痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。

主任醫(yī)師

教授

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院綜合科

痹證常稱風(fēng)濕病。痹者，閉也。由于風(fēng)寒濕熱邪侵入人體，閉阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木，重著，屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱，畸形為主要表現(xiàn)的病證。

(1) 正氣不足，感受風(fēng)、寒濕、熱之邪所致。

(2)風(fēng)寒濕邪侵襲人體。

(2)熱邪侵入身體或郁久化熱。

痹證應(yīng)與痿證相鑒別，因?yàn)槎甙Y狀都在肌肉、關(guān)節(jié)。但是，痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為主要表現(xiàn)，而痿癥以肢體癱瘓、萎弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)。另外，痿證不痛，而痹證均有疼痛一癥。痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。

根據(jù)體質(zhì)、感受病邪種類所表現(xiàn)的癥狀，以劃分為不同類型的痹證。

(1) 行痹

癥狀:肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白，脈浮數(shù)。

證候分析:關(guān)節(jié)疼痛是痹證共有的癥狀，皆因氣血不通所引起。行痹以風(fēng)邪偏盛，風(fēng)性多變,故行痹以關(guān)節(jié)游走性疼痛，時(shí)而走竄.上肢，時(shí)而流注’下肢為特征。若同時(shí)帶有風(fēng)寒表癥，見身體發(fā)緊。營衛(wèi)失和見惡寒發(fā)熱。苔白、脈浮為外邪入侵之象。

治法:祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

方藥:防風(fēng)湯加減:方中以麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)散寒;當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡(luò)，解肌止痛，并有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅火意;茯苓健脾滲濕、生姜、大棗、甘草和中調(diào)營。

(2)痛痹

癥狀:肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛緩，遇寒痛重，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

證候分析:風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)，而以寒邪偏盛，寒為陰邪，其性凝滯，故痛有定處，疼痛較劇。得熱則氣血較為流暢，故其癥痛減，遇寒則血益凝澀，故痛更劇。寒屬陰邪，故局部不紅,捫之不熱。苔白，脈弦緊皆屬寒之征。

治法:溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

方藥:烏頭湯加減。方中以烏頭、麻黃濕經(jīng)散寒，除濕止痛;芍藥、甘草緩急止痛;黃芪益氣固表，并能利血通痹。

(3)著痹

癥狀:肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛或腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。

證候分析:感受風(fēng)寒濕之邪而濕邪偏重，因濕邪重濁粘滯，故見痛有定處，麻木重著腫脹等癥。濕留肌肉，阻滯關(guān)節(jié)，故致手足沉重，活動不便。苔白膩，脈濡緩為濕盛之象。

治法:除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

方藥:薏苡仁湯加減，方中苡仁，蒼術(shù)健脾除濕;羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除溫;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜甘草健脾和中。對于風(fēng)寒濕痹偏盛不明顯者，可以用蠲痹湯作為基礎(chǔ)方治療。風(fēng)勝者加防風(fēng)、白芷;寒勝者加附子、川烏、細(xì)辛;濕勝者加防已、萆薛、苡仁。

(4) 熱痹

癥狀:關(guān)節(jié)疼痛,局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸近，病發(fā)單關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。

證候分析:邪熱壅于絡(luò)脈，關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，以致局部灼熱，關(guān)節(jié)疼痛不能屈伸。熱邪傷津，故發(fā)熱口渴、煩悶不安。苔黃燥脈滑數(shù)是熱盛之象。

熱痹比風(fēng)寒濕痹急重，發(fā)展多變,可累及各臟器，全身癥狀也明顯。

治法:清熱通絡(luò),養(yǎng)陰解毒。

方藥:白虎桂枝湯加味。方中以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。可解銀花、連翹、黃柏清熱解毒，或加生地、玄參、丹皮養(yǎng)陰活血。

一、痹證以體質(zhì)內(nèi)虛為主復(fù)感外邪。

二、外邪為風(fēng)、寒、濕、熱。

三、癥狀以筋、骨、肌肉、關(guān)節(jié)痛為主。

四、病機(jī)為血脈不通，不通則痛。

五、治療以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)止痛為法則。

六、治療時(shí)間一般較長，只要堅(jiān)持服藥，加上個(gè)人調(diào)理可可愈。

前賢談痹證必言風(fēng)寒濕三氣雜而合致為痹，治療以麻、桂、附溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒視為經(jīng)典，其實(shí)病因并非風(fēng)、寒、濕引起，而體質(zhì)是重要因素，風(fēng)寒濕只是誘因罷了。如急慢性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、各種結(jié)締組織病、骨性關(guān)節(jié)炎等都是典型的痹證，但絕非風(fēng)、寒、濕是病因，根據(jù)現(xiàn)在研究,痹證與遺傳、菌毒、代謝、老年有密切關(guān)系。另外在治療上，用溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒通治痹證有偏面性，相反用清熱解毒，涼血活血治法較多。因此我強(qiáng)調(diào)，熱痹、毒熱痹比風(fēng)寒濕痹要多，治療用清熱解毒、涼血活血效果好，特寫后記數(shù)語以就正同道。

【組成】知母六兩甘草二兩，炙石膏一斤粳米二合桂枝去皮，三兩。

【用法】上到，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。

【作用功效】清泄里熱，兼解表寒。

【主治】溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。(第四4)。

【方解】白虎加桂枝湯用于治療熱痹，其在白虎湯的基礎(chǔ)上，加桂枝三兩，所治之證除具有陽明經(jīng)證的特點(diǎn)之外還當(dāng)有肢節(jié)疼痛或兼有在表之風(fēng)邪的表現(xiàn)。

【方論】溫瘧之為病，太陽標(biāo)熱并入陽明之證也。太陽之氣不宣，則陽明之熱不去，此仲師用桂枝白虎之義也。外無水氣壓迫，故其脈不弦。一身無寒但熱，骨節(jié)煩疼，及腰酸時(shí)嘔，則諸瘧并有之，不惟溫瘧為然，此于診病時(shí)親見之，但不如溫瘧之甚耳。獨(dú)怪自來注家，多稱冬不藏精，水虧火盛。若《內(nèi)經(jīng)瘧論》冬中風(fēng)寒，氣藏骨髓，過大暑而發(fā)云云，尤為荒誕。治貴實(shí)驗(yàn)，安用此浮夸之言。使非陽明實(shí)熱，何以溫瘧服桂枝白虎湯愈后，乃有大承氣湯證耶?![曹穎甫.金匱發(fā)微.北京：學(xué)苑出版社，2008：40]。

1.關(guān)節(jié)炎

(1)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎馮氏、曹氏等用加減白虎桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例，方藥：石膏50g，知母15g，桂枝10g，甘草6g，川牛膝10g，丹皮15g，澤瀉15g，黃柏20g，獨(dú)活10g，伸筋草25g。痛甚加元胡15g。經(jīng)過治療，顯效28例，有效19例，無效2例，總有效率96.88%。[馮啟廷，曹文富，等.加味白虎桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例觀察.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24(7)：422]。

(24)：2507]。

(3)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎郭氏用白虎桂枝湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎120例，方藥：生石膏30g，知母12g，防己10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，穿山甲9g，地龍12g，甘草6g。治愈32例，顯效44例，好轉(zhuǎn)40例，無效4例，總有效率96.67%。[郭守香.白虎桂枝湯加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎120例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(11)：1163]。

2.產(chǎn)后發(fā)熱張某某，女，32歲。新產(chǎn)九天，不慎感邪，突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱至39.8℃，上身煩熱，汗出較多，下身反冰冷無汗，口中干渴，時(shí)時(shí)呼引，飲后渴仍不解，伴有惡風(fēng)、頭痛等癥。視之，面緣正赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃，切其脈則浮大二充盈有力。此乃陽明久有伏熱，新產(chǎn)之后，陰血虧損，風(fēng)陽之邪乘虛入侵，致營衛(wèi)運(yùn)行逆亂，陰陽之氣不相順接而成，治當(dāng)兼透風(fēng)邪外出。桂枝10g，生石膏30g，知母10g，玉竹10g，白薇10g，炙甘草10g，粳米15g。服2劑，微見汗出，上身熱退，下肢由涼轉(zhuǎn)溫而愈。

按本案脈證：發(fā)熱、惡寒、頭痛，為邪在表；口渴、汗出、心煩，為邪在里；上身煩熱，下身厥冷，為陽熱于上不能下達(dá)，屬“熱深厥亦深”也；新產(chǎn)之后，舌質(zhì)紅絳，則為陽熱傷陰之征。此證陽明內(nèi)有伏熱，又兼風(fēng)邪外感，且又有陰津不滋之候。治應(yīng)清陽明胃中伏熱，兼透肌腠風(fēng)邪，佐以滋陰養(yǎng)血。選方用《金匱》之白虎桂枝湯加味，內(nèi)清伏氣之熱，外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者，能退邪熱而滋陰血與津液?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》說：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈何如?岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實(shí)大也，緩則生，急則死。”本案患者脈雖浮大，但和緩從容，為正氣充盛之象，故能2劑獲愈。[陳明，劉燕華，李方編著.劉渡舟驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2007：166-167]。

【臨證提要】本方主證病機(jī)為里熱兼表寒，熱多寒少?，F(xiàn)代臨床可用于多種發(fā)熱性疾病證見里熱熾盛，表邪未清者。

臨床運(yùn)用白虎加桂枝湯時(shí)尤當(dāng)注意除痹證之“骨節(jié)痛”外，必須具備“白虎證”方可使用，否則石膏難免有閉門留寇或苦寒凝滯之虞。

【藥物配方組成】生石膏30g，知母12g，防已10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，乳香9g，穿山甲（代）9g，地龍12g，甘草6g

【隨癥加減】發(fā)熱甚、咽痛者加山豆根、射干各10g，葦根30g；陰虛熱盛者加生地黃、玄參各15g，牡丹皮12g

【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。30d為一療程。

【功效主治】祛風(fēng)除濕，清熱化瘀通絡(luò)。

【經(jīng)典案例醫(yī)案】臨床治療120例，治愈32例，顯效44例，好轉(zhuǎn)40例，無效4例，總有效率為96.67%。

【經(jīng)驗(yàn)心得】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。活動期表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，主要病機(jī)為風(fēng)濕熱毒之邪客于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻。方中生石膏、知母性寒清熱；防己忍冬藤祛風(fēng)除濕桂枝、桑枝祛風(fēng)通絡(luò)；乳香活血伸筋；穿山甲（代）善于走竄，性專行散，能通經(jīng)絡(luò)而達(dá)病所；地龍性寒清熱，通利經(jīng)絡(luò)；甘草既緩四肢攣急疼痛，又能緩和藥性，以防傷正。全方共奏祛風(fēng)除濕，清熱化瘀通絡(luò)之功效。

【方劑來源】郭守香  白虎桂枝湯加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎120例。現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003,12（11）：1163

來源:《黑龍江中醫(yī)藥》1995,(1):15

組成:生石膏30克,黃柏15克,蒼術(shù)15克,牛膝15克,知母25克,赤芍15克,白芍15克,桂枝15克,車前子25克,滑石20克,木通15克,茯苓25克,炙甘草15克。

用法:每日1劑,水煎2次,每次加水500毫升,煎取藥汁150毫升,將二煎混合后，早、晚各服1次。