陷湯治療大氣下陷證，廣泛應(yīng)用于心血管、呼吸、內(nèi)分泌、腎臟等多系統(tǒng)疾病包括急重癥的治療

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣。”

《靈樞·邪客》總結(jié)宗氣的生理功能為：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”

張錫純認為：“人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之……誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)……故鄭而重之曰大氣?！?/span>

大氣在生理上首先與心肺二臟關(guān)系密切，心主血脈神志、肺司呼吸朝百脈，

肺臟的呼吸功能、心臟的行血功能都需靠大氣維系，其次大氣的升舉支撐功能與體內(nèi)臟器位置的穩(wěn)定相關(guān)。

大氣的病理狀態(tài)即為“大氣下陷”，大氣一陷，血脈不能運行，呼吸不能相續(xù)，則一身的氣血將難以布散，五臟六腑、肢節(jié)百骸將失去充養(yǎng)。

在頭則清陽不升、腦髓失養(yǎng)可出現(xiàn)神昏健忘、頭暈?zāi)垦！⑸衿＠Ь耄?/span>

津不上乘可出現(xiàn)咽干作渴；

在胸腹，宗氣不足，出入廢絕，可出現(xiàn)氣短喘息、呼吸困難、胸中滿悶、心悸怔忡；

脾腎陽氣不升，可出現(xiàn)肢體痿廢、二便失禁、癃閉身腫、女子崩漏、內(nèi)臟下垂、脫肛等。

而大氣初陷時表現(xiàn)為陽氣郁而不暢，即陷后陽氣蓄而欲宣，可見寒熱汗出。

其典型脈象為脈弱關(guān)前尤甚或叁伍不調(diào)，為心主血脈異常，脈體不充、心律失常所致。

張錫純對大氣下陷證的臨床癥狀評價為“種種病狀實難悉數(shù)，其案亦不勝錄”，

大氣一陷，當升者陷，當榮者枯，其癥雖多，莫不有關(guān)于此。

《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯組成為：黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢。

方中黃芪既善補氣，又善升氣，而以知母涼潤制黃芪之熱，一升一降，有覆雨翻云之妙，不用知母則療效降低。

柴胡能引大氣之陷者自左上升，

升麻能引大氣之陷者自右上升，

桔梗載諸藥之力上達胸中，

三味藥共同升舉大氣。

該方加減方法：氣虛嚴重者加人參數(shù)錢，培補元氣，又可加山茱萸數(shù)錢，起固守元氣之用。

下陷嚴重，出現(xiàn)腹部墜痛等中下焦癥狀或臟器下垂者，可倍用升麻增強升舉力量。

升陷湯參考用量

黃芪用量18～120g，知母9～12g，

柴胡6～9g，桔梗5～9g，升麻3～6g，

常加葛根、丹參、當歸、川芎等加強通利血脈作用，

腎虛明顯者常加杜仲、桑寄生、熟地黃、山茱萸等補益腎氣

胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱關(guān)前尤甚為使用本方的明確指征。

因大氣與心肺關(guān)系最為密切

《素問·平人氣象論篇》說：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者……絕不至曰死；乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也?！?/span>

可見宗氣具有鼓舞心臟搏動、調(diào)節(jié)心率和心律的功能，與現(xiàn)代醫(yī)學的心臟功能關(guān)系密切，心功能下降、心律異常均為應(yīng)用指征。

結(jié)合現(xiàn)代臨床，升陷湯主治循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，涉及心衰、心絞痛、心律失常、

慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)病變、呼吸衰竭、休克等急慢性疾病，

內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、風濕免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)疾病表現(xiàn)大氣下陷者，亦可應(yīng)用升陷湯。

除大氣下陷外，肝郁、痰飲、血瘀、氣逆等均可導(dǎo)致胸悶、氣短等癥，需結(jié)合張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》所論詳參，不可忽視辨證的過程，注重類證、類方的鑒別。

3.3.1 與中氣下陷鑒別

First Frost

鑒別此二證，需鑒別李東垣補中益氣湯與升陷湯之應(yīng)用異同。

兩方組方、功效相近，所治病癥，如身熱惡寒、心煩懶言、喘、渴、陽虛自汗等又多有重疊，其原因

一是脾胃之氣下流、陰火上沖時可出現(xiàn)上述癥狀；

二是“大氣”在《內(nèi)經(jīng)》之中具有多重含義，后世諸家又鮮言及大氣，限制了李東垣對“大氣”的理解。

中氣下陷實含大氣下陷，又同時包含脾胃下流、陰火上沖的病機，

側(cè)重中焦脾胃，虛中有實，用補中益氣湯甘溫升陽除熱；

張錫純提出的大氣下陷證，為宗氣虛陷，呼吸樞機已危，一身之氣難維，實為中氣下陷證的重癥，側(cè)重于上焦心肺，純?yōu)樘撟C，用升陷湯升陽舉陷。

證見氣高而喘、身熱而煩、脈洪大而頭痛等陰火上沖癥狀或腹脹、泄瀉、納呆等脾胃氣虛癥狀明顯時，當用補中益氣湯；

若胸悶、氣短、呼吸困難明顯，而無脾虛、陰火表現(xiàn)者，當用升陷湯。

臨床應(yīng)用升陷湯時，可與補中益氣湯合方加減，加白術(shù)、陳皮等健脾助運。

與寒飲結(jié)胸鑒別

胸悶、氣短、脈象微細遲弱，

但寒飲結(jié)胸者多伴有畏寒、心中覺冷，常自覺有物重壓堵塞感，寒象明顯；

大氣下陷證則胸悶氣短以自覺呼吸困難、難以順接為特征，無明顯寒象。

故以胸悶特點為主要鑒別點，

若為寒飲結(jié)胸可選用理飲湯、苓桂術(shù)甘湯、三物小白散等以溫化痰飲。

與肝郁氣滯鑒別

胸悶、氣短，

但肝氣郁滯多見善太息，嘆氣后胸悶多可暫時緩解，無大氣下陷證呼吸困難的表現(xiàn)，

且常伴見口苦、咽干、脈弦等少陽證典型表現(xiàn)及痞滿、反酸、噯氣等肝胃不和表現(xiàn)，

可應(yīng)用小柴胡湯、柴胡疏肝散等治療。

與胸膈血瘀鑒別

胸悶、氣短、心悸等癥，

但胸膈血瘀證特點為胸悶不任重物或胸悶任重物方可緩解，

此外常伴見頭痛、胸痛、急躁易怒、失眠多夢、夜間身熱、舌質(zhì)紫暗、脈澀等血瘀表現(xiàn)，

多夜間加重，非呼吸困難所致，治療以血府逐瘀湯為代表方劑。

案1主訴胸悶氣短心悸半年，糖尿病性心臟病，伴心功能不全、心房纖顫。咽干，咳嗽有痰，乏力，納差，雙下肢浮腫，小便不利；口唇紫紺，舌暗苔膩，脈沉細無力，叁伍不調(diào)。

辨證：宗氣虛陷，血瘀水停，兼有痰濁。

治法：益氣升陷，兼活血、利水、化痰。

生黃芪18g，知母12g，升麻5g，

柴胡5g，瓜蔞12g，清半夏9g，

丹參15g，枳殼10g，白術(shù)12g，

桂枝6g，茯苓15g，豬苓15g，石韋25g，

糖尿病性心臟病、心功能不全、心律失常以胸悶、呼吸困難為主癥，大氣下陷為基本病機，

以升陷湯為基礎(chǔ)方加減治療，心功能不全水腫者多配五苓散化氣行水，亦可配伍葶藶子、桑白皮等瀉肺行水；

伴呼吸系統(tǒng)癥狀時可配合二陳湯、小陷胸湯清熱化痰；

如伴快速房顫常配合五參湯、生脈散益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。

74女主訴胸悶氣短、既往腎臟病史，肺纖維化，腋下淋巴結(jié)腫大。

動則尤甚，咳嗽，咳痰色白，納差，舌暗紅苔膩，脈細弦。

辨證：大氣下陷，痰郁阻肺。

治法：益氣升陷，化痰活血。

生黃芪30g，知母12g，升麻6g，

柴胡6g，黃芩9g，連翹12g，

當歸12g，陳皮9g，清半夏12g，

桃仁12g，炒酸棗仁12g，牛蒡子12g，

靈芝15g，浙貝母9g，太子參15g，

生薏苡仁30g，麥冬12g，

山茱萸15g，五味子9g，

丹參25g，生龍骨30g，生牡蠣30g，

肺纖維化、肺間質(zhì)性病變、慢性阻塞性肺疾病等是以氣短、呼吸困難為主要表現(xiàn)的疾病，屬于中醫(yī)“肺萎”范疇，為疑難痼疾，難以速效，

大氣下陷病機貫穿疾病始終，治宜益氣升陷、化痰活血，

多以升陷湯為基礎(chǔ)方配伍生脈散、二陳湯、消瘰丸、桃紅四物湯等加減

升陷湯首先應(yīng)理解大氣下陷證理論內(nèi)涵，抓住胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱幾個主要癥狀

常伴有血瘀、氣滯、痰濕、陰虛、陽虛等證候

使用升陷湯治療心肺疾病

案3男58胸悶氣短呼吸困難、腹脹

小柴胡湯