【解讀】《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》“子癇前期”解讀

黨紅梅 2023-01-23 發(fā)布于陜西

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背景

在全球范圍內(nèi)，有2%～4%的妊娠會(huì)并發(fā)子癇前期，這是一種不可預(yù)測(cè)的進(jìn)行性嚴(yán)重疾病。子癇前期與每年約46,000名孕產(chǎn)婦死亡以及約500,000名胎兒和新生兒死亡相關(guān)。

子癇前期的定義

慢性高血壓或妊娠期高血壓基礎(chǔ)上，妊娠20周或之后出現(xiàn)蛋白尿、其他相關(guān)形式的孕婦終末器官受累和子宮胎盤功能障礙（圖1）。

分組：

1、早發(fā)型子癇前期（妊娠<34+0周分娩）

2、早產(chǎn)型子癇前期（妊娠<37+0周分娩）

3、晚發(fā)型子癇前期（妊娠≥34+0周分娩）

4、足月型子癇前期（妊娠≥37+0周分娩）

圖1 子癇前期臨床表現(xiàn)

發(fā)病機(jī)制

子宮胎盤血供減少、胎兒胎盤需求增加或這兩者導(dǎo)致子宮胎盤不匹配。這導(dǎo)致胎盤合胞體滋養(yǎng)層應(yīng)激衍生因子釋放，以及循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)促血管生成的胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）和抗血管生成的可溶性fms樣酪氨酸激酶1(sFlt-1）發(fā)生失衡（圖2）。這些因子的紊亂即使不太嚴(yán)重，也可導(dǎo)致具有易感性的孕婦患臨床疾病。其結(jié)果是全身內(nèi)皮細(xì)胞失調(diào)、全身過度炎癥，以及最終孕婦和胎兒出現(xiàn)子癇前期的表現(xiàn)。

圖2 子癇前期發(fā)病機(jī)制

預(yù)測(cè)

預(yù)測(cè)方法1：單純基于臨床危險(xiǎn)因素：早孕期進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)早產(chǎn)型子癇前期（40%）和足月型子癇前期(35%)檢出率都較低，陽(yáng)性篩查率10%。

預(yù)測(cè)方法2：對(duì)子宮胎盤灌注和功能進(jìn)行臨床、超聲和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的多變量模型

FMF模型：聯(lián)合孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素與其平均動(dòng)脈壓、PLGF、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UTPI）可在早孕期預(yù)測(cè)出90%的早發(fā)型子癇前期，及約75%的早產(chǎn)型子癇前期，陽(yáng)性篩查率為10%。（www.fetalmedicine.org）

預(yù)防

運(yùn)動(dòng)、阿司匹林、鈣和適時(shí)終止妊娠是有效的預(yù)防策略（圖3）。

鼓勵(lì)孕婦參與運(yùn)動(dòng)（每周進(jìn)行至少140分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，快走、水上有氧運(yùn)動(dòng)、固定自行車或阻力訓(xùn)練），以降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)身體健康。在妊娠16周之前，應(yīng)確定子癇前期風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦，并給予阿司匹林（≥100 mg/d）。鈣攝入量低的孕婦應(yīng)在妊娠后半程補(bǔ)鈣，劑量至少500 mg/d。風(fēng)險(xiǎn)低的初產(chǎn)婦可從妊娠39周（妊娠39周0天至39周4天）引產(chǎn)中獲益。

圖3 預(yù)防子癇前期

治療

治療地點(diǎn)：對(duì)于未伴發(fā)重度高血壓，也未發(fā)生孕產(chǎn)婦和胎兒嚴(yán)重受損的子癇前期孕婦，可考慮在門診治療。要達(dá)到門診治療的條件，孕婦必須知曉疾病進(jìn)展的癥狀，有能力自行測(cè)量血壓，與治療團(tuán)隊(duì)保持順暢溝通，并且住在距離醫(yī)院30分鐘路程范圍內(nèi)。

監(jiān)測(cè)

孕婦監(jiān)測(cè)： fullPIERS（子癇前期綜合風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)）模型預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，每周至少評(píng)估兩次。構(gòu)成部分包括孕齡、胸痛或呼吸困難、脈搏血氧測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐水平以及天冬氨酸或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平?？墒褂迷诰€計(jì)算器進(jìn)行計(jì)算（https://pre-empt.obgyn./home-page/past-projects/fullpiers/）。

胎兒監(jiān)測(cè)：至少每2周一次監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況和胎兒多普勒超聲檢查（臍動(dòng)脈和胎兒大腦中動(dòng)脈）；32周后，建議至少每周監(jiān)測(cè)一次胎兒多普勒超聲檢查。

藥物療法

對(duì)于確診的子癇前期，并無可緩解疾病的療法，有多項(xiàng)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。一項(xiàng)納入180名孕婦的臨床二期試驗(yàn)提示，二甲雙胍（每日3 g劑量）可以延長(zhǎng)早發(fā)型子癇前期孕周約一周，減少新生兒住院時(shí)間。新方法包括旨在清除抗血管生成因子（即sFlt-1）的血漿置換、單克隆抗體（抗腫瘤壞死因子α或補(bǔ)體），以及靶向sFlt-1生成或血管緊張素原的基因沉默策略。

降血壓治療：

重度高血壓與圍產(chǎn)期不良結(jié)局相關(guān)，并且與子癇前期和不良結(jié)局的相關(guān)程度相似，因此需要抗高血壓治療。（圖4）

圖4 子癇前期的降壓治療

硫酸鎂：

硫酸鎂可有效預(yù)防和治療子癇前期。目前正在評(píng)估替代方案（較小劑量或較短持續(xù)時(shí)間）、更具針對(duì)性地用于最有可能獲益的孕婦以及可以良好控制血壓的補(bǔ)充策略。

糖皮質(zhì)激素：

產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素用藥應(yīng)遵循當(dāng)?shù)馗鶕?jù)孕齡制定的指南，其目的是加速胎兒肺成熟，預(yù)防胎兒或新生兒死亡、腦室內(nèi)出血和發(fā)育遲緩。

適時(shí)終止妊娠：

孕婦并發(fā)癥和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)均較高，建議早期（孕齡＜24周0天）啟動(dòng)分娩；觀察到孕產(chǎn)婦或胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥，建議任何孕齡啟動(dòng)分娩，如果無并發(fā)癥，建議足月時(shí)（孕齡≥37周0天）啟動(dòng)分娩，目的是最大限度降低孕婦風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加新生兒風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后管理

子癇前期有可能首發(fā)于產(chǎn)后，此時(shí)產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)最高，血壓在分娩后大約3～6天達(dá)到峰值，而此時(shí)大多數(shù)產(chǎn)婦已經(jīng)出院，應(yīng)注意產(chǎn)后血壓監(jiān)測(cè)和抗高血壓的藥物治療。

未來妊娠時(shí)面臨的風(fēng)險(xiǎn)

再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)：15%的女性患妊娠高血壓，15%患子癇前期。如果既往子癇前期屬于早發(fā)型或伴有并發(fā)癥，則復(fù)發(fā)率可能高達(dá)50%。妊娠間隔期采取的措施，例如減重和運(yùn)動(dòng)，有可能降低子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)：與女性遠(yuǎn)期心血管危險(xiǎn)因素及代謝性疾病關(guān)聯(lián)密切，包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、驚厥發(fā)作、癡呆、慢性腎疾病等。建議產(chǎn)后改善生活方式，如減重或運(yùn)動(dòng)。

未來方向

通過對(duì)生物標(biāo)志物（孕產(chǎn)婦、胎兒或胎盤）以及多變量動(dòng)態(tài)模型所做的研究，在治療方面取得進(jìn)展，幫助我們獲得關(guān)于子癇前期表型的新認(rèn)識(shí)，改進(jìn)子癇前期的預(yù)測(cè)和管理，以及將妊娠期和之后的治療方案?jìng)€(gè)體化。

來源：今日圍產(chǎn)

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