？梢杂^察到中樞神經(jīng)源性通氣不足 (CNHo) 或過度通氣 (CNHe)。CNH 更為常見，通常會(huì)導(dǎo)致需要長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣。中樞神經(jīng)源性過度通氣會(huì)導(dǎo)致睡眠期間持續(xù)存在的持續(xù)性過度通氣。在沒有藥物誘發(fā)、感染、癲癇或代謝原因的情況下，患者會(huì)出現(xiàn)低碳酸血癥、高動(dòng)脈 PaO2 和呼吸性堿中毒。NMDAR 抗體與神經(jīng)元表面 NMDA 受體結(jié)合，導(dǎo)致谷氨酰胺-GABA 失衡。谷氨酰胺能通路過度激活和 GABA 抑制，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)皮層過度興奮。這種功能性神經(jīng)遞質(zhì)失衡可能使患者易患低通氣或過度通氣綜合征。CNHe 可能需要輸注異丙酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行控制。

       過度流涎是 NMDARE 的另一個(gè)麻煩癥狀。這可以通過肉毒桿菌毒素注射來管理。大多數(shù)這些自主神經(jīng)異常必須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理。然而，免疫調(diào)節(jié)治療仍然是 NMDARE 的主要治療方法。有些病例是副腫瘤性的，并與卵巢畸胎瘤有關(guān)。在這種情況下，還需要去除下面的畸胎瘤。

GBS 的自主神經(jīng)功能障礙

       GBS 是最常見和最嚴(yán)重的急性麻痹性神經(jīng)病，全世界每年約有 100,000 人患上這種疾病。急性自主神經(jīng)功能障礙可與呼吸衰竭和血栓栓塞相媲美，成為患有這種疾病的患者的重要死亡原因。據(jù)報(bào)道，65% 的 GBS 患者會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙。要尋找的 GBS 最常見的自主神經(jīng)表現(xiàn)包括：

a. 高血壓和過度的交感神經(jīng)外流：節(jié)前交感神經(jīng)軸突的脫髓鞘或節(jié)后軸突的軸突變性可能導(dǎo)致反饋控制的改變或產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)漠愇环烹?，從而引起波?dòng)。此外，去甲腎上腺素水平的升高與交感神經(jīng)外流的增加有關(guān)。連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)和使用靜脈注射拉貝洛爾、艾司洛爾或硝普鈉可用于治療平均動(dòng)脈壓（MAP）超過125mmHg的情況。

b. 低血壓和交感神經(jīng)功能減退：用靜脈輸液和升壓藥治療

C。副交感神經(jīng)功能障礙和心律失常：可能由患病神經(jīng)中的異位活動(dòng)產(chǎn)生的過度不受管制的迷走神經(jīng)活動(dòng)可能導(dǎo)致突發(fā)性心動(dòng)過緩和心搏停止，有時(shí)需要起搏器。最近，有人提出，米勒-費(fèi)舍爾綜合征所涉及的抗GQ1b抗體與導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙的小纖維神經(jīng)病變之間存在關(guān)聯(lián)。

d. 膀胱和腸道功能障礙：逼尿肌反射消失導(dǎo)致溢流性尿失禁和膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹伴尿道周圍橫紋肌去神經(jīng)支配導(dǎo)致膀胱功能障礙。α-腎上腺素能拮抗劑治療有幫助。

       GBS 的主要治療方式包括靜脈注射免疫球蛋白 (IVIg) 和血漿置換術(shù)。IVIg 在總體成本和重復(fù)住院方面顯示出更好的結(jié)果。

急性壓力感受器衰竭

        這是最劇烈但罕見的情況之一，可以在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中產(chǎn)生自主神經(jīng)風(fēng)暴。

        壓力感受器本質(zhì)上是頸動(dòng)脈竇、心臟和大血管中的拉伸敏感受體，它們向中央 ANS 核提供輸入信息以防止血壓升高。它們通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（傳入神經(jīng)和傳出神經(jīng)）發(fā)揮作用，輸出主要由 NTS 調(diào)節(jié)。當(dāng)這些沖動(dòng)受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心率和血壓大幅波動(dòng)，并伴有心悸和出汗。

      在選擇性壓力感受器衰竭的情況下，相對(duì)于傳出神經(jīng)，只有傳入副交感神經(jīng)受到影響。在這種情況下，在興奮和交感神經(jīng)過度興奮時(shí)會(huì)出現(xiàn)極高的心動(dòng)過速和嚴(yán)重的高血壓。這伴隨著在睡眠或鎮(zhèn)靜時(shí)，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和低血壓，甚至心搏停止。這是由于在選擇性壓力感受器衰竭中可見的惡性迷走神經(jīng)。

       在非選擇性壓力感受器衰竭中，傳入和傳出副交感神經(jīng)系統(tǒng)均受到影響，而交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不受累。這導(dǎo)致在興奮期間不受抑制的交感神經(jīng)過度驅(qū)動(dòng)引起的心動(dòng)過速和高血壓的激增。然而，由于副交感神經(jīng)傳出也被阻斷，這里不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和低血壓事件。

      急性壓力感受器衰竭可發(fā)生在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸部手術(shù)或放療、舌咽和迷走神經(jīng)受累的腦干卒中以及 GBS 的自主神經(jīng)變異中。

      在這種情況下，最常見的鑒別診斷是嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、純自主神經(jīng)衰竭或阿片類藥物等藥物。只有當(dāng)腎上腺或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤被排除后，才應(yīng)考慮將壓力感受器衰竭作為鑒別診斷。兩者在仰臥位時(shí)都會(huì)產(chǎn)生極高水平的去甲腎上腺素和腎上腺素。

      壓力感受器衰竭引起的高血壓危象的首選治療方法是可樂定。這是一種選擇性 α2 激動(dòng)劑，可在突觸前發(fā)揮作用，阻止去甲腎上腺素的釋放。

       在選擇性壓力感受器衰竭的情況下，惡性迷走神經(jīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和低血壓；這可以用氟氫可的松治療，同時(shí)增加鹽和液體的攝入量。在嚴(yán)重的情況下，睡眠或鎮(zhèn)靜時(shí)的惡性迷走神經(jīng)甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或心搏停止，可能需要安裝心臟起搏器。

其他情況下的自主神經(jīng)紊亂

       如前所述，繼發(fā)于外傷、脫髓鞘或自身免疫現(xiàn)象的高位頸髓損傷可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂。

      繼發(fā)于安非他明、可卡因、三環(huán)抗抑郁藥或有機(jī)磷中毒過量的藥物中毒會(huì)破壞自主神經(jīng)功能，應(yīng)在適當(dāng)?shù)那闆r下予以考慮。阿片類藥物戒斷也可以模仿自主風(fēng)暴。

      自主神經(jīng)功能障礙也是現(xiàn)在已被充分描述的病癥、危重病神經(jīng)病 (CIP)/肌病 (CIM) 的一部分。CIP 和 CIM 共同的主要臨床體征是對(duì)稱性和弛緩性肌肉無力以及深腱反射消失。它最常見于膿毒癥或膿毒性休克的情況。自主神經(jīng)失調(diào)在嚴(yán)重膿毒癥的急性期起著重要作用，因?yàn)樗奶攸c(diǎn)是在心臟和血管交感神經(jīng)調(diào)節(jié)受損的情況下出現(xiàn)高濃度的循環(huán)兒茶酚胺，從而導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥的循環(huán)衰竭。皮膚活檢是一種安全的方法 、微創(chuàng)、無痛的 CIP 診斷方法。

結(jié)論

       重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的各種情況下都可能發(fā)生急性自主神經(jīng)功能障礙。其中最重要的是嚴(yán)重的頭部損傷、缺氧性腦病、NMDA 或病毒性腦炎以及 GBS。盡管已經(jīng)為 PSH 提出了診斷可能性量表，但其在創(chuàng)傷性腦損傷之外的實(shí)用性仍有待觀察。及早識(shí)別自主神經(jīng)風(fēng)暴或紊亂有助于積極和適當(dāng)?shù)刂委熯@種危急情況。渡過這場(chǎng)危機(jī)，無論病因是什么，都有助于提高取得良好結(jié)果的機(jī)會(huì)。